Прививка от коклюша у детей: стоит ли делать и какие могут быть последствия?

Несомненно, прививки очень важный аспект здоровья ребенка. С помощью вакцинации возможно защитить малыша от множества опасных инфекций. Но часто перед родителями возникают вопрос: когда нельзя делать ту или иную прививку?

Несмотря на то, что над вакцинами постоянно работают ученые, стараясь повысить их эффективность и снизить вероятность осложнений, все же существует риск неблагоприятных последствий вакцинации.

Принятие решения о том, делать или не делать прививки своему ребенку, полностью лежит на родителях. Поэтому очень важно знать истинные противопоказания к вакцинации.

Это поможет избежать ненужных волнений и осложнений.

Общие абсолютные противопоказания к вакцинации

Медицинские противопоказания к проведению прививок (любых), когда их делать категорически нельзя, следующие:

• Сильная реакция при предыдущем введении вакцины; 
• Осложнения, произошедшие при прошлой вакцинации. 

При этом сильной реакцией на вакцинацию считается:

• Повышение температуры тела выше 39,5°С; 
• Отек с покраснением в месте инъекции вакцины (диаметром более 8 см);
• Тяжелая аллергия (отек Квинке, синдром сывороточной болезни, анафилактический шок). 

Осложнениями вакцинации могут быть:

• Энцефалит (воспаление мозговых оболочек); 
• Полиомиелит, ассоциированный с вакциной;
• Поражения нервной системы (серозный менингит, судороги, не связанные с высокой температурой, неврит, паралич); 
• Генерализованная инфекция, воспаления костной ткани, вызванные БЦЖ; 
• Хроническое воспаление суставов, вызванное вакциной против краснухи. 

Для всех «живых» вакцин противопоказаниями являются:

• Первичные (врожденные) иммунодефицитные состояния; 
• Состояние подавленного иммунитета (при лечении химиопрепаратами, высокими дозами глюкокортикоидов, при трансплантации, лейкозах, лучевой болезни и т.д.); 
• Злокачественные опухоли; 
• Беременность. 

Общие относительные противопоказания к вакцинации

Противопоказания, имеющие временный характер:

• Острые тяжелые заболевания; 
• Хронические заболевания в период обострения. 

При легких инфекциях (респираторных, кишечных) вакцинация возможна сразу после снижения температуры тела. В остальных случаях делать прививку можно спустя, как минимум, 2 недели.

При обострении хронического заболевания привить ребенка можно сразу после стихания процесса. Ведь дети, имеющие длительно текущие болезни, нуждаются в вакцинации больше всего, потому что инфекции протекают у них тяжело, вызывая осложнения и ухудшение состояния.

Частные противопоказания к профилактическим прививкам

Частными называют противопоказания, которые имеют отношение к определенной прививке или вакцине и не влияют на возможность вакцинации в целом.

Когда нельзя делать прививку АКДС?

Вакцина АКДС, содержит в себе компоненты против коклюша, столбняка, дифтерии. По праву считается самой реактогенной (способной вызывать реакции) прививкой. Поэтому многие родители необоснованно отказываются прививать своих детей этой вакциной. Подобные отказы не только не имеют смысла, но и подвергают организм ребенка опасности, ведь тяжелые заболевания, против которых действует эта вакцина, снова достаточно распространены.

АКДС не делают в следующих случаях:

• Заболевания нервной системы, прогрессирующего характера; 
• Судороги, не связанные с высокой температурой тела; 
• Патология головного мозга, которая развилась в течение недели после прошлой вакцинации АКДС; 
• Потеря сознания с низким давлением (коллапс), в течение 2 суток после вакцинации; 
• Пронзительный крик более 2 часов, в течение 3 суток после прививки; 
• Недостаточность сердца, развившаяся через 3 суток после введения вакцины. 

Когда нельзя делать прививку от гриппа?

Грипп — самое распространенное вирусное заболевание дыхательных путей в осеннее-зимний сезон. Наиболее тяжело он протекает у грудничков, беременных, пожилых и ослабленных людей. В настоящее время созданы вакцины против гриппа А(Н1N1), которые показывают высокую эффективность против этого штамма.

Очень часто после вакцинации ребенок заболевает другим ОРЗ, и родители считают прививку неэффективной, поскольку отличить симптомы гриппа от других респираторных заболеваний может только врач. Это снижает популярность вакцинации против гриппа. Но стоит отметить, что прививка хорошо защищает от гриппа А: даже при заболевании он протекает гладко, без осложнений.

Противопоказания против вакцинации гриппозной вакциной следующие:

• Тяжелые аллергические реакции на белок яйца курицы; 
• Аллергия на антибиотики аминогликозиды (Стрептомицин, Амикацин, Тобрамицин, Гентамицин и др.); 
• Синдром Гийена –Баррре (тяжелое поражение нервной системы, проявляющееся парезами и параличами); 
• Заболевания крови; 
• Хронический ринит (насморк); 

Для «живых» гриппозных вакцин также имеются противопоказания:

• Противопоказания для всех «живых» вакцин; 
• Хронические болезни легочной системы; 
• Недостаточность сердца и сосудов 2-3 степени; 
• Бронхиальная астма и другие аллергии органов дыхания; 
• Болезни центральной нервной системы; 
• Патологии эндокринной системы; 
• Заболевания почек. 

Когда нельзя делать прививку от кори?

Заболеваемость корью, в настоящее время, остается высокой. Болезнь проявляется лихорадкой, катаральными явлениями и сыпью. Осложниться корь может развитием пневмонии, энцефалита, слепотой. Чаще вакцинация против кори проводится в комплексе с краснухой и эпидемическим паротитом. Но существуют и отдельные противокоревые вакцины.

Противопоказаниями к вакцинации от кори служат:

• При предыдущем введении прививки были сильные реакции и осложнения; 
• Иммунодефицитные состояния (лейкозы, злокачественные опухоли, лимфомы и др.); 
• Острые заболевания тяжелого течения; 
• Обострение хронических болезней. 

Ложные противопоказания к вакцинации

Часто любящие родители, а иногда и сами врачи придумывают ложные противопоказания, чтобы отсрочить прививку, мотивируя это заботой, желанием пожалеть слабенького малыша. На самом деле, необоснованный отвод от вакцинации оставляет ребенка без должной защиты перед опасными инфекциями. Разберем наиболее часто встречающиеся ложные противопоказания к прививкам.

Острые инфекционные заболевания

ОРВИ и кишечные инфекции, протекающие в легкой форме, а также остаточные явления (кашель, насморк, явления диспепсии) не являются противопоказаниями к вакцинации. Уже после стабилизации температуры тела можно прививаться. В тяжелых случаях, в зависимости от состояния, прививки можно делать спустя 2-4 недели.

Патология нервной системы

Известно, что острота перинатальных повреждений проходит в первый месяц жизни, далее начинается стадия или стабилизации остаточных проявлений (мышечной дистонии, задержки психического и моторного развития) или постепенное выздоровление.

Только заболевание нервной системы, имеющие прогрессирующий характер (нервно-мышечные дистрофии, судороги, гидроцефалия, рассеянный склероз) имеют отвод от вакцинации. В каждом случае вопрос решается индивидуально.

Аллергия

Аллергический процесс является противопоказанием к вакцинации только до стихания острых проявлений. Вакцинация возможна прививками, не содержащими причинного аллергена (дрожжи, куриный белок, антибиотики и др.). В этот период на фоне гипоаллергенной диеты возможен прием антигистаминный средств (Цетиризин), ингаляционных препаратов при астме, местная терапия гормональными мазями.

Анемия

Железодефицитная анемия алиментарного (пищевого) происхождения не является основанием отказа от прививки. После вакцинации назначается препарат железа.

Недоношенность

Дети, рожденные раньше срока, адекватно реагируют на вакцинацию с месячного возраста. Учитывая возможность развития апноэ (кратковременной остановки дыхания), прививки лучше начинать делать на втором этапе выхаживания. Прививаются недоношенные дети при хорошей прибавке веса согласно календарю прививок.

Дисбактериоз

Расстройства стула как отвод от вакцинации может иметь место быть только в случае массивной антибиотикотерапии, но в этом случае, вопрос о прививках не стоит. Все остальные расстройства биоценоза кишечника, тем более по «результатам анализа» у здорового ребенка не являются причиной отказа от прививок.

Показаний и противопоказаний к проведению профилактических прививок у детей очень много. Бездумно относиться к этому вопросу нельзя. Важно знать ситуации, при которых с вакцинацией нужно подождать, чтобы избежать неблагоприятный последствий.

Как и у любого лекарственного вещества, у вакцин есть свои побочные эффекты, но вероятность развития осложнений крайне мала.

Вооружившись знаниями о противопоказаниях и побеседовав с педиатром, можно не волноваться о здоровье ребенка и защитить его с помощью вакцинации в полной мере.

Валентина Игнашева, педиатр, специально для Mirmam.pro

Какие последствия коклюша бывают у детей, взрослых и при беременности

Коклюш является крайне опасным и чрезвычайно заразным заболеванием, приводящим к нарушению работы органов дыхания. Характерным отличием данной патологии медики считают развитие воспалительного процесса, без обычного в таких случаях нагноения и сильнейший кашель.

 Какие бывают осложнения коклюша у детей и взрослых

Болезнь передается только от зараженного человека воздушно-капельным способом. При контакте с больным существует 90-процентная вероятность инфицироваться.

Сама бактерия-возбудитель достаточно скоро вне тела носителя погибает, однако распространяется она быстро в границах одной комнаты. Коклюшную палочку легко уничтожить:

• любыми дезинфицирующими растворами;
• ультрафиолетом;
• термической обработкой.

Как следует из медицинской статистики, рассматриваемым недугом болеют каждый год в мире до 60 миллионов человек. Из них умирает в среднем 10 процентов. Наибольшую опасность инфекция представляет для детей в возрасте до 12 месяцев. Взрослые довольно редко заболевают, и вероятность летального исхода в этой группе практически нулевая.

В настоящее время единственным доказавшим надежность средством профилактики остается вакцинирование. Речь идет о российском препарате АКДС. Он, кроме коклюша, формирует еще и иммунитет к:

• Стоит знать, что прививка провоцирует осложнения крайне редко, и практически всегда это происходит из-за нарушений противопоказаний.
• Вакцинированный впоследствии может все же заболеть коклюшем, но течение патологии всегда в таких случаях легкое и не приводит к осложнениям опасным для жизни.
• В настоящей статье мы расскажем о том, какие последствия коклюша встречаются у малышей, взрослых и беременных женщин.

Лечение

Стратегия терапии направлена всегда:

• на борьбу с симптомами;
• на снижение риска возникновения осложнений разной природы.

Наибольшую опасность для детей представляют судороги и апноэ. Последний симптом нередко приводит к остановкам дыхания, а те, в свою очередь, к гипоксии.

Если был диагностирован коклюш в катаральном периоде, то обычно назначают антибиотики, которые легко убивают возбудитель. Тогда в дальнейшем заболевание развивается уже по более легкому сценарию.

Стоит знать, что после 20-го дня антибактериальная терапия уже будет бесполезна, поскольку к этому времени сама палочка часто погибает, и на организм продолжают воздействовать только выработанные ею ранее токсины, провоцирующие сильный спазматический кашель, бороться с которым не в состоянии эффективно никакие лекарственные средства.

Таким образом, основная задача врачей – сделать все возможное для того, чтобы приступы кашля возникали как можно реже. Больному в этот период полезно:

• бывать на свежем воздухе;
• избегать стрессов;
• ярко освещенных мест;
• ненужных разговоров;
• шума.

Организуется высококалорийное витаминизированное питание. Блюда должны быть мягкой или жидкой консистенции. Из-за опасности возникновения рвоты, кормление проводится малыми порциями, и всегда после приступа кашля.

В период лечения крайне важно позаботиться о сведении к минимуму риска появления негативных последствий. Именно в них кроется основная опасность коклюша. Они в будущем могут на протяжении многих лет давать о себе знать.

Коклюш, протекающий легко в начальных стадиях, излечивается антибиотиками. Наиболее эффективными будут средства, принадлежащие к группе макролидов:

• Азитромицин;
• Рокситромицин.

Назначают также витаминные комплексы и спазмолитические препараты в форме микстур.

Прописывают, в частности:

• Лазолван;
• Синекод;
• Бромгексин;
• Эуфиллин.

Среднетяжелая форма заболевания требует, помимо использования антибактериальных средств, еще и противовоспалительной терапии. Последнюю эффективно проводят цефалоспоринами. Эти препараты позволяют серьезно снизить отечность легких.

У детей до года коклюш обычно выявляют в тяжелой форме. Потому таких малышей всегда госпитализируют. Применяется, кроме вышеперечисленных препаратов, еще кислородотерапия.

Из медикаментов на растительной основе хорошо зарекомендовал себя сироп алтея.

Полезно и такое домашнее средство, как молоко с чесноком. Его применяют по ложке чайной перед сном.

Лечение коклюша у беременных имеет свои особенности. Женщину, вынашивающую ребенка, в данной ситуации обязательно забирают в больницу. Наибольшую опасность инфекция представляет не для будущей матери, а для ее малыша.

Как и в общих случаях, на катаральной стадии прописывают антибиотики-макролиды. Но вот для борьбы с кашлевым синдромом можно использовать только средства, содержащие декстрометорфан и Мукалтин.

Остальные медикаменты противопоказаны при беременности, поскольку могут повредить не рожденному ребенку.

Последствия перенесенного заболевания у взрослого

Следует отметить, что у данной категории пациентов опасные последствия возникают чрезвычайно редко и являются в большинстве случаев результатом несвоевременного обращения за помощью или несоблюдения рекомендаций врача.

К осложнениям, довольно нередко встречающимся у взрослых пациентов, в частности, относятся:

• обтурация бронхов;
• пневмония;
• энцефалопатия;
• нарушения со стороны ЦНС.

Данные патологии и состояния требуют достаточно длительного лечения.

Последствия для беременных

Коклюш, появившийся у беременной, чрезвычайно опасен для ее ребенка. При ненадлежащем лечении плод в будущем нередко развивается с пороками.

Кроме того, следующие нарушения могут обнаруживаться в будущем, после того как малыш появится на свет:

• врожденная катаракта;
• глухота;
• порок сердца;
• болезни ЦНС;
• патологии пищеварительной системы;
• дисфункция почек и пр.

Самый опасный период для матери – это ранние сроки беременности (1-12 недели). В такой ситуации риск появлении осложнений у будущего ребенка максимально большой. Существует также опасность выкидыша.

Последствия у детей

Как уже ранее отмечалось, труднее всего коклюш переносят малыши до года. Чтобы минимизировать последствия, ребенок должен и после выздоровления оставаться под контролем врача.

Известный педиатр Комаровский предупреждает – осложнения могут впоследствии развиваться очень серьезные, поскольку на борьбу с коклюшем организм обычно тратит все силы, и в конечном итоге становится крайне уязвимым для других инфекций.

Чаще всего выявляют у детей:

• воспаление легких;
• бронхиты;
• плевриты.

Стоит знать, что указанные выше патологии обычно развиваются параллельно с коклюшем, и потому диагностика их затруднена, если симптоматика смазана. Своевременное обнаружение их минимизирует риски.

Кроме того, нередко диагностируется еще и энцефалопатия – это опасный недуг, повреждающий ЦНС. О его наличии свидетельствуют такие признаки:

• судороги похожие на эпилептические;
• потеря сознания;
• расстройства слуха;
• проблемы со зрением.

Даже при лечении правильном и своевременном существует большой риск задержки развития у малыша.

Кроме того, спазматической природы кашель приводит часто к:

• кровоизлияниям в глаза;
• грыжам;
• изъязвлениям в области языковой уздечки;
• выпадению прямой кишки.

Развивается во многих случаях и дыхательная недостаточность из-за повреждения альвеол. Спазмы сосудов провоцируют у детей кровоизлияние в мозг. Сильный кашель приводит к увеличению артериального давления и тахикардии.

Почему мы боимся АКДС?

Не доверяя официальному призыву врачей к всеобщей вакцинации, мы тщательно взвешиваем все за и против каждой отдельной прививки, и надо отдать должное: когда речь заходит об АКДС, эта тактика оказывается самой верной.

К вакцинации у родителей отношение неоднозначное. Одни из нас от прививок отказываются вовсе, другие составляют собственный список опасных инфекций и прививают ребенка выборочно, третьи не хотят торопиться и ждут, пока организм малыша достаточно окрепнет.

Каждый лагерь приводит веские доводы, и перемирий на этом фронте никогда не бывает, однако, как это ни странно, есть пункт, на котором сходятся даже самые яростные оппоненты: вакцина АКДС у подавляющего большинства мам и пап вызывает опасения.

Скажем по секрету, у врачей тоже.

Потенциальные риски

Парадокс: вакцины заслужили недобрую славу из-за собственной эффективности. С тех пор как медицина, в том числе благодаря прививкам, взяла под контроль ряд опаснейших инфекций, мы смогли вздохнуть спокойно. А вот поколение наших мам и бабушек постоянно были настороже.

Они боялись инфекций, потому что прекрасно знали, что те же коклюш, корь и оспа могут вызвать тяжелые осложнения или привести к летальному исходу. Пусть рассказы о страшных последствиях нередко обрастали слухами, зато они служили иллюстрацией реально существующих высоких рисков. Сейчас происходит переоценка ценностей: если наши родители боялись инфекций, то мы боимся уже вакцин.

Звание самой страшной и ужасной среди них досталось именно АКДС. Это трехкомпонентная вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша, которой наших детей прививают бесплатно по российскому национальному  календарю прививок. Она же использовалась в нашей стране и в советское время, когда мы с вами были маленькие. Результаты ее применения на протяжении многих десятилетий говорят сами за себя.

За прошлый год в России зафиксировано всего два случая заражения дифтерией и 3 ‒ столбняком. Что касается коклюша, то его перенесли 8000 человек, большинство из которых ‒ дети. Это много, даже есть взять всю страну.

Особенно печально, что коклюш максимально опасен именно для малышей первых лет жизни, а самые грустные последствия, вплоть до энцефалопатии и летального исхода, наблюдаются среди грудничков. На основании статистических данных, сразу хочется предположить, что вакцина АКДС в борьбе с коклюшем неэффективна, но это не так.

лучше отложить?

Многие родители в отношении прививок занимают выжидательную тактику, рассуждая так: лучше подождать, пока малыш вырастет и его организм окрепнет. Некоторые начинают вакцинацию в 1 год, кто-то в 2 года, а кто-то терпит до школы.

Однако такая тактика ошибочна. Чем иммунная система более зрелая, тем выше риск возникновения непредсказуемых реакций на введение вакцины.

Это не просто слова, а подтвержденная многочисленными исследованиями и статистикой закономерность.

Временная защита

Такая широкая распространенность коклюша в наши дни объясняется несколькими факторами. Во-первых, у некоторых детей после прививки формируется довольно слабый иммунитет к этой инфекции. При встрече с коклюшем они заражаются, но болезнь проходит в легкой форме. Для сравнения: к дифтерии и столбняку АКДС формирует надежный иммунитет в 99% случаев.

По какому сценарию пройдет встреча с коклюшем у привитого ребенка, зависит от индивидуальных особенностей организма, и предугадать это нельзя. Можно только по результатам анализа крови определить напряженность иммунитета к этой инфекции.

Однако при массовой вакцинации в этом тесте необходимости нет: находясь в окружении привитых детей, даже незащищенные малыши находятся в относительной безопасности. Во-вторых, существующие вакцины против коклюша, включая АКДС, дают лишь кратковременный эффект.

По наблюдениям врачей, искусственно созданный иммунитет обычно сходит на нет уже к первому классу, поэтому среди детей старше 6‒7 лет вспышки коклюша наблюдаются довольно часто. Чтобы продлить защитное действие, периодически следует проводить ревакцинацию.

На официальном уровне такое постановление пока приняли только в Германии, однако такая необходимость сейчас активно обсуждается в медицинском сообществе на международном уровне. По российскому календарю вакцинация против коклюша состоит из трех прививок АКДС в 3, 4,5 и в 6 месяцев. Ревакцинация проводится в 18 месяцев.

Дальше ребенка прививают только от дифтерии и столбняка. Кстати, если вы по каким-либо причинам опоздаете сделать АКДС в рекомендованные сроки, имейте в виду: после 4 лет эта вакцина не должна использоваться согласно официальным врачебным инструкциям. В большинстве развитых стран ревакцинацию проводят также в 6‒7 лет, а, например, в США, Австралии и Финляндии еще и в 10‒16 лет.

Бурная реакция

Есть и другое досадное свойство у коклюшного компонента вакцины АКДС, которое как раз и вызывает у родителей больше всего опасений. По сравнению с другими прививками именно он чаще всего вызывает у детей поствакцинальные реакции, и они, как правило, протекают ярче.

Речь идет о временных симптомах, которые держатся от одного до нескольких дней и потом проходят. Это прежде всего повышение температуры, фебрильные судороги на фоне жара, болезненные ощущения в месте инъекции. Укол делается в бедро, поэтому ребенок, который уже умеет ходить, от боли может начать прихрамывать.

Многие родители принимают этот пугающий симптом за паралич и начинают бить тревогу. Хотя такой реакции организма можно даже радоваться: если иммунная система так бурно откликается на повторное введение вакцины, это косвенный сигнал, что предыдущая прививка возымела действие.

Однако со всеми этими симптомами можно справиться, и вреда здоровью они не несут.

Миф о связи между АКДС и развитием детского церебрального паралича стоит рассмотреть отдельно. В интернете таких историй много, но правда в них искажена.

Причины развития ДЦП могут возникнуть либо в период беременности, либо во время родов, либо в первые дни после появления малыша на свет. Прививка АКДС тут ни при чем.

Путаница возникает из-за того, что ДЦП начинает проявляться не сразу, а по мере того как двигательная активность малыша увеличивается, и сроки проявления болезни часто совпадают по времени с календарным планом введения АКДС.

Однако вакцина может негативно повлиять на течение ДЦП, это правда. Если врач предполагает у ребенка ДЦП, что можно заметить на более ранних сроках по косвенным признакам, он должен учитывать эти потенциальные риски, а решение о вакцинации будет приниматься в этом случае совместно с неврологом.

Что касается поствакцинальных осложнений, то есть изменения, которые носят стойкий характер или приводят к смерти, они после АКДС тоже случаются чуть чаще, чем после других вакцин. По этой причине в цивилизованных странах АКДС давно не используют.

Врачи и их дети

Ученые из НИИ детских инфекций в Санкт-Петербурге провели серьезное исследование среди врачей, чтобы выяснить, действительно ли медики прививают собственных детей, как рекомендуют это делать нам.

При этом учитывались не их устные уверения, а формальные записи в медицинских картах и отчетах. Среди педиатров от вакцинации отказался всего 1 процент респондентов, среди врачей узких специальностей (неврологов, офтальмологов, хирургов и т. п.) – 5%.

Среди врачей, занятых в сфере иммунопрофилактики, таких не нашлось вовсе.

Штучный экземпляр

Сильные реакции на коклюшный компонент АКДС объясняются легко. В его состав входят путь мертвые и не способные к размножению, но целые коклюшные бактерии. (Кстати, поэтому вакцина АКДС в научной литературе называется цельноклеточной.) Учитывая, что клетка используется целиком, с прививкой ребенок получает полный набор ее антигенов.

Всего у возбудителя коклюша их насчитывается более 3 тысяч. Для сравнения: вакцины против дифтерии и столбняка содержат всего по одному антигену возбудителей этих инфекционных возбудителей.

Задача антигенов – стимулировать иммунную систему: к ним она вырабатывает особые антитела, которые запоминают «врага» и при следующей встрече быстро опознают его и уничтожают. Но когда «провокаторов» слишком много, организм может отреагировать на такую «армию» неадекватно. Однако выход из сложной ситуации уже найден.

Первыми о создании более безопасной версии АКДС задумались японцы. Когда в 1970-х годах в Японии по вине этой вакцины умер маленький ребенок, прививку против коклюша делать резко перестали. Однако вскоре была зарегистрирована вспышка этой самой инфекции, унесшая жизни уже нескольких десятков детей.

Стало ясно, что решение было поспешным и прививку необходимо вернуть. Тогда японцы придумали бесклеточную противококлюшную вакцину, в которую они включили единичное количество антигенов. Так, в современных ее аналогах ‒ Инфанриксе и Пентаксиме – их содержится всего 2–5 штук.

Разница колоссальная, поэтому бесклеточные вакцины считаются гораздо более безопасными: они заметно реже вызывают нежелательные реакции и тем более серьезные осложнения. Но в плане эффективности возникают вопросы, ведь даже АКДС с ее 3000 антигенов не дает стойкого иммунитета к коклюшу.

А некоторые исследования уже сейчас говорят о том, что бесклеточные вакцины менее эффективны. Несмотря на это, в развитых странах используют только их. В России бесклеточные вакцины зарегистрированы, и купить их можно, но привиться ими за редким исключением можно только в рамках платной медицины. Если у вас есть такая возможность, даже многие наши врачи призывают использовать этот шанс и поберечь ребенка.

Особый случай

Если по какой-либо причине вашему ребенку предстоит сделать именно АКДС, вам необходимо знать еще несколько важных моментов. Прежде всего к этой прививке существуют прямые противопоказания: тяжелая реакция на предыдущее введение вакцины, а также прогрессирующие поражения нервной системы, которые обычно бывают врожденными.

Если у малыша есть склонность к появлению судорог при повышении температуры, это показание не к отмене прививки от коклюша, а к использованию бесклеточной  вакцины. Однако в этом случае после инъекции такому ребенку в профилактических целях дается жаропонижающее средство. Дозу и препарат всегда подбирает только врач. Если малыш заболел, прививку откладывают.

Сначала нужно дождаться полного выздоровления, а потом отсчитать еще 2–4 недели, в зависимости от тяжести течения болезни. Если у ребенка нет хронических заболеваний и вы сдаете все плановые анализы, то никаких дополнительных обследований перед прививкой делать не нужно. В противном случае заранее нужно сдать общий анализ крови и общий анализ мочи.

И самое главное, о чем должны знать все родители: в течение 30 минут после введения вакцины АКДС возможны тяжелые аллергические реакции, которые требуют неотложной медицинской помощи, например анафилактический шок. По этой причине в течение получаса после прививки ребенок должен оставаться в поликлинике.

Дома в вашей аптечке должны быть наготове жаропонижающие лекарства на основе парацетамола и ибупрофена, а также противоаллергические препараты.

Бесклеточный вариант

Если вы решите привить ребенка бесклеточной вакциной, важно помнить, что все они многокомпонентные. Инфанрикс защищает от 3 инфекций, как и АКДС, а именно от дифтерии, столбняка и коклюша. Пентаксим – сразу от 5 инфекций: от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции.

А Инфанрикс Гексо – от 6 инфекций: от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции и вирусного гепатита B. Бояться такой насыщенной программы не следует. Многокомпонентные вакцины используются во всем мире.

В некоторых развитых странах ими начинают прививать детей не в 3 месяца, как у нас, а уже в 1,5–2 месяца. Ученые доказали, что многокомпонентные вакцины в целом дают меньшую нагрузку на иммунную систему, чем однокомпонентные. Так что такой выбор разумнее, чем делать все прививки по отдельности.

Любая вакцинация, как и любое инфекционное заболевание, приводит к активации иммунной системы. Чем чаще она мобилизуется, тем выше риск неблагоприятных реакций. Об этом и нужно знать всем, кто еще колеблется.

Однако, если вы остановите свой выбор на 5- или 6-компонентных вакцинах, нужно будет заранее уточнить с врачом индивидуальный график иммунизации, потому что делать ряд отдельных прививок вам не потребуется.

И еще один важный пункт: если вы решите купить вакцину в аптеке и привезти ее в прививочный кабинет самостоятельно, помните, что транспортироваться она должна при определенных температурных условиях. Если медики вам откажут, у них будут веские на то причины. Лучше все же довериться врачам и пройти вакцинацию в надежном центре, где за хранением вакцин ведется строгий контроль.

Прививка АКДС: стоит ли и когда делать, реакция, осложнения

Прежде чем отправиться с малышом на прививку АКДС, мама задаётся разными вопросами. Куда обычно делают прививку АКДС детям? Какова может быть реакция на прививку от дифтерии, столбняка и коклюша? Что делать, если вакцинация сопровождается осложнениями? Ответы на эти и другие вопросы читайте в нашей статье.

АКДС – это аббревиатура названия комплексной вакцины против таких серьёзных инфекционных заболеваний как коклюш, дифтерия и столбняк. Для коклюша характерен изнуряющий кашель на протяжении длительного периода времени, приводящий к общему ослаблению организма. Если не применять эффективное лечение, всё может закончиться пневмонией.

Для дифтерии характерно резкое появление затруднённого дыхания, осложнение поступления воздуха в лёгкие. Попавшие в организм микробы также оказывают отрицательное воздействие на нервную систему малыша, выделяют токсины. При столбняке во всех группах мышц, включая дыхательные, появляются судороги. Затруднение дыхания представляет угрозу для жизни человека.

Нужно ли делать прививку АКДС

Получив даже скудную информацию в начале статьи о заболеваниях, против которых направлена вакцинация, можно для себя решить, обязательно ли делать своему малышу прививку АКДС. Если ещё остались сомнения, познакомьтесь с некоторой статистикой.

До изобретения вакцины пятая часть детей в России болела дифтерией, причём у половины из них всё заканчивалось летальным исходом. Что касается коклюша, то практически каждый ребёнок подвергался этому заболеванию. От столбняка умирало 95% заболевших детей.

Даже при нынешнем уровне развития медицины столбняк по опасности стоит на втором месте после бешенства. Надеемся, что теперь ни у кого из родителей больше не возникнет и тени сомнений, нужно ли делать ребёнку прививку АКДС. Но родителям следует разбираться и в таких вопросах, как:

• куда и когда делается прививка,
• какие неожиданности могут подстерегать после получения ребёнком вакцинации,
• какая разница между реакцией на прививку и осложнениями,
• как следует подготовить ребёнка к получению прививки АКДС.

АКДС – это препарат внутримышечный. Он не сразу поступает в кровь, а долго остается в мышцах. Таким способом организм стимулируется на производство антител, способных сопротивляться заболеваниям.

Согласно рекомендациям ВОЗ грудничкам укол ставится не в ягодицу, а в бедро. Начиная с шестилетнего возраста, препарат вводят в зону плеча.

Продолжаются споры вокруг вопроса, надо ли что-либо давать ребёнку после прививки АДКС. Одни доктора придерживаются точки зрения, что после вакцинации следует дать малышу жаропонижающее. Другие считают, что давать его следует только тогда, когда температура подскочила до 380 и выше. На этот счёт лучше всё же посоветоваться с вашим педиатром.

Противопоказания

В редких случаях прививать малышей вакциной АКДС категорически запрещается. К основным противопоказаниям к прививке АДКС относятся следующие заболевания у детей:

• иммунодефицит;
• острая фаза любого недуга;
• заболевания нервной системы;
• аллергия на компоненты вакцины;
• осложнения после предыдущей вакцинации.

Вакцинация препаратом АКДС не является одноразовой. Её ставят человеку на протяжении всей жизни, придерживаясь установленных интервалов. Чтобы вы знали, сколько раз детям делают прививку АКДС, приводим следующий график:

• в два-три месяца;
• в четыре-пять;
• в шесть.

Эти три прививки являются первичным курсом вакцинации. Между предыдущей и последующей прививкой интервал составляет не менее тридцати дней.

Чтобы вакцинация была полной, в полтора года (18 месяцев) делается четвёртая прививка. Если по какой-либо причине произошло нарушение указанного выше графика, возникает вопрос, когда лучше делать ребёнку следующую прививку АКДС. Ответ дают рекомендации ВОЗ: возобновлять вакцинацию надо с нарушенного возрастного этапа.

Какая реакция может быть на прививку АКДС

Все дети разные, поэтому и реакция их организма на полученную прививку АКДС у них может кардинально отличаться. Прививка АКДС является самой сложной, поэтому вполне объяснимо, что у детей могут возникать побочные эффекты. Хотя статистика того, как дети переносят прививку АКДС, показывает, что основная их масса не испытывает особого дискомфорта.

Одним из наиболее часто встречающихся последствий прививки АКДС может быть кратковременное повышение температуры у ребёнка, лёгкое недомогание.

Но если ребёнка лихорадит более трёх дней или температура у него поднимается только через три и более дня после прививки, да ещё сопровождается насморком и кашлем, значит, дело не в вакцине.

Просто попадание инфекции в организм совпало по времени с прививкой.

Высокая температура (до 38,5 градусов) у ребёнка в течение двух дней после получения прививки АКДС – это абсолютно адекватная реакция организма. Ведь вакцина является серьёзной нагрузкой на иммунитет. А вот если у детей температура за 400 после прививки АКДС, появляются судороги, сыпь или нагноение – это уже осложнения. Надо обращаться к врачу.

Может ли ребёнок заболеть после полученной прививки АКДС? Конечно. Но это совсем не значит, что виновата в этом прививка. Вот пример. В четверг ребёнку поставили прививку АКДС, после которой он себя чувствовал нормально, а вот в субботу у него появился кашель, в понедельник обнаружили воспаление лёгких. Обычная реакция многих родителей – виновата прививка.

Но действительно ли причиной является прививка, а ребёнок кашляет из-за неё и после неё? Скорее всего, это является подтверждением того, что он был уже нездоров, просто болезнь ещё не успела проявиться. Существует несколько рекомендаций, как облегчить состояние ребёнка, если он после прививки АКДС чувствует недомогание, капризничает, у него поднялась температура.

Если температура выше 38 градусов, дайте ему жаропонижающее, успокойте, приложите к груди. Чтобы убрать зуд, дайте малышу антигистаминный препарат. Если на месте укола появилось покраснение, припухлость или уплотнение – поставьте согревающий компресс.

Осложнения после прививки АКДС

Серьёзные заболевания после вакцинации АКДС развиваются крайне редко (у 1-3 малышей из ста тысяч привитых). Самыми тяжёлыми являются:

• отёк Квинке;
• шок анафилактический;
• нарушения неврологического характера;
• судороги.

Симптомы любого из них – сигнал к немедленному обращению в лечебное учреждение. У части малышей вакцинация может спровоцировать неопасные побочные действия, вызвать болевые ощущения. Поэтому поведение такого ребёнка после полученной прививки АКДС может выглядеть не совсем обычно. Ребёнок капризничает, ведёт себя беспокойно, место укола припухло, появилось покраснение.

Такая реакция свидетельствует о том, что составляющие вакцину компоненты начали действовать. На месте прививки АКДС у ребёнка может образоваться небольшая шишка. Сделайте компресс, примочки, и через неделю уплотнение, образовавшееся после прививки, исчезнет. На месте инъекции идёт воспалительный процесс, появляется отёчность. Поэтому после прививки АКДС ребёнок может немного хромать.

Это естественно, ведь у ребёнка болит нога после считающейся самой сложной прививки АКДС. Любая вакцинация – это вмешательство в организм извне. А это вряд ли пройдёт бесследно. Отсюда и жалобы многих родителей, что ребёнок стал очень беспокойным после поставленной прививки АКДС. Ведь хоть и в незначительной дозе, но в его организм попали вирусы болезни.

Ребёнок недомогает после полученной прививки АКДС, поэтому и плачет. По-другому реагировать на появившийся дискомфорт он ещё не умеет. После процедуры ребёнок может не просто плакать, а кричать.

Это связано не только с болевыми ощущениями, но и стрессовым состоянием: непривычная обстановка, незнакомые люди. Его просто надо покачать, успокоить.

Если крик продолжается долго, следует дать малышу обезболивающее средство.

После прививки АКДС у ребёнка может появиться нарушение сна: он плохо спит, часто просыпается. Если это продолжается только 1-2 дня, особых причин для беспокойства нет. Но если же по истечении этого времени улучшений не наблюдается, малыша следует показать неврологу.

Может у родителей вызывать беспокойство и другая крайность – ребёнок после прививки АКДС много спит. Если нет других тревожных сигналов – не переживайте. Это абсолютно нормальная реакция организма малыша на полученные им медицинские препараты.

Если у ребёнка после прививки АКДС появилась сыпь, рассматривается два варианта: это приступ аллергии или реакция на вакцину. В последнем случае сыпь исчезает через двое-трое суток самостоятельно. При первом варианте потребуется дополнительное лечение.

Можно ли купать ребенка после прививки АКДС

Многих мам волнует вопрос, можно ли купать ребёнка после того, как была поставлена прививка АКДС, когда это начинать делать.

Если организм малыша не проявил никаких отрицательных реакций на вакцинацию, воздерживаются от водных процедур только в день её проведения. В случае появления болезненных симптомов лучше ограничиться протиранием.

А вот сколько дней ребёнка нельзя купать после прививки АКДС, покажет состояние его здоровья.

Прививка от коклюша. Противопоказания к АКДС (коклюш, дифтерия, столбняк)

Противопоказания

Следующие обстоятельства признаются в качестве уважительной причины НЕ вакцинировать ребенка коклюшной вакциной:

1. Ребёнок болен и у него повышенная температура, или он болен респираторным заболеванием.
2. Ребёнок принимает лекарства, которые могут подавлять иммунную систему.
3. У ребёнка наблюдались конвульсии (судороги) или неврологические расстройства.
4. Ребёнку больше 7 лет.
5. У ребенка была серьёзная реакция на предыдущую дозу коклюшной вакцины.
6. Ребенок чувствителен к препарату ртути — тимеросалу (стабилизатор вакцины; его аналогом в российских вакцинах является мертиолят).

Также существуют другие обстоятельства, которые могут относить ребенка к группе риска, которые Вы, возможно, захотите принять во внимание. Они были опубликованы в медицинской литературе, но не были официально признаны производителями вакцин.

7. Ребенок болен чем-либо, включая насморк, кашель, отит, понос, или он только недавно поправился после болезни.

Серьёзные поствакцинальные реакции более вероятны, если ребенок имеет текущую бактериальную или вирусную инфекцию. Рекомендуется выдерживать как минимум четырёхнедельный интервал между болезнью и прививкой. И при применении любой вакцины нужно позаботиться об исключении вероятности инфекции у ребенка, его семьи или у других лиц, контакт с которыми вероятен.

Подумайте о переносе прививки на более поздний срок, если кто-нибудь из ближнего окружения ребенка болен и Вы подозреваете, что ребенок мог или может заразиться.

8. У ребенка есть близкий родственник, который серьёзно отреагировал на прививку АКДС.
9. У ребенка есть семейная история конвульсий или нервных болезней.

Рекомендуют не прививать коклюшной вакциной детей, члены семьи которых (брат, сестра, мать или отец) имеют историю конвульсий или нервных болезней. Причина этого противопоказания основана на факторе генетической предрасположенности . Т.е. если ребенок имеет персональную или семейную историю болезней центральной нервной системы, эпилепсии, судорожные синдром.

10. Ребенок родился недоношенным или с маленьким весом.

Младенцы, родившиеся преждевременно, могут иметь не полностью развитые нервную, респираторную и иммунную системы по сравнению с доношенными детьми.

11. Ребенок имел черепно-мозговую травму в период новорожденности (например, имел травму головы из-за трудных родов; пронзительный крик с выгибанием спины; менингит).

Такой ребенок, возможно, имеет повреждённую или ослабленную нервную систему и может быть особенно уязвим для действием коклюшной вакцины.

12. У ребенка есть личная или семейная история сильных аллергий (например, экзема, астма и, особенно, аллергия на коровье молоко).

История сильных аллергий у ребенка или его семьи может предрасполагать ребенка к тяжёлым реакциям на коклюшную вакцину. Уменьшенные дозы рекомендуются для детей с черепно-мозговыми повреждениями, астмой, семейной историей аллергий. Особенно аллергия на молоко, могут служить предупреждением.

Что является серьёзной реакцией на АКДС прививку ?

Многие дети легко реагируют на АКДС и быстро поправляются. Более 50% привитых имели температуру после АКДС прививки по крайней мере 380C. Другие исследования показали, что местное покраснение, боль и отёк были найдены в 37,7%, 40,7% и 50,9% АКДС вакцинаций соответственно.

Неизвестное число детей реагирует более серьезно на прививку АКДС температурой выше 390С, пронзительным криком, чрезмерной сонливостью, непрерывным плачем в течение 3 и более часов, конвульсиями и шоком (коллапсом).

У некоторых детей за этими реакциями следуют необратимое повреждение мозга или смерть. Исследование UCLA/FDA показало, что 1 из 875 прививок АКДС оканчивалась конвульсиями или шоковой реакцией.

Два ребенка в этом исследовании умерли после реакций на АКДС, но их смерти были классифицированы как СВДС (синдром внезапной детской смерти).

Проведенное после серии вакцинации исследование 23-х случаев СВДС показало, что 17 из этих младенцев умерли в течение недели после AКДС прививки, 6 из них умерли в течение 24 часов после прививки. Другое исследование показало, что «иммунизация отвечает за менее чем 6,3% всех случаев СВДС.»

Производители вакцин признают следующее реакциями на вакцину:

• Аллергическая реакция.

Большинство аллергических реакций возникают в пределах минут или часа после прививки и могут включать крапивницу, неожиданный отек рта или горла, затруднённое дыхание, повышение кровяного давления и шок, т.е. реакция, требующая немедленной медицинской помощи.

• Шок/ Коллапс (Shock/Collapse).

Определения «коллапс», «шокоподобный эпизод» и «гипотонический эпизод» используются для описания серьезной неврологической реакции, несомненно свойственной коклюшной вакцине.

Британский врач Джордж Дик (George Dick, M.D.) так описал в исследовании шоковую реакцию на прививку АКДС: «Приблизительно через 3 часа после укола младенец внезапно становится мраморно-белым, холодным и обессиленным, и остаётся в таком состоянии 15-30 мин.; придя в чувство, ребенок часто остаётся бледным и вялым в течение нескольких часов. Некоторые матери утверждали, что их ребенок был без сознания во время коллапса, другие думали, что ребёнок умер. Дети, испытавшие эту реакцию, наблюдались далее в течение года; они выглядели здоровыми и развивались нормально. Все подобные наблюдавшиеся реакции происходили в пределах 10 часов после вакцинации; обычно в пределах 4 часов. Характерно, что младенец или ребёнок был бледным, гипотоничным и не реагировал на родителей в течение от 10 мин. до 36 часов». Если вы заметили, что Ваш ребенок находится в шоке, он срочно должен быть обследован врачом или в ближайшей больнице.

• Пронзительный крик или упорный плач в течение 3 или более часов.

Реакция упорного неконтролируемого крика начинается часа через два после инъекции. Она начинается приступом резкого крика, и ребенка невозможно успокоить. Этот крик обычно длится более одного часа и обычно перемежается периодами изнеможения, длящимися приблизительно 30 мин., во время которых младенец беспокоен, но тих. Затем приступы крика возникают снова и, в конце концов, младенец впадает в глубокий сон, длящийся около 12 часов.

Если Ваш ребенок начинает пронзительно кричать или упорно плачет несколько часов подряд, он срочно должен быть обследован врачом или в отделения ближайшей больницы.

• Высокая температура.

Температура выше 103 F (39,50С) — 102 F (390С) должна рассматриваться как противопоказание к продолжению вакинации.

• Чрезмерная сонливость (Excessive Sleepiness)

Дети, имеющие эту реакцию, обычно впадают в глубокий сон, от которого их трудно пробудить.

• Конвульсии (Convulsions).

Есть разные виды конвульсий и они могут появляться с температурой или без неё: клонические конвульсии ( clonic convulsion) «отмечены перемежающимися сокращениями и расслаблениями мышц», a тонические (tonic convulsion) — это «продлённое сокращение мышц». Местные или центральные конвульсии (a local or focal convulsion) — это “любой легкий спазм, затрагивающий одну мышцу или одну часть конечности“. Petit mal конвульсии – это «атаки короткого помутнения сознания, часто сопровождающиеся миганием век и небольшим подергиванием мышц рта», или «короткие потери сознания, длящиеся несколько секунд. Несколько трёхсекундных миганий или подергиваний век и, иногда, рук, могут присоединяться к потере сознания». Petit mal конвульсии могут быть такими неуловимыми, как эпизоды широко раскрытых глаз с небольшим слюнотечением. Общие (grand mal) конвульсия «начинается неожиданной потерей сознания, криком, падением на землю, тоническими, затем клоническими движениями мышц головы и конечностей, иногда расслаблением сфинктера и другими автономными расстройствами. Двигательная активность вскоре прекращается, оставляя пострадавшего в состоянии комы, длящейся много минут и иногда до получаса. После исчезновения комы, становятся очевидными спутанность, сонливость и головная боль».

• Энцефалопатия (Encephalopathy) или вовлечение мозга, ведущее к задержке умственного развития, проблемам с обучением, расстройствам поведения, параличу и другим умственным или физическим повреждениям, может возникнуть после тяжёлой реакции на АКДС.

Энцефалопатии с конвульсиями или без них, выраженной набуханием родничка, изменениями в уровнях сознания, центральными неврологическими признаками.

Энцефалопатическую реакцию, подтверждают следующие признаки после прививки: внезапное косоглазие, необычное отсутствие реакции на родителей или визуальные или слуховые раздражения; неспособность двинуть ногой или рукой; странные повторяющиеся движения; отрицательные изменения или регрессия в физической, эмоциональной или умственной сфере.

Если Вы заметите какие-нибудь из вышеперечисленных признаков, Ваш ребёнок должен быть немедленно обследован врачом. Если у Вас возникнут вопросы относительно необычного для Вашего ребенка поведения в недели, следующие после прививки, Вы должны немедленно проконсультироваться с детским невропатологом. Если Вы обращаетесь к врачам по поводу подозреваемой тяжёлой реакции на прививку, убедитесь, что дата и время прививки и симптомы, испытываемые ребенком, занесены в медицинскую карту. Не уходите без письменного описания результата осмотра Вашего ребенка.

• Подозреваемые сильные реакции
• Наблюдение за ребенком после прививки
• Если у Вас есть любой повод считать, что у Вашего ребенка серьёзная реакция на прививку, дайте знать об этом Вашему врачу и отвезите ребенка в ближайшую больницу, где ребёнка смогут немедленно осмотреть.

По сообщениям в специальной литературе и сообщениям родителей пострадавших детей, можно предположить, что сильная местная реакция или общая системная реакция могут быть предупреждением, что ребёнок рискует отреагировать ещё тяжелее на последующие дозы коклюшной вакцины.

1. Тяжёлые местные реакции .

Наиболее часто встречающиеся реакции на АКДС – местные, включающие в себя среднюю боль, покраснение, болезненность, отёк или припухлость вокруг места инъекции. Однако, некоторые дети испытывают сильные местные реакции, характеризуемые большой, красной, твёрдой, горячей и вздутой опухолью на участке инъекции, которая может оставаться в течение нескольких недель. 2. Общие системные реакции Включают в себя сыпь на теле, рвоту, понос в пределах нескольких часов после укола. Ребёнок мог испытать внезапное необычное ухудшение здоровья, включая потерю аппетита и веса (failure to thrive), хронический понос, отит и респираторные заболевания, развитие новых аллергий. 3. Тромбоцитопения и гемолитическая анемия Тромбоцитопения означает уменьшенное количество тромбоцитов, циркулирующих в крови и может приводить к пурпуре (красным пятнам на теле, возникшим из-за крови, просачивающейся в подкожные ткани).

4. Диабет и гипогликемия (Diabetes and Hypoglycemia).

младенцы, на чей уровень сахара в крови оказывает большое влияние регулярное питание, могут быть особенно уязвимы к спровоцированной прививкой гипогликемии, если из-за лихорадочной реакции, следующей после прививки, пропущено кормление.

Дети должны внимательно наблюдаться родителями день и ночь, по крайней мере, в течение 72 часов после каждой прививки АКДС. Особенно важны первые 24 часа. Хотя определение серьезной реакции является совместной обязанностью родителей и врачей, только родители могут находиться рядом с ребенком круглые сутки.

• Получите всю информацию.
• После прививки Вы можете потребовать письменную запись о:
  
  1. Дате и времени дня, когда была сделана прививка;
  
  2. Виде вакцины и числе доз; 3. Имени и должности медицинского работника сделавшего прививку; 4. Имени производителя вакцины;
  
  5. Номере серии, к которой относится вакцина.
• Держите всю информацию относительно полученной прививки, а также детали любой реакции, в постоянном дневнике.

Полный вариант текста на английском языке, включающий в себя также описание болезни и ссылки на источники, можно найти здесь: http://www.909shot.com/whooping.htm

Вакцинация — это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине

Читать

Данный материал о принципах контроля качества вакцин, предполагает ответ на многие вопросы относительно иммунопрофилактики.

Читать

ст. 11 п. 2 закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» гласит: «Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации»

Читать

Знакомство с противоречиями между медицинской наукой и политикой иммунизации

Читать

Приказ от 27.06.2001 № 229 Министерства Здравоохранения РФ «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

Читать

Особого внимания при проведении мероприятий по вакцинопрофилактике требуют дети с нарушенным состоянием здоровья.

Читать