Разрывы шейки матки: почему происходят, что за собой влекут?

Разрыв шейки матки относится к гинекологическом осложнениям, которые требуют экстренной медицинской помощи. В случае ее отсутствия, возможен летальный исход. Рассмотрим подробнее нарушение, выделим его причины, провоцирующие факторы, методы лечения.

Классификация разрывов шейки матки

Для начала необходимо отметить, что разрыв может произойти и самостоятельно, в силу различных причин. Но чаще это случается при различных хирургических вмешательствах на репродуктивной системе и во время родоразрешения. Самопроизвольный разрыв может быть спровоцирован:

1. Слабым растяжением шейки матки в родах (встречается у первородящих после 30 лет).
2. Избыточным растяжением во время родов – разгибательное положение плода, быстрые роды, крупный плод.
3. Длительное сдавление матки из-за узкого таза – насильственный разрыв возникает как результат родоразрешающих влагалищных операций, которые помогают ускорить процесс появление малыша:

• наложение щипцов;
• вакуум-экстракция.

Кроме классификации по типу развития (насильственный разрыв и самопроизвольный), существует деление и по выраженности патологии. Так, принято выделять 3 степени разрыва шейки матки. Для каждой характерна своя клиническая картина. При этом симптоматика нарушения схожа. Из-за этого точно определить степень может только врач, после осмотра детородного органа.

Разрыв шейки матки 1 степени

Разрыв шейки матки 1 степени при родах развивается зачастую как следствие несоблюдения роженицей врачебных указаний. Нередко такое происходит, если женщина тужится не в схватку. При этом отмечается увеличение внутреннего давления, из-за продвижения малыша по родовым путям. Данная степень выставляется, если разрыв не превышает 1 см. Располагается он чаще с одной стороны.

Клиническая картина при малых разрывах может быть выражена слабо. Зачастую медики говорят о бессимптомном течении данного типа патологии. Особенно, когда разрыв не превышает 10 мм. Главным признаком в таком случае является кровотечение из влагалища. С течением времени объем его может увеличиваться. Женщина испытывает болезненные ощущения внизу живота, схваткобразного характера.

Разрыв шейки матки 2 степени

Разрыв шейки матки 2 степени при родах развивается при несоответствии размеров плода объему таза. Такое возможно при неправильном установлении антропометрических параметров младенца при проведении УЗИ.

Из-за этого врачи неправильно выбирают тактику родоразрешения, что и приводит к разрыву. При такой степени разрыв не превышает 2 см. При этом локализуется он только в области матки, не затрагивая влагалищную часть.

Разрыв шейки матки 3 степени

Акушерский разрыв шейки матки 3 степени характеризуется вовлечением в патологический процесс влагалища. При этом разрыв полностью сливается с ним, четкая граница отсутствует. Данный тип нарушения характеризуется сильными, обильными выделениями из половых путей, зачастую с крупными сгустками. Среди других симптомов:

• обильный холодный пот;
• бледность покровов и слизистых;
• снижение артериального давления;
• повышение числа сердечных сокращений.

Причины разрыва шейки матки

В большинстве случаев разрыв шейки матки во время родов спровоцирован нарушением техники проведения родоразрешающих манипуляций. Однако происходить это может и из-за обстоятельств, связанных с состоянием детородного органа. Среди основных причин патологического состояния медики выделяют:

• снижение эластичности мышечных структур шейки – характерно при родах после 30 лет;
• наличие рубцов, воспалительных процессов, которые отражаются на состоянии шейки;
• аномалии родовой деятельности – неполное раскрытие шейки, несоответствие размеров плода тазу;
• стремительные роды – фаза изгнания длится всего несколько минут;
• большой размер головки у плода, масса тела больше 4 кг.

Разрыв шейки матки при родах

При родоразрешении патология подобного рода фиксируется не часто. Провоцируется она чрезмерным растяжением краев зева матки, увеличением диаметра внешнего ее отверстия.

В результате возрастает нагрузка на шейку, и происходит нарушение ее целостности. Быстрая ликвидация патологии исключает негативные последствия.

Зачастую при большом разрыве принимается решения о проведении экстренного кесарева сечения.

Послеродовой разрыв шейки матки подлежит ушиванию в родильном зале. Наложение швов проводиться с использованием специальных, саморассасывающихся нитей. Несвоевременное оказание помощи чревато развитием маточного кровотечения, которое может привести к летальному исходу роженицы. Для сокращения времени оказания помощи, анестезию не используют.

Разрыв шейки матки при сексе

Разрыв матки при сексе возможен, но на практике такое случается редко. Происходит он при бурном, страстном половом акте, с глубоким проникновением. Травмазтизация шейки ведет к развитию кровотечения. При этом женщина ощущает резкое ухудшение самочувствия, слабость, появляются головокружения, головная боль. К основным симптомам такой патологии относятся:

• схваткообразные болит внизу живота, в паховых складках;
• появление крови из влагалища (иногда в незначительном объеме);
• болезненные ощущения в области поясницы.

Симптомы разрыва шейки матки

Разрыв шейки матки 2 степени и малых размеров может клинически не проявляться. В таком случае пациентка отмечает некоторое ухудшение общего самочувствия.

Кровь из половых путей практически не выделяется, в некоторых случаях женщины могут отмечать кровомазания. Связывают они их зачастую с изменением гормонального фона и не придают им значения.

Однако по мере прогрессирования ситуация ухудшается.

Если разрыв в размере превышает 1 см, появляется маточное кровотечение, которое и заставляет обратится у врачу. При этом выделения имеют сгустки крови, которые указывают на частичное скопление ее в полости влагалища. Под действием температуры тела кровь сворачивается и частично выходит наружу в виде кровяных сгустков. Кроме выделений, такие пациентки фиксируют:

• непонятную слабость;
• ухудшение общего самочувствия;
• избыточную потливость.

Для того чтобы диагностировать разрыв шейки матки, гинеколог проводит осмотр в кресле. При этом фиксируется изменение размеров и структуры матки. Орган имеет отеки, которые могут частично переходить на влагалище.

Когда разрыв происходит во время родов, появляются судорожные схватки – непродуктивные, кратковременные сокращения матки. В моче может присутствовать кровь, а сама пациентка жалуется на сильное жжение и боль в нижней части живота.

В результате развивается болевой шок:

• тошнота;
• рвота;
• повышенное потоотделение;
• бледность кожных покровов;
• снижение артериального давления;
• учащенный пульс.

Разрыв шейки матки – последствия

Стоит отметить, что не всегда удается своевременно диагностировать разрыв шейки матки. Причиной этого является отсутствие кровотечения или его низкая обильность. В отдельных случаях, врачу не удается выявить разрыв шейки матки при родах, последствия которого могут быть следующими:

• геморрагический шок в результате кровотечения в позднем послеродовом периоде;
• образование послеродовой язвы, которая дает толчок для развития патологии шейки;
• формирование рубцов;
• эктропион – выворот шейки;
• развитие восходящей инфекции – эндометрит, аднексит;
• ИЦН – истимико-цервикальная недостаточность, из-за несостоятельности мышечных структур шейки.

Лечение разрывов шейки матки

Лечение данного типа нарушения возможно исключительно хирургическим путем. Ушивание разрыва шейки матки проводится во всех случаях патологии.

Исключение могут составлять поверхностные трещины, при которых кровопотеря отсутствует. В тяжелых случаях проводится чревосечение – операция со вскрытием брюшной полости.

Используется для удаления гематомы, которая образуется при переходе разрыва на параметрий (жировую ткань).

Беременность после разрывов шейки матки

Зачастую наличие разрыва шейки матки в анамнезе становится препятствием для развития последующей беременности. Связано это со спаечным процессом в малом тазу, который мешает нормальной овуляции и оплодотворению.

Однако даже начавшуюся беременность после разрыва шейки не всегда удается выносить. Несостоятельность мышц матки может вызвать преждевременное раскрытие, которое вызывает роды ранее положенного срока.

Из-за этого даже небольшой разрыв на шейке матки при беременности подлежит контролю и наблюдению.

Зачастую нарушение удается предотвратить. Так профилактика разрывов шейки матки включает:

• своевременное прохождение УЗИ;
• выполнение врачебных рекомендаций;
• сдачу анализов и прохождение исследований.

Вторые роды после разрыва шейки матки

Чтобы не спровоцировать разрыв матки по рубцу при естественных родах, второе и последующие родоразрешения врачи проводят путем кесарева. Оперативные вмешательство планируют заранее. Оптимальным сроком его проведения является 37-38 неделя беременности. Извлечение плода проводят через разрез, который выполняют по низу живота. Операции осуществляется под общим обезболиванием.

Разрыв шейки матки – причины, симптомы, последствия и лечение

Шейка матки играет важную функцию во время родов. В норме она должна раскрыться около 10 сантиметров, чтобы ребенок смог хорошо пройти по родовым путям. После полного раскрытия матки начинается процесс потуг. Если шейка матки раскрылась недостаточно, а женщина уже начала тужиться, это может привести к ее разрывам, которые потребуют лечения в будущем.

____________________________

1. Причины разрыва
2. Симптомы разрыва
3. Последствия разрыва
4. Лечение разрыва
5. Видео

Причины разрыва

Часто разрывы шейки матки случаются из-за ее недостаточного раскрытия во время родов, на что влияет ряд факторов и причин:

• недостаточная эластичность тканей, которая снижается с возрастом (часто после 30 лет),
• плохая эластичность тканей из-за абортов в прошлом,
• наличие рубцов от прошлых родов,
• крупных плод более 4 килограмм,
• аномалии раскрытия шейки матки при родовой деятельности,
• неправильная акушерская помощь,
• роды в тазовом предлежании плода,
• слишком быстрые роды (первые менее 6 часов, последующие менее четырех),
• узкий таз будущей матери,
• зрелый возраст роженицы,
• длительные роды более 20 часов у первородящих,
• плохое растяжение шейки матки (ригидность),
• преждевременное излитие околоплодных вод.

Все вышеперечисленные разрывы относятся к самопроизвольной форме, но есть еще и насильственная. Насильственные разрывы шейки матки могут возникнуть из-за:

• использования врачами средств, которые ускоряют роды: акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода,
• извлечение ребенка за тазовый конец.

• Риск разрывов возрастает при наличии нескольких симптомов одновременно.
• Наверх
• Различают несколько степеней разрывов шейки матки, от которых и зависит проявление тех или иных симптомов:

• Первая степень – разрыв не более двух сантиметров с одной или двух сторон,
• Вторая степень – разрыв более двух сантиметров, который более, чем на 1 см не доходит до сводов влагалища,
• Третья степень считается осложненной, когда разрыв доходит до свода влагалища и может находить на него.

Симптомы разрывов шейки матки:

• разрывы до одного сантиметра протекают бессимптомно,
• холодный пот, повышенная потливость,
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
• кровянистые выделения со сгустками крови, которые зависят от глубины и величины разрыва.

Чтобы диагностировать наличие разрывов, врачи могут использовать несколько методов:

• наличие и характер кровянистых выделений,
• изучение анамнеза прошлых родов и течения беременности,
• осмотр женщины врачом, прощупывание тонуса ее матки, формы и размера,
• измерение пульса и артериального давления беременной, ощупывание ее живота,
• осмотр шейки матки в зеркалах на гинекологическом кресле на предмет наличия разрывов,
• при разрывах третьей степени необходимо обследование шейки матки ручным способом.

Наверх

Последствия разрыва

Если по каким-либо причинам разрыв не был обнаружен или неправильно было проведено наложение швов или лечение, могут проявиться осложнения в виде:

• воспалительных процессов шейки матки или ее слизистого слоя. Крайне важно вовремя обнаружить воспаление, чтобы не развилась язва, иначе при следующих родах могут возникнуть проблемы или выкидыш,
• разрывы матки и нарушение целостности ее стенок,
• если не зашить разрыв, или он разойдется, он затянется самостоятельно неправильно и возникнет эктропион (выворот шейки матки), при котором следует постоянно наблюдаться у гинеколога. Он может спровоцировать онкологические заболевания или эрозию шейки матки,
• геморрагический шок на фоне потери большого количества крови и последующее нарушение работы многих систем организма,
• развитие гематомы в жировой ткани, которая окружает матку.

Помните, что после родов врачи обязаны хорошо осмотреть роженицу всеми доступными методами. В частности роженица должна обратиться к врачу, если ее тревожат какие-либо изменения в состоянии здоровья.

Наверх

Лечение разрыва

После постановления диагноза о разрыве шейки матки, сразу приступают к его лечению.

• Разрывы обычно ушивают при помощи само рассасывающихся нитей (кетгут).
• Сшивание разрывов шейки матки обязательно проводят под наркозом ингаляционном или внутривенном.
• Если разрыв, очень осложненный, и переходит на жировую ткань вокруг матки и наблюдается наличие гематомы, проводят сшивание со вскрытием брюшной полости под наркозом.

После наложения швов, нельзя вступать в половые отношения с мужчиной раньше, чем через два месяца.

Чтобы предотвратить возможные разрывы при родах обязательно следует придерживаться профилактических указаний:

• Необходимо проявлять внимательность и слушать все, что говорит акушерка, особенно это касается потуг. Она сама увидит и скажет, когда нужно тужиться, и не стоит этого делать раньше положенного времени.
• Правильное дыхание при родах поможет женщине уменьшить боль и сконцентрироваться на родовом процессе.
• Возможно применение спазмолитических препаратов, которые способствуют нормальному раскрытию шейки матки.
• Можно применить обезболивание, чтобы женщина не начала преждевременно тужиться без указания врача.
• Если беременность планируется, следует к ней подготовиться – вылечить все хронические заболевания, заниматься гимнастикой влагалища и пропить курс витаминов.
• Употреблять пищу, которая рекомендуется беременным, особенно с высоким содержанием клетчатки.
• Полноценно питаться и отдыхать.

Если врач видит, что разрывов не избежать, можно прибегнуть к хирургическому рассечению при родах. Такую рану зашить и лечить легче, чем рваную с неровными краями. После наложения швов необходимо регулярно посещать гинеколога. Это позволит предотвратить возможные воспалительные процессы и избежать неприятных осложнений.

Наверх

Видео

Наверх

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах.

Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих.

Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Разрыв шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

• Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
• Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
• Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
• Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
• Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
• Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
• Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
• Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

• Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
• Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
• Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах.

Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются.

Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы.

Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части.

В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

• Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
• Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

• I степени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
• II степени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
• III степени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

• Разрывы III степени.
• Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
• Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
• Циркулярный отрыв шейки матки.

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью.

Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков.

Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться.

В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание.

При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий.

При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий.

Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

• Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
• Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

Обзорная кольпоскопия — старый послеродовый разрыв шейки матки первой степени

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения.

Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома.

При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса.

Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты.

Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения.

Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний.

В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

Разрыв шейки матки в родах

Травматизация шейки матки происходит при каж­дых родах как у первородящих, так и у повторноро­дящих. Это обстоятельство, в частности, приводит к заметному отличию формы шейки матки у рожав­шей и нерожавшей женщины: коническая шейка с округлым наружным зевом у нерожавшей превра­щается в цилиндрическую с щелевидным зевом у ро­жавшей женщины.

Но не каждая травма шейки мат­ки в родах имеет клиническое значение, т. е. чревата осложнениями в ближайшем или отдаленном буду­щем. Незначительные надрывы и ссадины у повторно­родящих заживают первичным натяжением и не ос­тавляют следа, а у первородящей приводят только к изменению формы шейки матки.

Большой величины разрывы сопровождаются кровотечением, чаще не­большим, но иногда и обильным, если повреждается артериальный сосуд достаточного калибра. Образо­вавшиеся вследствие разрыва раны шейки матки яв­ляются хорошими входными воротами для инфекции. Они нагнаиваются и подвергаются в шейке матки местному воспалительному процессу.

Возникший таким образом цервицит затем может обусловить переход воспалительного процесса на внутренние половые органы и т.д.

Отдалённые последствия разрыва шейки матки опасны в не меньшей степени.

Нелеченный разрыв заживает путем рубцевания, шейка деформируется, цервикальный (шеечный) канал не формируется, пе­редняя и задняя губы расходятся с обнажением, вы­воротом слизистой оболочки цервикального канала (эктропион), слизистая пробка в канале не удерживается и не выполняет своей барьерной функции в от­ношении проникновения инфекции в полость матки.

В деформированной, эктропированной шейке матки обычно имеет место хронический воспалительный про­цесс. Все это вместе приводит к образованию дли­тельно существующих фолликулярно-папиллярных эрозий, которые являются настоящими предраковыми состояниями, а также могут явиться причиной беспло­дия, различных осложнений беременности.

Истинная частота разрыва шейки матки стала из­вестной около трех десятилетий назад, когда в на­шей стране был введен обязательный осмотр -родо­вых путей сразу после родов. В прежние времена ос­мотр шейки матки производился только при наличии кровотечения или травматических акушерских опера­ций, поэтому эта частота определялась в 0,5—3% родов.

В настоящее время известно, что частота разры­вов шейки матки равна 25%, а по данным Н. С. Бакшеева —27,6% у первородящих и 5,3% у повторнородящих. Из числа всех выявленных разры­вов односторонние отмечены у 68,2%, двусторонние — у 29,4%, множественные разрывы и размозжения шейки — у 2,4% родильниц.

Чаще всего (в 78% всех случаев) разрыв шейки матки происходит со стороны наиболее объемной затылочной части головки плода.

Этиология и патогенез. Разрывы шейки матки мо­гут быть самопроизвольными при обычных спонтан­ных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразрешении при неполном рас­крытии маточного зева (неадекватная родостимуляция, наложение акушерских щипцов, извлечение плода после краниотомии или за тазовый конец).

В механизме разрыва шейки матки определенную роль играет чрезмерное или быстрое ее растяжение при продвижении плода.

Оно имеет место при круп­ной головке, широком плечевом поясе плода, при разгибательных вставлениях головки, переношенной беременности, когда наблюдается повышенная плот­ность головки и уменьшенная способность ее к кон­фигурации.

При стремительных родах быстрое про­движение головки плода также способствует разрыву шейки матки, которая не успевает своевременно пол­ностью раскрыться. Частота разрывов увеличивается при тазовых предлежаниях, при которых происходит быстрое прохождение последующей головки через ро­довые пути.

Своеобразная форма разрыва шейки матки может возникнуть при поздних выкидышах.

Ускоренное из­гнание плода при неуспевшем раскрыться наружном маточном зеве происходит сквозь заднюю губу шейки с образованием в ней искусственного отверстия, через которое и рождается плод.

В последующем на месте так называемого «центрального» разрыва формиру­ется шеечно-влагалищный свищ, обычно отступя 1,5-т-2 см от наружного отверстия шейки матки.

Еще большее значение в этиопатогенезе разрывов имеют патоформологические изменения в тканях шейки матки.

Длительное прижатие, ущемление шейки между головкой плода и стенками костного таза роженицы, длящееся много часов, неминуемо ведет к ишемии, нарушению питания и некрозу ее тканей (узура шей­ки), с последующим отторжением в послеродовом пе­риоде (между третьим и восьмым днем) омертвев­ших участков шейки матки.

Такие некрозы от давле­ния чаще всего встречаются при несоответствии между размерами головки плода и таза матери, вследствие известных причин, но иногда и при длительном стоя­нии головки в полости таза из-за выраженной слабо­сти родовой деятельности.

Признаками возможности такого рода осложнения родов являются ущемление и отечность передней или задней губы шейки матки, появление которых требует срочного родоразрешения.

Шейка матки может потерять свою растяжимость вследствие замещения эластических волокон и мы­шечной ткани соединительной тканью, что наблюда­ется при инфантилизме, у пожилых первородящих,

воспалительных процессах (метрит шейки).

Такая ригидная шейка не дает своевременного и полного раскрытия, сопровождается преждевременным отхождением околоплодных вод, и продвигающаяся головка плода приводит к образованию боковых разрывов, Преждевременное или раннее отхождение околоплод­ных вод — само по себе увеличивает частоту разрывов шейки матки в два раза.

То же самое может иметь место при оперативных вмешательствах на шейке матки — чрезмерной диатермокоагуляции или конусо­видной диатермоэксцизии по поводу эрозий, хирурги­ческой ампутации шейки матки, пластических операций по поводу старых разрывов или шеечно-влагалищного свища.

Чрезвычайно легко может возникнуть разрыв шейки матки при предлежании плаценты.

Эта пато­логия в связи с обильным развитием кровеносных со­судов в месте плацентации превращает шейку матки по существу в кавернозную ткань, легко рвущуюся не только при изгнании плода, но и при пальцевом расширении шейки матки (ныне уже не производящемся), вылолнении операции метрейриза, наложе­нии кожно-головных щипцов на головку плода или низведении ножки плода при тазовом предлежании,

Патологическими считаются разрывы шейки, про­тяженность которых превышает 1 см. Прочно вошло в практику предложение И. Ф.

Жорданиа различать три степени разрывов с одной или обеих сторон: дли­ной до 2 см — I степени, более 2 см и не доходящие на 1 см до влагалищного свода—II степени, доходя­щие до свода или захватывающие свод —III степени, Более глубокие разрывы, проникающие в околома­точную клетчатку с образованием гематомы или обильным наружным кровотечением, относятся уже к разрывам матки, тем более, что в таких случаях обычно находят вовлечение в разрыв и нижнего сег­мента матки .

По форме разрывы шейки матки в подавляющем большинстве случаев линейные, соответственно про­дольной оси матки, по расположению — боковые, одно-или двусторонние .

Клиника и диагностика. Хотя основным признаком разрыва шейки матки является кровотечение из родовых путей большей или меньшей интенсивности, диагностика этого осложнения в настоящее время базируется на других принципах. Дело в том, что большинство разрывов не сопровождается кровотече­нием.

Конечно, появление этого признака, безусловно, надо учитывать, какой бы величины ни было крово­течение. На возможность разрыва шейки матки ука­зывает покрытие кровью рождающейся предлежащей части плода (Г. Г.Тетер). После его рождения кровотечение из родовых путей может быть связано с на­рушением физиологического течения последового периода.

Хотя кровотечение, обусловленное разрывом шейки матки, обычно бывает струйкой и алой кровью, это не является надежным дифференциально-диагно­стическим критерием с последовым кровотечением.

Лучше незамедлительно принять меры к окончанию последового периода родов (ручное отделение и вы­деление последа) и, если кровотечение продолжается при хорошо сократившейся матке, тогда уже думать о наличии травмы родовых путей.

Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки с помощью зеркал. Определить разрыв пальпаторно при влагалищном исследовании чрезвычайно трудно независимо от квалификации и опыта врача или акушерки, а также величины раз­рыва. В первые часы после родов все стенки родовых путей мягкие и дряблые и даже неповрежденная

шейка матки свисает в просвет влагалища в виде как бы отдельных лоскутов.

Поскольку единственный симптом разрыва шейки матки — кровотечение из родовых путей — не явля­ется надежным, то в настоящее время общепринят обязательный осмотр шейки матки с помощью зеркал у всех первородящих, а у повторнородящих — после родоразрешающих операций или если характер родов может хоть в какой-то мере обусловить разрыв (круп­ный плод, стремительные роды, преждевременное отхождение вод, рождение плода в разгибательном со­стоянии головки и т. д.).

Диагностировать разрыв шейки матки и ушить его может, а если работает самостоятельно, то и должна, акушерка. Набор стерильных инструментов для осмотра шейки матки, так же как и стенок влагалища и промежности, должен быть заранее готовым в спе­циальном пакете.

Без предварительного обезболива­ния, с соблюдением правил асептики и антисептики после окончания последового периода (не раньше), после обработки наружных половых органов дезин­фицирующим раствором (фурацилина, роккала, калия перманганата и др.

), шейка матки обнажается двумя широкими и глубокими влагалищными пластинчатыми зеркалами Дуайена, которые передаются помощ­нику. Передняя губа шейки матки захватывается двумя геморроидальными или пулевыми щипцами, от­ступя друг от друга на 3—4 см. Растягивая щипцы в стороны, осматривают участок между ними.

Затем слева расположенные щипцы снимают и накладывают их на таком же расстояние по другую сторону остав­шихся неосмотренных участков. После осмотра следующего участка шейки матки снова перекладывают одни щипцы.

Таким образом осуществляется после­довательный гарантированный осмотр шейки по ходу часовой стрелки . По мере надобности помощник передвигает и оттягивает в стороны влагалищные зеркала для создания лучшего об­зора.

Лечение разрывов шейки матки заключается в их зашивании. При выявлении разрыва шейка уже хо­рошо обнажена влагалищными зеркалами и на нее наложены пулевые щипцы по обе стороны разрыва.

Потягиванием щипцов на себя и в противоположную к разрыву сторону обнажают верхний угол разрыва так, чтобы был виден и вышерасподоженный участок неповрежденной ткани шейки матки. В этом заключается главный момент операции и ее техническая трудность.

При глубоком разрыве шейки, доходящем до свода влагалища, чтобы достичь верхнего угла, иногда на более доступ­ные края разрыва накла­дывают 1—2 провизор­ных узловатых кетгутовых шва, потягиванием за которые облегчается обнажение верхнего угла разрыва .

Если при всем стара­нии конец разрыва не удается обнажить, так как он уходит глубоко за свод влагалища, то в этом случае можно быть уверенным, что разрыв захватывает и нижний сегмент матки.

В таких случаях требуется не­медленная лапаротомия и выполнение сложной опе­рации зашивания разры­ва матки брюшностеночным путем, а иногда и удаление матки.

В практике родовспоможения иногда встречаются случаи, когда поверхностное отношение к диагностике мас­штабов разрыва шейки матки приводило к просмотру разрыва самой матки.

Возникновение кровотечения из родовых путей или образование обширной гема­томы в околоматочной подбрюшинной клетчатке, на­ряду с признаками геморрагического шока, в конце концов уточняют диагноз, но оказание помощи в этих случаях запаздывает и требует значительных и ква­лифицированных усилий,

Перед зашиванием в толщу шейки матки подальше от разрыва можно ввести 1 мл окситоцина. Первый шов накладывается обяза­тельно на неповрежденную часть шейки матки над разрывом.

Разрыв может захватить нисходящую ветвь маточной артерии, в силу своей эластичности сосуд сокращается и уходит в ткани шейки матки. Если не наложить шов выше разрыва, то сосуд может не по­пасть в лигатуру и впоследствии дать кровотечение.

После наложения этого основного шва последова­тельно сверху вниз накладываются остальные швы,которые сразу же завязываются. Расстояние между швами должно быть 1,5—2 см.

Вкол и выкол иглы делается на расстоянии 1—1,5 см от края разрыва и не захваты­вает слизистой оболочки цервикального канала. Линия швов обрабатывается 3% настойкой йода. Зашитые сразу же после родов разрывы шейки матки в среднем в 85% случаев зажи­вают первичным натяжением.

 В послеродовом пе­риоде специального ухода за швами на шейке матки не требуется.

Только при разрывах III степени на 6-й день следует осмотреть шейку матки с помощью зеркал и при наличии «гряз­ных» налетов на ране, расхождении швов и гноевид­ных выделений из раневой поверхности производить ежедневную обработку сначала перекисью водорода до полного очищения раневой поверхности, затем раствором фурацилина 1:5000 или роккала 1:10 (в дистиллированной воде) и, после осушения, настойкой йода или крепким 3—5% раствором калия перманганата. На 10—15-й день после операции, если произо­шло полное расхождение швов, можно произвести повторное зашивание шейки матки. Общее состояние родильницы должно быть вполне удовлетворительным, прошедшие дни без повышения температуры, пульс в пределах нормы, грануляции на бывшем разрыве шейки матки чистыми, выделения серозными. Края раны освежаются путем соскабливания грану­ляций скальпелем или острой ложечкой, и на них на­кладываются узловатые кетгутовые (№ 3—4) швы в таком же порядке, не прокалывая слизистой обо­лочки шейки матки. В целях обезболивания вводится внутримышечно 2 мл 2% раствора промедола и производится парацервикальная (с боков, спереди и сза­ди, прокалывая у шейки матки слизистую сводов влагалища на глубину 1—2 см) новокаиновая бло­када 1/4% раствором новокаина, 60—80 мл. Если сразу после родов разрыв шейки матки случайно не был зашит, то эту операцию можно произвести на 5—7-й день по принципам повторного наложения шва. Выписывается родильница после наложения вто­ричного шва на седьмой день.

Профилактика. В большинстве случаев разумным ведением родов можно предотвратить разрыв шейки матки. При слишком бурной родовой деятельности, стремительных родах роженице запрещают тужиться, укладывают ее на бок, дают легкий наркоз (эфир, фторотан).

Наоборот, при слабой родовой деятель­ности родостимуляция должна быть адекватной и во­время прекращаться при достижении нужного эф­фекта.

Особенно это относится к назначению окси­тоцина: его можно вводить только в пределах тера­певтических доз, передозировка чревата развитием бурных схваток.

Разрыв шейки матки можно предотвратить также мероприятиями, направленными на уменьшение ее ри­гидности или снятие спазма. К ним относится назна­чение одного из спазмолитических средств: раствора атропина, ганглерона, но-шпа, галидора, седуксена, которые вводятся однократно внутримышечно по 1 ампуле.

Можно также произвести инфильтрацию всей шейки матки 0,25% раствором новокаина (60—80 мл) после предварительного обнажения влагалищными зеркалами боковых, передних и задних ее участков.

Родоразрешающие операции допустимо производить только при полном раскрытии шейки матки. Это относится к наложению акушерских щипцов, извле­чению плода за тазовый конец, извлечению плода после перфорации головки мертвого плода.

Если возникает серьезная необходимость, к производству этих операций при неполном открытии шейки матки, то следует предварительно сделать ножницами боковые рассечения краев зева шейки справа и слева и после окончания третьего периода родов зашить эти хирургические разрезы.

Разрыв шейки матки

• Небольшие разрывы шейки матки (менее 1 см) протекают бессимптомно.
• Кровянистые выделения из половых путей ярко-алого цвета, иногда с большим количеством сгустков крови. Возникают сразу после рождения ребенка, объем и интенсивность кровотечения зависит от длины и глубины разрыва шейки матки.
• Бледность кожных покровов и слизистых матери, холодный пот. 

Разрывы шейки матки могут произойти как самопроизвольно, так и в результате врачебного вмешательства (насильственные разрывы).

• Самопроизвольные разрывы связаны с:
  • ригидностью шейки матки (шейка матки плотная, плохо подвергается растяжению). Часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет;
  • чрезмерным растяжением шейки матки:
    • крупным плодом (масса плода более 4000 граммов)
    • разгибательными положениями плода (ребенок продвигается по родовым путям с разогнутым шейным отделом позвоночника (в норме – с согнутым));
    • быстрыми родами (у первородящих — менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4 часов);
    • длительным сдавлением шейки матки (ведет к нарушению питания тканей шейки матки и уменьшению их прочности). Возникает при узком тазе у матери.
• Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях (операции, ускоряющие роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец).

  В зависимости от размера и глубины повреждений различают 3 степени разрыва шейки матки:

• 1 степень – разрыв с одной или двух сторон не более 2 см;
• 2 степень – разрыв более 2 см, но не доходящий до сводов влагалища (углубления влагалища вокруг влагалищной части шейки матки), более 1 см;
• 3 степень – разрыв, доходящий до сводов влагалища и переходящий на него.

  Различают неосложненные и осложненные разрывы шейки матки:

• Осложненные разрывы шейки матки:
  • разрыв доходит до сводов влагалища;
  • разрыв переходит на своды влагалища;
  • разрыв поднимается по цервикальному каналу (каналу шейки матки) и доходит до внутреннего маточного зева (внутреннее отверстие шейки матки);
  • разрыв захватывает брюшину (внутреннюю выстилку брюшной полости и полости таза) или параметрий (жировую прослойку вокруг матки).

• Неосложненные разрывы шейки матки – разрывы 1 и 2 степеней.

К разрыву матки может привести несколько причин:

• изменения шейки матки. Воспалительные и дистрофические (нарушающие строение) заболевания шейки матки:
  • цервицит (воспалительное заболевание шейки матки);
  • истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
  • рубцы шейки матки (последствие травм шейки матки во время прошлых родов);
  • последствия лечения истинной эрозии или дисплазии шейки матки (прижигание измененных участков жидким азотом, лазером, с помощью электрического тока или высокой температуры);
  • последствие конизации шейки матки (удаление измененной части шейки матки при дисплазии);
• длительное сдавление шейки матки между головкой плода и тазовым костным кольцом матери (ведет к нарушению питания тканей шейки матки и уменьшению их прочности). Возникает при узком тазе у матери;
• чрезмерное растяжение краев маточного зева (внешнее отверстие канала шейки матки):
  • крупный плодом (масса плода более 4000 граммов);
  • разгибательными положениями плода (ребенок продвигается по родовым путям с разогнутым шейным отделом позвоночника (в норме – с согнутым));
  • гидроцефалией плода (увеличение размеров головки плода из-за накопления жидкости в полости черепа).

Возникновению осложненных форм разрывов шейки матки способствуют:

• длительные роды (более 20 часов у первородящих, более 15 часов у повторнородящих);
• быстрые роды (менее 6 часов у первородящих, менее 4 часов у повторнородящих);
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• ригидность шейки матки (шейка матки плотная, плохо подвергается растяжению);
• родоразрешающие влагалищные операции (операции, ускоряющие роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец);
• наличие родоразрешающих влагалищных операций в анамнезе;
• крупный плод (масса плода более 4000 граммов).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения, с каким периодом родов или врачебными вмешательствами они связаны.
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности.
• Объективное исследование – осмотр беременной, измерение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) живота и матки.
• Наружное акушерское исследование. Врач руками определяет форму матки, ее размер, мышечное напряжение (для исключения диагноза маточного кровотечения).
• Осмотр шейки матки в широких зеркалах. Врач вводит во влагалище женщины специальные инструменты, помогающие осмотру шейки матки на предмет наличия разрывов.
• Ручное обследование стенок полости матки (при разрывах шейки 3 степени) – врач рукой исследует полость матки, исключает переход разрыва шейки на стенки матки.

Основным методом лечения разрывов шейки матки является хирургическая коррекция разрывов:

• Ушивание дефектов шейки матки применяется во всех случаях, кроме поверхностных, не кровоточащих трещин шейки матки.
• Чревосечение (хирургическая операция со вскрытием брюшной полости) необходимо при осложненном разрыве шейки матки с переходом на параметрий (жировую ткань вокруг матки) и образование там гематомы (скопления крови) для ушивания дефекта в самой матке. 

• Инфекционные осложнения разрывов шейки матки: цервицит (воспаление шейки матки), послеродовой эндометрит (воспаление слизистого слоя матки).
• Разрывы матки (нарушение целостности стенки матки).
• Образование гематомы в параметрии (скопления крови в жировой ткани, окружающей матку).
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).

• Планирование беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний женщины до беременности, исключение нежелательной беременности). Рекомендуется планировать беременность не ранее, чем через 2 года после операций на матке.
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от  жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
• Полноценный сон.
• Прием витаминов и успокаивающих средств (при необходимости).
• Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.
• Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.
• Рациональное ведение родов:
  • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
  • достаточное обезболивание при родах;
  • адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
  • своевременная диагностика ущемления шейки матки (длительное сдавливание шейки матки между головкой плода и тазовыми костями матери);
  • выполнение родоразрешающих влагалищных операций (операции, ускоряющие роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец) бережно и строго по показаниям.

Шейка матки — это нижняя, самая узкая часть матки. Во время первого периода родов шейка матки претерпевает ряд изменений: сначала она размягчается (делается более податливой к растяжению) и укорачивается, затем сглаживается, а потом раскрывается (канал шейки матки увеличивается в диаметре).

Причины разрывов шейки матки

• • Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.
• • Ригидность шейки матки у первородящих старше 30 лет.
• • Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях.
• • Быстрые и стремительные роды.
• • Длительные роды при преждевременном отхождении вод.
• • Длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза.
• • Оперативные роды — акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции.
• • Нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольные и насильственные.

Самопроизвольные возникают при родах без оперативных пособий, насильственные — при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делятся на три степени.

К I степени относятся разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см; к II степени — разрывы более 2 см, не доходящие до сводов влагалища с одной или двух сторон; к III степени — разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

Осмотр шейки матки производится только при помощи зеркал. При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Кровотечения при разрывах шейки матки бывают не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Родильницу укладывают на гинекологическое кресло.

Осуществляют обработку наружных половых органов дезинфицирующим раствором.

Шейку матки обнажают при помощи зеркал, затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, потом, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см.

Методика восстановления шейки матки при ее разрыве

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью.

Швы накладываются через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.

Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использовать «отсроченные» швы. Их накладывают через 6-24-48 ч после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику применяют при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Можно использовать масочный наркоз (закись азота и кислород) или кратковременный внутривенный наркоз (кетамин и др.).

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно абортцангами или пулевыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

Ведение послеродового периода у родильниц с зашитым разрывом шейки матки обычное, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона, и развивается эндоцервицит.

Наложение первично отсроченных швов имеет свои преимущества: условия для заживления шейки матки более благоприятны, нет обильных кровяных выделений, она уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более совершенному сращению.

ГЕМАТОМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов.

Под воздействием травмы происходят растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной.

Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, по размерам нередко превышающая головку новорожденного, иногда значительно.

Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично.

Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока.

Гематомы способны распространяться вверх на клетчатку малого таза.

Небольшие гематомы (около 2 см в диаметре) чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом иногда нельзя избежать чревосечения.

Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.

Небольшие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану наглухо. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Акушерские свищи.

Мочеполовые и кишечновлагалищные свищи возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Вначале наступает ишемия сдавленных тканей, в последующем развивается их некроз.

Обычно сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном плоде, особенно при затяжном течении родов и длительном безводном периоде.

Насильственные свищи возникают вследствие повреждений влагалища, мочевых путей и прямой кишки при родоразрешающих операциях, чаще всего при соскальзывании инструментов (акушерские щипцы, перфоратор и др.

) с предлежащей части.

При акушерских свищах наблюдается недержание мочи или выхождение газов и кала через влагалище. При исследовании в зеркалах обнаруживается свищевое отверстие. При неясности диагноза наполняют мочевой пузырь дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования.

Лечение оперативное через 3-4 месяца после родов. При свищах возникших от ранения инструментами при отсутствии некроза тканей, операцию производят непосредственно после родов.

1. 2. Интерпретируйте общий анализ мочи беременной:
2. Цвет – с/ желтый;
3. Уд./ вес – 1002;
4. Белок – 0,99 г/л.
5. Ответ:Гипостенурия ( норма 1015-1025) , протеинурия.

3. Беременная С., 21 год, поступила с началом родовой деятельности. На основании наружного и внутреннего акушерского исследования выставлен диагноз: «Беременность 38-39 недель. I период родов. 3адний вид лицевого предлежания». Наиболее вероятная тактика?

• Ответ:
• · Если шейка матки раскрыта полностью – абсолютное показание к кесареву сечению
• · Если шейка матки раскрыта не полностью, следить за опусканием головки, поворотом ее и прогрессом родов в течение 1 часа, если есть признаки абсолютно клинического таза – кесарево сечение.
• · Если плод мертвый — краниотомия
• · Если врач не владеет краниотомией – кесарево сечение.
• Билет № 30