Беременность – это не только одно из самых счастливых, но и одно из самых ответственных событий в жизни любой женщины. От того, насколько благоприятно она протекает, напрямую зависит здоровье малыша.
Поэтому будущей мамочке крайне важно по мере сил исключить все вероятные факторы риска при беременности.
Какие же опасности могут поджидать ребенка, развивающегося в чреве матери? Совершенно очевидно, что первое и самое главное, на что должна обратить внимание женщина, – это собственное здоровье.
Никотин – один из самых опасных врагов!
Один из самых вредных факторов, отрицательно влияющих на здоровье беременной, – это курение. К большому сожалению, число курящих женщин постоянно растет и даже такое важнейшее событие, как ожидание ребенка зачастую не становится причиной прекратить курение.
Постоянное курение во время беременности значительно повышает вероятность преждевременных родов и выкидышей. У курящей матери достаточно часто рождаются дети с малым весом и постоянными проблемами с иммунитетом.
Наиболее пагубно никотин действует на организм женщины на физиологическом уровне. Он стимулирует выброс гормонов, сужающих сосуды, снабжающие кровью и питательными веществами плаценту и плод.
Причем никотин скапливается в крови плода гораздо интенсивнее, чем в материнской крови.
Сигаретный дым доставляет в легкие курильщика множество вредных химических веществ, самыми опасными из которых являются смолы, цианид водорода, окись углерода и канцерогены. Например, окись углерода становится причиной острого кислородного голодания плода, что крайне негативно влияет на его внутриутробное развитие.
Все сказанное – далеко не полный перечень проблем, поджидающих малыша курящей матери. Поэтому единственное правильное решение в данной ситуации – как можно скорее бросить эту пагубную привычку. И желательно заблаговременно до зачатия.
Противник номер два – алкоголь
Помимо табакокурения существуют и другие, не менее опасные факторы риска при беременности. Один из таких факторов – алкоголь. Беременность в состоянии алкогольного опьянения – верная дорога к выкидышу или ребенку с врожденной патологией.
Даже мужчинам, несмотря на достаточно короткий срок обновления сперматозоидов (2-3 месяца), не стоит увлекаться алкогольными напитками. Для будущего отца употребление спиртных напитков непосредственно перед зачатием чревато токсическим отравлением спермы. А, учитывая, что основная функция спермы – это поддержание жизнедеятельности сперматозоидов, отравление спермы может повлечь за собой гибель самых лучших «бойцов». В результате на свидание с яйцеклеткой отправятся самые слабые сперматозоиды, что грозит ожидаемому ребенку врожденными патологиями.
Если вас действительно волнует состояние здоровья вашего малыша, крайне желательно отказаться от курения и алкогольных напитков приблизительно за три месяца до предположительной даты зачатия.
Наркотики – главный фактор риска!
Несмотря на все свои губительные последствия, никотин и алкоголь еще не самые опасные факторы риска при беременности. Самым страшным, а зачастую смертельным фактором являются наркотические вещества. Одни из наиболее «безобидных» последствий зачатия в семье наркоманов – гипоксия плода (острая нехватка кислорода), врожденные аномалии головного мозга, мочевых путей и кишечника, дефекты конечностей и значительные задержки внутриутробного развития.
Употребление наркотиков в период беременности может грозить младенцу смертельной опасностью, ведь способно вызвать аритмию, инфаркт миокарда и разрыв сосудов головного мозга. Кроме того, внутривенное употребление наркотиков – верный путь к заражению плода гепатитом или, еще хуже, ВИЧ-инфекцией, т.е. фактически женщина рожает ребенка априори обреченного на смерть.
Инфекционные заболевания матери и их последствия
Женщине в период беременности следует максимально внимательно и бережливо относиться к собственному здоровью. Поэтому стоит по возможности стараться избегать мест скоплений огромного количества людей, особенно в периоды вирусных эпидемий.
Самое страшное в инфекционных заболеваниях – это то, что для матери они могут протекать незаметно, без ярко выраженных симптомов, но в то же время наносить значительный ущерб плоду.
К подобным заболеваниям относятся, например, краснуха и токсоплазмоз.
Помимо прочего, практически любой человек содержит в своей крови группу неактивных вирусов, которые легко передаются плоду на ранних этапах беременности. К таким микробам относятся, в частности, вирусы герпеса и цитомегаловирусы.
Прочие факторы риска при беременности
Помимо всего перечисленного к неблагоприятным для беременности факторам относят:
- неполноценное питание. Все питательные вещества, поступающие в организм матери через продукты питания, передаются и малышу. Поэтому дефицит тех или иных полезных веществ замедляет рост и развитие крохи;
- резкая смена климата при условии, что организм плохо переносит такие перемены;
- хронические заболевания. Во избежание получения ребенком неприятного «наследства» настоятельно рекомендуется пройти курс лечения перед зачатием.
Подводя итоги
Все рассмотренные факторы не исчерпывают полного списка условий, неблагоприятно влияющих на беременность, но формируют общую идею – если вы желаете здоровья своему драгоценному ребенку, стоит в первую очередь позаботиться о собственном здоровье и благоприятном образе жизни.
Оценка пренатальных факторов риска
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель.
Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б.
, гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса.
При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).
Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)
|
При сумме баллов 10 и более — риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов — средний, при сумме 4 балла и менее — низкий.
В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
Дата публикации 08.11.2007 Автор статьи: Материнство.ру
Наблюдение за плодом при беременности с высокой степенью риска
Биофизический профиль (ку-ку, мы тебя видим!)Женщины прошлого поколения осматривались врачами-акушерами просто как беременные, которые через девять месяцев родят детей. ВоНаблюдение за плодом при беременности с высокой степенью риска всяком случае, большинство из них.
Иногда случалось несчастье, и из-за отсутствия значимых способов наблюдения за ребенком эти несчастья были полной неожиданностью.
Конечно, сообразительный акушер того времени мог заметить некоторые предупреждающие сигналы, такие как сомнительный рост (определяемый по размеру живота будущей матери), неправильный сердечный ритм плода (выслушиваемый с помощью этой странно выглядящей трубы) или неправильное положение (которое определялось путем захвата и ощупывания живота, проделанного по определенной схеме). Состояние матери было легче проверить, тогда как оценка ребенка оставалась игрой в прятки, поскольку у акушера был только его проницательный взгляд сквозь не-инвазивные методы того времени.
Составляющие биологического профиля с соответствующими баллами:
- ИОВ. Индекс околоплодных вод — это измерение 4 мешков жидкости в одной величине. Сумма 4 мешков должна составлять 8-12. Меньшее количество может говорить об уменьшении жидкости, возможно — признаке опасности,- большее может означать, что ее слишком много, т.е. есть проблема с развитием плода.
- Шевеление плода, видимое при УЗИ.
- Тонус плода, видимый при УЗИ.
- Дыхательные движения плода — другой точный показатель здоровья плода. Плод на самом деле не дышит, если понимать под этим вдыхание и выдыхание воздуха, но грудная стенка двигается при перистальтике.
- Безнагрузочный тест. 1-4 пункты выполняются посредством УЗИ. БНТ проводится, как уже было описано ранее.
Каждая составляющая имеет баллы 0, 1 или 2. Отличный результат — 10 из 10.
От 8 и выше — стабильная беременность,- 6 или 7 могут указывать на то, что беременность должна пристально наблюдаться,- 5 или менее — вероятность провоцированных родов или кесарева сечения.
Краткий вывод на сегодняшний день. Цена надлежащего врачебного ухода выросла десятикратно, но современные возможности акушерства экспоненциально увеличились до неоценимых пределов. В конце концов, сколько может стоить здоровье ребенка? Сегодня мы можем видеть ребенка с помощью УЗИ.
Приблизительные догадки о росте ребенка ушли в прошлое, их заменили точные измерения, на которых основаны выбор времени для наиболее значительных диагностических тестов и параметры доношенности. Кроме того, подтверждается позиция ребенка, до сих пор чаще всего определяемая путем осмотра.
Измеряется амниотическая жидкость, количество которой является одним из самых значительных показателей здоровья плода.
Шевеление плода, тонус и даже дыхательноподобные движения наблюдаются напрямую, наглядно убеждая будущую мать в здоровье ее ребенка.
В другом исследовании — безнагрузочном тесте (БНТ), который так же называют Определением активности плода (ОАП), используется полезная связь между шевелением плода и его сердечным ритмом.
Объединенные результаты УЗИ и БНТ называются биологическим профилем. Баллы определяются путем сложения всех соответствующих критериев (которые были рассмотрены). Годами многие исследователи основательно табулировали значение всех этих результатов.
Эти статистические данные показывают, что если УЗИ и безнагрузочный тест дают нормальные результаты с вероятностью 99% или больше, ребенок будет здоров в течение следующей недели.
Таким образом, эти обследования беременной с высокой степенью риска раз или два в неделю неизмеримо увеличивают ценность дородового ухода (он бесценен), если сравнивать с предыдущим поколением.
Мы получаем самые ранние сигналы опасности, позволяющие нам вмешиваться, если необходимо, и вся эта информация достается нам без единой иголки, лекарств или вскрытий. Цена бифштекса выросла так же, как цена дородового ухода, только бифштекс мы получаем такой же, как и раньше.
Проба с нагрузкой схватками (ПНС)Это самый лучший тест. Если биофизический профиль является лучшим неинвазивным тестом, то единственный тест, который еще лучше, — это ПНС.
Не один тест не дает таких точных результатов, касающихся здоровья ребенка. Во время этого исследования, проводимого в больнице, с помощью питоцина (окситоцина) или стимуляции сосков (см.
следующий пункт), вызываются схватки до тех пор, пока вы не будете испытывать три ритмичных сокращения каждые десять минут.
Схватки — это очень серьезный вызов здоровью вашего ребенка. Когда матка сокращается, площадь обмена питательными веществами и кислородом уменьшается.
Если у вашего ребенка пограничные способности выдерживать нагрузки, эта проба покажет слабый сердечный ритм во время схваток.
Замедление в два раза при каждых трех схватках считается ненормальным, и ваш ребенок, конечно, не выдержит многочасовую родовую деятельность. Ваш врач порекомендует кесарево сечение. Причем совершенно справедливо.
Так как проба с нагрузкой схватками (ПНС) предполагает внутривенное введение препарата и инициацию родов, хотя и временную, это более ответственная процедура, чем безнагрузочный тест (БНТ). По этой причине это исследование обычно оставляется на тот случай, когда БНТ не показывает ожидаемого ускорения при шевелении плода, или когда подозревают серьезную опасность для плода.
После того как проба с нагрузкой завершена, остается только отсоединить капельницу. Обычно схватки прекращаются в течение часа. Если этого не происходит, это благоприятная ситуация.
Необходимость в ПНС редко возникает до достижения ребенком состояния доношенности, поэтому если схватки продолжаются, ваш врач воспользуется этим и позволит самопроизвольным родам продолжиться (если ПНС показала нормальный результат).
Проба стимуляцией сосков
Мужья, прочтите весь этот раздел перед тем, как у вас возникнут идеи, доставляющие вам удовольствие.
Кормление грудью, кроме того, что обеспечивает питанием вашего новорожденного ребенка, также помогает вам при рождении, стимулируя схватки, при этом ваша матка сокращается, и ее внутренняя поверхность для кровотечения становится меньше.
Вы можете знать об этом явлении по нежданным послеродовым схваткам. Мы используем этот рефлекс в своих интересах вместо капельницы при проведении ПНС. Это тот же самый тест.
Те, кого привлекает возможность использования стимулятора дома, чтобы вызвать роды, должны знать, что этот рефлекс вызывает более сильные схватки, способные создать большее напряжение для ребенка, чем собственно обычные роды. Именно по этой причине проба стимуляцией сосков проводится в больнице. Там ваш ребенок наблюдается должным образом. Не пытайтесь сделать это дома.
Испытание родами (Проба с продолжительной нагрузкой)Когда магический кристалл кажется особенно мутным, шкала Бишопа показывает пограничное значение, а ваши шансы на успешную индукцию сомнительны, ваш врач может предложить вам «продолженную ПНС», то есть пробу с нагрузкой схватками, которая продолжается.
В этом случае, если шейка изменится, весь процесс получит название индукции; если нет — вы пойдете домой с самым лучшим результатом ПНС в мире, которая длилась несколько часов -не то, что обычная ПНС.
Вы не найдете этого ни в одной другой книге, потому что это нечто слабое-слабое, маленькое-маленькое, что дает надежду, если индукция неудачна, родить без помощи кесарева сечения.
Искусственный разрыв мембран (ИРМ)Это делается в больнице с тем, чтобы оценить наличие мекония или крови в околоплодных водах. Не нужно говорить, что эта процедура проводится, когда должно наступить рождение по медицинским показаниям, либо в процессе родов, чтобы сделать их более эффективными.
Другие соображения по поводу вашего срокаСваливание в одну кучу различных выводов под рубрикой «Другие соображения» — это действительно беспорядочное отступление. Поскольку они представляют собой решения, которые должны приниматься вами и вашим врачом, я привожу здесь все замечания, имеющие отношение к этим проблемам.
Необязательная индукцияЗдесь достаточно сказать, что каждая беременность имеет свои особенности, и если беременность заканчивается необязательным стимулированием, то для этого есть только ей присущие причины. Необходимость, благоразумие и даже удобство — все это имеет свое значение для того, чтобы необязательное стимулирование стало правильным выбором.
Повторное кесарево сечение против ВРПКРаньше говорили: «Сделав однажды кесарево сечение, придется делать его всегда».
Затем появились исследования, доказывающие, что беспокойства по поводу внутреннего разрыва в месте предыдущего разреза — не что иное, как паранойя, и что при определенных условиях женщина может безопасно рожать, несмотря на предыдущее кесарево сечение.
Есть различные «за» и «против», чтобы просто согласиться с запланированным кесаревым сечением, или попробовать ВРПК (вагинальное родоразрешение после перенесенного кесарева сечения).
В итоге мы имеем финансово управляемое безумие по снижению расценок на кесарево сечение, и ВРПК, выигравшее звание абсолютно безопасного, каковым оно на самом деле не является. Один процент возможности разрыва_все-таки остается.
Выбор кесарева сечения матерьюРечь идет о том, что вагинальное рождение, хотя и является прекрасным естественным*опытом, внушает страх за ваш мочевой пузырь, возможно, вынуждая вас в будущем на операцию из-за недержания.
Осложнением при вагинальном рождении также бывает недержание кала. Если сложить все возможные будущие издержки и операцию по исправлению недержания мочи или кала, то соотношение опасности и пользы от кесарева сечения будет таким же, как и при вагинальных родах.
Спорно? Еще бы! Но это право женщины решать, как ей родить ребенка.
Гистерэктомия при кесаревом сеченииЕсть женщины, которым в будущем сделают гистерэктомию.
Если вы не хотите больше детей, то мучительные менструации между беременностями, предраковые изменения и большие фиброидные опухоли могут послужить основанием для того, чтобы сделать гистерэктомию сейчас, а не позже.
Это особенно справедливо, если вам все равно будут делать повторное кесарево сечение. Другим кандидатом может стать женщина, желающая при таких проблемах постоянной стерилизации путем перевязывания труб. Зачем делать две операции, когда можно обойтись одной?
Беременность высокого риска
Беременность высокого риска характеризуется повышенной вероятностью самопроизвольного аборта, гибели плода, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, заболевания во внутриутробном или неонатальном периоде, пороков развития и других нарушений.
Среди факторов риска есть как вызывающие нарушения внутриутробного развития, например прием тератогенных препаратов в I триместре беременности, так и являющиеся их следствием, а потому требующие выяснения причины и предупреждения осложнений, например многоводие.
На основании анамнеза к группе высокого риска можно отнести 10-20% беременных. С беременностью высокого риска связано почти 50 % перинатальной заболеваемости и смертности. Адекватная оценка риска до родов снижает их.
Часть факторов риска возникает в первом и втором периоде родов, поэтому критически важен мониторинг состояние плода во время родов.
Идентификация беременности высокого риска важна потому, что это первый шаг к предупреждению их последствий. Если врач осведомлен о возможной опасности, терапевтические меры могут значительно снизить риск для плода и новорожденных.
Наследственные факторы.
Факторами беременности высокого риска являются хромосомные аномалии, пороки развития, наследственные расстройства метаболизма, задержка умственного развития и другие наследственные заболевания у кровных родственников. Следует учитывать, что родители обычно сообщают о таких заболеваниях, только если их проявления очевидны, и в процессе сбора анамнеза задавать наводящие вопросы.
Факторы риска, зависящие от матери. Наименьшая неонатальная смертность и заболеваемость в период новорожденности отмечаются у детей от матерей в возрасте 20-30 лет, находившихся во время беременности под полноценным врачебным наблюдением.
Беременность высокого риска наблюдается у подростков и женщин старше 40 лет, особенно первая, чаще сопровождается внутриутробной задержкой развития, гипоксией плода и его внутриутробной гибелью.
Немолодой возраст матери повышает, кроме того, риск хромосомных аномалий и не связанных с ними пороков развития.
Риск для плода повышается при заболеваниях матери, многоплодии, особенно монохориальном, инфекциях, приеме некоторых лекарственных средств.
Беременность, наступившая в результате успешного применения современных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки), сопряжена с риском низкой или очень низкой массы тела при рождении, множественных пороков развития, многоплодной беременности. Недоношенность, низкая масса тела при рождении, многоплодие, в свою очередь, повышают риск церебрального паралича.
Беременность высокого риска часто заканчивается преждевременными родами. Прогностические факторы преждевременных родов включают сглаженность шейки матки, инфекции половых органов, присутствие фибронектина плода в секрете шеечного канала и влагалища, дородовое излитие околоплодных вод.
Факторы, позволяющие отнести беременность к группе высокого риска
Заболевания матери, оказывающие повреждающее действие на плод и новорожденного
Много- и маловодие также указывает на принадлежность беременности к группе риска. Хотя обмен околоплодной жидкости происходит быстро, в норме он постепенно (менее чем на 10 мл/сут) увеличивается до 34 нед.
беременности, а затем постепенно уменьшается. Объем околоплодной жидкости при нормальной беременности колеблется в широких пределах (500-2000 мл к 40-й неделе).
Объем более 2000 мл в III триместре расценивается как многоводие, менее 500 мл — как маловодие.
Многоводие наблюдается в 1-3% беременностей, маловодие — в 1-5%. При УЗИ объем околоплодных вод оценивают по индексу околоплодных вод, который измеряют вертикальным диаметром его части, наполненной жидкостью, в 4 квадрантах. Индекс более 24 см указывает на многоводие, менее 5 см — на маловодие.
Острое многоводие встречается редко и обычно сопровождается поздним самопроизвольным абортом в срок до 28 нед. Хроническое многоводие в III триместре проявляется несоответствием размера матки сроку беременности. Иногда оно диагностируется только во время родов.
Многоводие нередко сопровождается преждевременными родами, отслойкой плаценты, пороками развития, в том числе непроходимостью ЖКТ, препятствующей заглатыванию плодом околоплодных вод, последующему их всасыванию, врожденным нервно-мышечным заболеваниями. К многоводию приводит также полиурия плода и его водянка.
УЗИ выявляет увеличение объема околоплодной жидкости, сопутствующие пороки развития, водянку плода, асцит или гидроторакс у него. В 60% случаев причину многоводия установить не удается. Для устранения многоводия применяют многократный амниоцентез. Если оно вызвано полиурией плода, назначают беременной короткий курс индометацина.
Лечение многоводия показано, если оно вызывает острую дыхательную недостаточность у матери, и при угрозе преждевременных родов. В последнем случае оно дает дополнительное время, позволяющее провести курс кортикостероидной терапии, которая ускоряет созревание легких плода.
Маловодие сопровождает внутриутробную задержку развития, пороки развития, в частности, почек, мочевого пузыря, применение некоторых лекарственных средств, снижающих диурез у плода, поэтому становится очевидным после 20 нед. беременности, когда моча делается основным компонентом околоплодных вод.
Если УЗИ выявляет у плода мочевой пузырь нормального размера, следует исключить подтекание околоплодных вод. Маловодие вызывает мелкие аномалии развития, обусловленные сдавлением плода — косолапость, лопатообразные кисти, деформацию носа. Наиболее тяжелое осложнение хронического маловодия — гипоплазия легких.
Риск сдавления пуповины во время родов вследствие маловодия частично устраняется интраамниальным введением физиологического раствора. УЗИ при маловодии выявляет уменьшение индекса околоплодных вод до 1-2 см, задержку внутриутробного развития или пороки развития.
Нередко маловодие сопровождается повышением уровня а-фетопротеина, задержкой внутриутробного развития, маточными кровотечениями и сопряжено с риском внутриутробной гибели плода.
Для выявления ряда врожденных заболеваний, в том числе синдрома Дауна и других хромосомных аномалий, дефектов нервной трубки и некоторых других структурных аномалий, амавротической идиотии (болезнь Тея-Сакса) и других наследственных расстройств метаболизма, гемоглобинопатий и других наследственных гематологических расстройств и муковисцидоза используют методы антенатальной диагностики: исследование крови матери, УЗИ, исследование околоплодной жидкости и клеток, полученных путем амниоцентеза, биопсия ворсин хориона или тканей плода, исследование крови плода.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.
Чрезвычайно важна своевременная диагностика осложнений родов и беременности высокого риска, так как они являются ведущей причиной смертности и заболеваемости в первые сутки жизни. Должен настораживать несоответствующий сроку беременности размер матки.
Ее увеличение наблюдается при многоплодии, многоводии, размере плода, значительно больше соответствующего сроку беременности, уменьшение — при маловодии и задержке внутриутробного развития. Разрыв плодного пузыря ранее чем за 24 ч до конца родов повышает вероятность внутриутробной инфекции. Чаще он происходит при преждевременных родах.
При доношенной беременности разрыв плодного пузыря, как правило, влечет за собой начало родовой деятельности в ближайшие 48 ч, но повышает вероятность хориоамнионита и сдавления пуповины. При сроке беременности до 37 нед.
период между разрывом плодного пузыря и началом родовой деятельности может быть значительно дольше, что повышает риск выпадения пуповины, маловодия, отслойки плаценты, неправильного положения плода. При продолжительности более 7 сут возможно развитие гипоплазии легких, деформаций плода и контрактур конечностей, связанных со сдавлением маткой.
При затяжных и тяжелых родах велика вероятность гипоксии плода и его механической травмы. В то же время риск гипоксии и внутричерепных кровоизлияний высок и при стремительных родах. Особенно велика опасность гипоксического повреждения головного мозга плода при преждевременной отслойке плаценты, аномалиях ее прикрепления, сдавлении пуповины.
Коричневая или зеленая окраска околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном отхождении мекония вследствие эпизода гипоксии несколько часов назад. Благополучный исход родов при беременности высокого риска зависит в значительной степени от квалификации акушера, но методы родоразрешения и обстоятельства, диктующие их применение, создают дополнительные опасности.
Так, риск внутричерепных кровоизлияний при вакуум-экстракции, применении акушерских щипцов и кесаревом сечении значительно выше, чем при самопроизвольных родах через естественные пути. Причиной смерти новорожденного, извлеченного путем наложения высоких или полостных акушерских щипцов, за тазовый конец или поворота плода из поперечного положения, часто бывает травматическое внутричерепное кровоизлияние.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Программированные роды у женщин с различной степенью перинатального риска
Научный анализ и оценка патогенетически значимых факторов риска в пре- и интранатальном периода родов расширили представления о возможных путях снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Впервые на основании изучения интранатального прироста факторов риска разработан алгоритм программированных родов для женщин с высокой степенью перинатального риска.
Определение суммы факторов риска в пре- и интранатальном периодах дает возможность более надежно прогнозировать исход родов, программировать тактику ведения их в пользу консервативного или оперативного родоразрешения. Разработанный алгоритм программированных родов у женщин с высокой степенью перинатального риска позволил снизить показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Актуальность и цель исследования.
Актуальность проблемы обусловлена сохраняющейся высокой перинатальной смертностью (2006 — 10,2%о) в заболеваемостью (2006 — 622%о) новорожденных, в то время когда демографическая ситуация в России неблагоприятна: смертность в стране в 1,5 раза превышает рождаемость, а во многих регионах — в 2,4 раза (3, 5). Благоприятный исход каждой беременности становится важнейшей задачей для акушеров-гинекологов. Ведение родов в современных условиях изменилось и стало подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода. Создаются современные системы диагностики состояния матери и плода и прогноза сократительной деятельности матки, которые дают основания для программированного ведения родов у беременных с высоким риском развития перинатальной патологии.
Кардинальный вопрос, определяющий стратегию акушерства в современных условиях — профилактика и раннее выявление возникающих в процессе родового акта осложнений со стороны матери и плода, что дает возможность своевременного выбора оптимального родоразрешения, но до сих пор не унифицирована стратегия риска в акушерстве, особенно влияние прироста интранатальных факторов на исход родов. Главным же следует считать вопрос о возможности каждой женщины с высоким перинатальным риском родить естественным путем, в результате программирования родов, или абдоминального родоразрешения.
Цель исследования — изучить данные, полученные от распределенных по группам перинатального риска женщин, родивших путем программированных родов и оценить изменения суммы баллов перинатального риска (прирост) в течение родового процесса женщин с различной степенью антенатального риска.
Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами исследования для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22
апреля 1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005).
Основным принципом формирования исследуемых групп явилась набранная общая сумма баллов. Нас интересовали женщины со средним (15 — 24 балла) и высоким (25 и более баллов) перинатальным риском.
Таким образом, из 215 женщин были отобраны 142 и разбиты на 2 группы в зависимости от общей суммы баллов.
Соответственно первую группу составила 81 женщина со средней степенью перинатального риска, а вторая группа состояла из 61 женщины с высоким риском.
Всем обследованным женщинам проводилось также допплерометрическое исследование после 24 недель беременности. При необходимости проводилась повторная допплерография. Определяли скорость кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода, а также в маточных артериях.
Для проведения кардиотокографии (КТГ) в отделении дородовой патологии и интранатально мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой «Уникос» (Россия).
КТГ проводилась всем обследованным беременным в период поступления в отделение дородовой подготовки и перед переводом в родильный блок, а роды велись под постоянным мониторным наблюдением.
Значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствовало о здоровом плоде; от 1,1 до 2,0 — о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 — о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 — о резко выраженном нарушении состояния плода.
Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 7.0.61.0, компании StatSoft® Inc., США (1984-2004).
Результаты исследования. Хотя изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, проведенный клинико- статистический анализ позволил акцентировать внимание на факторах, преобладающих в группах.
В группе со средней степенью перинатального риска большинство обследованных были первородящими.
В этой группе имели место более частые острые респираторные инфекции во время беременности, что в свою очередь, коррелировало с высокими показателями угрожающих прерываний беременности.
У беременных с высоким риском отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий. Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, ЗРП, гестоз.
Нами для оценки перинатальных факторов риска, как уже отмечалось, была использована модифицированная таблица оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой.
Суммарный подсчет всех имеющихся факторов риска в баллах и оценку изменения их мы проводили не только по триместрам, но и в интранатальном периоде, что позволил; определить те факторы, наличие которых приводило к повышению уровня перинатальной заболеваемости у женщин с высоким риском.
Мы подтвердили, что возраст тесно связан с уровнем экстрагенитальной заболеваемости, акушерско-гинекологическим анамнезом, имеет почти линейное соотношение с неблагоприятным акушерским результатом.
Интересно отметить, что женщины, рожающие в возрасте 35 лет и старше, имею; результаты совокупности факторов риска, сопоставимые с результатами юных беременных.
Одним из факторов перинатального риска, воздействующих Hа течение беременности и ее исход, является курение (вредная привычка) Доказано, что у курящих беременных нарушается фетоплацентарный кровоток приводящий к рождению маловесных детей. Каждая девятая обследованная нами женщина со средним риском и каждая шестая высокого риска были курящими.
Паритет является важным фактором риска в первом триместре. От него довольно часто зависит течение и исход родов. У исследованных женщин ш всем анализируемым параметрам имеется ряд отличий в группе перво- и повторнородящих.
К ним относятся экстрагенитальные соматические и инфекционные заболевания, осложнения беременности (гестозы) и родов (слабость родовой деятельности). Обращает на себя внимание, что переношенная беременность наблюдалась в два раза чаще у женщин из группы со средней степенью перинатального риска.
Мы считаем, что это связано с большим процентом первородящих женщин в данной группе.
В структуре гинекологической заболеваемости у обследованных нами женщин первое место занимали частые аборты в анамнезе (30,7% и 52,1% соответственно группам риска).
У большинства этих женщин отмечено раннее начало половой жизни; показана связь между ранним началом половой жизни частыми абортами в анамнезе и наличием воспалительных заболеваний половых органов.
У обследованных женщин влагалищные инфекции, хронические воспалительные заболевания гениталий в анамнезе встречались довольно часто и составили 30,9% у женщин в группе со средней степенью перинатального риска и 41,0% — в группе высокого риска.
Первое место среди экстрагенитальных заболеваний у обследованных нами женщин занимала анемия — 61,7% и 77,1% соответственно группам риска отмечено возрастание степени анемии по мере увеличения срока гестации.
При белково-железодефицитной анемии наблюдалась повышенная частота осложнений беременности и родов: токсикозы составили 53,5%, гестозы — 49,4%, слабость родовых сил — 11,9%. В группах женщин с анемией ФПН наблюдалась у 35,7%, с задержкой развития родилось 7,2% детей, с гипоксией — 3,5%.
У каждой третьей обследованной нами женщины зафиксированна эндокринопатия: заболевания щитовидной железы — 33,0%, ожирение — 30,2%.
Высокий показатель гинекологических заболеваний и частые эндокринопатии могли быть причиной бесплодия в анамнезе, имевшегося практически у каждой пятой обследованной женщины, и угрожающего прерывания беременности на различных сроках (16,2%).
Осложнения у обследованных женщин с ожирением были частыми: угроза прерывания -12,7%, токсикозы — 14,2%, гестозы — 30,1%; во время родового процесса при ожирении имелась тенденция увеличения частоты слабости родовой деятельности, что, в свою очередь, увеличивало интранатальный прирост.
У всех обследованных женщин зафиксирован довольно высокий показатель перенесенных во время беременности острых и хронических инфекций, в основном ОРВИ (27,4%) и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит — 14,7%), что могло быть причиной угрозы прерывания беременности на различных сроках (30,3%). В свою очередь, гестационный процесс ухудшал течение пиелонефрита: он обострялся у каждой третьей беременной, в 90% во втором триместре. Практически у всех обследованных женщин в третьем триместре на фоне имеющегося заболевания почек развился гестоз.
В ходе исследования нами выявлен высокий показатель осложнений беременности: токсикозы — 53,5%; угроза прерывания беременности на различных сроках — 59,2%; гестозы — 87,3%.
Обращает sia себя внимание, что токсикозы занимали первое место у первородящих (41,2%, 24,8% соответственно паритету). Угроза прерывания беременности была у каждой пятой первородящей и у каждой девятой повторнородящей независимо от группы риска.
Сочетанные формы гестоза наблюдались в два раза чаще у беременных высокого риска, что связано с большей частотой экстрагенитальных заболеваний.
Гестозы и экстрагенитальные заболевания у беременных ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, функциональной недостаточности плаценты и как следствие этих изменений — к гипоксии плода.
Хроническая гипоксия постепенно истощает приспособительные механизмы фетоплацентарной системы, способствуя развитию гипотрофии как декомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности.
В нашем исследовании задержка развития плода наблюдалась в 1,2% случаев у беременных со средней степенью перинатальног о риска и в 17,5% — с высоким.
Задержка развития плода как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия формирует не только перинатальную смертность (до 40%) и перинатальную заболеваемость (100%), но и является фактором риска повышенной заболеваемости на протяжении всей жизни, существенно более короткой по сравнению с детьми, рожденными с нормальным весом.
Особый интерес представил ультразвуковой признак «преждевременное старение плаценты», диагностированный у каждой седьмой беременной среднего риска, а у беременных высокого риска — в 1,4 раза реже, что можно отчасти связать с высокой частотой острых респираторных инфекций в период беременности у женщин со средним перинатальным риском. Патология околоплодной среды, связанная с резким уменьшением (маловодие) или увеличением (многоводие) количества околоплодных вод, часто сопровождаемая плацентарной недостаточностью, превышала популяционные показатели, причем маловодие наблюдалось в четыре раза чаще, чем многоводие, у женщин со средней степенью перинатального риска. Многоводие встречалось в 1,5 раза чаще у беременных высокого риска, что можно связать со значительной отягощенностью анамнеза, акушерской патологией и воспалительными гинекологическими заболеваниями. Острое многоводие у обследованных нами женщин не наблюдалось.
При кардиотокографическом исследовании у обследованных беременных диагностированы в антенатальном периоде нарушения состояния плода различной степени тяжести в 14,7%. Причем нарушения состояния плода отмечались в 2 раза чаще в группе высокого риска, что, главным образом, связано с имеющейся фетоплацентарной недостаточностью у этих женщин.
Анализируя факторы перинатального риска, отмеченные у обследованных женщин в первом триместре, можно заключить, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины и плода, т.е. это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении.
Далее во втором триместре присоединились факторы риска по осложнениям беременности (угроза прерывания, токсикозы), а осложнения третьего триместра (гестозы, ФПН, ЗРП, патология околоплодной среды) требуют новой оценки факторов перинатального риска, гак как в этом гестационном срою окончательно оценивается степень риска и вырабатывается план родоразрешения.
С ростом срока беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности.
Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины. В нашем исследовании иногда происходило дублирование тех или иных факторов в зависимости от срока беременности, некоторые факторы перинатального риска (анемия, острые инфекции при беременности), влияющие на сумму «набранных» баллов, были одинаково важны во всех периодах беременности.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска, «набранные» обследованными женщинами по гриместрам, мы наблюдали либо возможность резкого скачка их, либо плавный рост и переход беременной из одной группы в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов. Подтверждением, этого являются следующие результаты исследования. В первом триместре женщин с низкой степенью перинатального риска было 114(80,3%); 26(18,3%) беременных составляли группу среднего риска, 2(1,4%) обследованные женщины были отнесены в группу высокого риска.
Во втором триместре беременности на 20% уменьшилось количество женщин с низкой степенью риска — 86(60,6%).
При этом в группу со средней степенью перинатального риска были включены еще 28 женщин, которые составили 19,7% всех обследованных нами беременных.
Во втором триместре группа среднего риска включала в себя 54(38,0%) обследованных женщин, количество женщин в группе высокого риска осталось прежним — 2(1,4%).
В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы — первая группа состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска, вторую группу составили беременные высокого риска — 61 (43,0%).
Обсуждение. Перинатальный риск возрастает в динамике беременности. Интранатально сумма баллов перинатального риска может возрастать в 2 раза и более (более 100%) от исходного значения. Каждая третья (34,6%) роженица из группы среднего риска в процессе родов «переходит» в группу высокого риска.
Наибольшее значение интранатального прироста риска имеет место в группе среднего перинатального риска при недооценке его «прироста» и переоценки в родах.
М.А. МАМЕДОВА, М.А. САРМОСЯН, И.М. ОРДИЯНЦ, Л.Б. ЗАЯКИНА, Т.В. ГАЛИНА, Т.П. ГОЛИКОВА
Рентгенография при беременности: степень опасности
Беременность — это сложный и ответственный этап в жизни любой женщины. Плод в утробе очень раним и чувствителен к влиянию внешних негативных факторов.
Любое лекарство, любое инвазивное или потенциально опасное обследование при беременности — крайне нежелательно.
Но, как быть, если подозреваются переломы или иные повреждения, патологии, которые требуют для диагностики рентгенографии? Можно ли проводить такое обследование будущей маме?
Все знают, что рентгенография не относится к абсолютно безвредным и безопасным исследованиям даже для обычного человека. Она дает определенную дозу вредного облучения, которая существенно не навредит взрослому или уже родившемуся малышу. Но, совсем другое дело, когда речь идет о начальных этапах развития зародыша, или формировании плода во втором-третьем триместрах.
Что же делать, если рентгенография проводилась в тот период, когда женщина еще не знала о беременности, или когда исследование жизненно необходимо, и без него диагноз подтвердить просто невозможно? Какие тогда последствия будет грозить малышу, каким образом такое исследование отразится на организме беременной, и какие действия врачей должны за этим последовать? Все эти вопросы требуют ответов.
Влияние рентгеновских лучей на плод: риск пороков развития
Рентгеновское излучение оказывает негативное влияние на активно растущий организм, приводя к порокам развития. Когда рентгеновские лучи воздействуют на ткани, они приводят к формированию свободных радикалов, которые нарушают процессы клеточного деления.
Это дает аномалии строения хромосом, генные мутации и нарушение формирования органов.
Высокая доза облучения в самые ранние, критические сроки развития малыша, может грозить его гибелью, мутациями, приводящими к тяжелым патологиям, которые дают серьезные пороки развития мозга, сердца, внутренних органов, а также образование онкологических опухолей.
Эти данные подтверждены многолетними лабораторными исследованиями на животных, а также печальным опытом прошлых поколений, когда рентгеновское излучение использовалось не только в медицине, но и в военных целях.
Если беременность после лучевого воздействия сохранялась, более 25% плодов имели пороки развития различной степени тяжести. Особенно тяжелыми становились повреждения со стороны нервной системы и органов чувств.
Наиболее опасна рентгенография в первые два-три месяца беременности, когда происходит закладка и формирование основных органов и систем. По мере увеличения срока, степень опасности уменьшается, но не исчезает совсем. После 16 недель плод уже не дает пороков развития, но это совершенно не говорит о том, что рентгенография для него становится безвредной.
Какие исследования наиболее опасны для малыша
Если говорить о степени опасности, которую оказывает рентгенография того или иного отдела, выделено три основных класса, различающиеся по степени вреда для малыша в утробе мамы.
К первой группе исследований относят наиболее вредящие локализации рентгенографии. Это снимки в области позвоночника, брюшной полости и тазовой зоны. Опасность связана с тем, что при данных видах снимков рентгеновские лучи проходят напрямую сквозь тело крохи.
Средняя степень опасности выявляется при необходимости проведения снимков в области грудной клетки, конечностей и головы. Хотя прямому облучению малыш не подвергается, но мать при этом получает достаточно большую дозу лучей, а область снимка захватывает большие территории.
Минимальный вред будет приносить рентгенография, когда малыш не подвергается воздействию рентгеновских лучей напрямую, а сами снимки проводятся на малой площади и с применением специального оборудования с высокой точностью. Это рентгенограммы в области придаточных пазух носа или челюстей, отдельных зубов.
Естественно, если беременность протекает без отклонений, или при диагностике заболевания можно применить иные, более безопасные методы, рентгенография не применяется.
Показаниями для ее назначения при беременности будет ситуация, когда без проведения данного обследования возникает серьезная угроза для здоровья и даже жизни пациентки, либо если плод погиб, и планируется затем прерывание беременности.
Если без рентгена при беременности не обойтись: как быть?
Если все возможные методы диагностики были применены, поставить диагноз без рентгенографии не представляется возможным, при этом под угрозой не только сама беременность, но и, возможно, здоровье и жизнь пациентки, врачи решаются на применение этой методики.
Чем ближе к зоне обследования малыш, тем опаснее для него эта процедура, поэтому врачами применяются разнообразные средства защиты плода от негативного влияния лучей.
Если это рентген конечности, применяют защитные экраны для груди и живота, тазовой области. Но, такая защита не дает 100% гарантии от проникновения лучей.
После того, как пройдено рентгенографическое обследование, важно провести УЗИ плода и оценить его состояние.
Если же снимки были проведены до того, как женщина узнала о беременности, ситуация в таких случаях индивидуально обсуждается с врачом. Возможно, понадобится проведение УЗИ для оценки состояния плода и его жизнеспособности, после чего можно будет делать объективные выводы.
Важные рекомендации будущим мамам
Чтобы беременность не ставилась под угрозу из-за необходимости проведения рентгенографии, важно следить за своим здоровьем, и оберегать себя от травм. Кроме того, при необходимости посещения больницы, если кому-то из членов семьи нужно проведение исследования, важно не находиться в помещении рентген-кабинета.
Когда стоит вопрос о необходимости рентгенографии, важно обсудить его с врачом, выяснив, нет ли более безопасной альтернативы подобной методике. Важным будет срок беременности, особенности патологии и оборудования. Современные устройства дают минимально возможную лучевую нагрузку на организм без потери качества снимка, но и они небезопасны.
