Виды
Существует 2 типа пальпации почек: прощупывание поверхностное (не требующее сильного надавливания вглубь тела) и глубокое. В процессе выполнения диагностики больной должен находился в положении лежа на спине. К исключениям можно отнести школу Образцова – осмотр выполняют и горизонтально, и в вертикальном положении пациента (стоя,сидя).
Поверхностная
Осмотр ориентируется на легкое ощупывание для первичных выводов о состоянии почек. Выпрямленные руки врача одновременно выполняют симметричное поглаживание для ощупывания тела (без давления).
Поверхностная пальпация позволяет определить:
- Чувствительность (наличие боли), температуру, уровень влажности и плотность кожи пациента.
- Уплотнения и инфильтраты под кожным покровом.
- Тонус брюшных мышц и уровень их напряжения.
Глубокая
Для более точного обследования почек применяется прощупывание глубокого типа. Пальпацию выполняют несколькими пальцами (или одним) с давлением вглубь тела пациента.
Глубокий тип пальпирования определяет такие виды:
Благодаря глубокой пальпации можно диагностировать такие болезни как:
- Нефроптоз — опущение почки.
- Опухоль.
- Дистопия – аномальное расположение (смещение) почки.
- Гидронефроз – увеличение полостей органов.
- Поликистоз – кисты в почках.
Пальпация внутренних органов может проходить в положении лежа (на боку, на спине), в коленно-локтевом положении, сидя, а также стоя.
Анатомия почек
Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).
Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.
Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.
Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.
В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.
На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая
Техники выполнения
По Образцову-Стражеско
Первой в списке техник выполнения пальпации стоит наиболее распространенная методика по Образцову-Стражеско – глубокая скользящая пальпация. До открытия Василия Парменовича Образцова считалось, что прощупать можно исключительно серьезные изменения внутренних органов. Василий Парменович доказал, что пропальпировать брюшную полость можно у здорового пациента, а не только у больного.
Техника по Образцову имеет название методическая, поскольку она выполняется последовательно: начинается осмотр с сигмовидной кишки, далее слепая кишка, подвздошная (терминальный отдел) и поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник, отделы печени, селезенка и поджелудочная железа.
Врач монотонно выполняет проникновение до задней стенки брюшной полости и прощупывает орган, скользя по ней. Больной в процессе пальпации находится в положении лежа на спине (горизонтально), конечности вытянуты вдоль тела.
Правила выполнения техники:
- Слегка сгибаем пальцы на правой руке и начинаем ощупывать необходимый орган. Обратим внимание, что для выполнения пальпации нужно детально знать месторасположение конкретного органа.
- Далее формируем кожную складку.
- Кончики пальцев (или одного пальца) скользят по органу в брюшной полости по направлению к задней стенке.
Благодаря глубокой методической скользящей пальпации возможно выяснить консистенцию (плотность), размер, уровень болезненности органа. На видео техника выполнения пальпации почек по Образцову-Стражеско:
По Боткину
Сергей Петрович Боткин впервые предложил проводить бинумальное прощупывание почек не в лежачем, а в стоячем (или сидячем) положении тела пациента. Метод применим только для пациентов с нормальным или умеренным весом, а также у детей – у полных людей в вертикальном положении увеличенная брюшная стенка нависает. Особенное значение методика по Боткину имеет при нефроптозе (блуждающая почка или, проще говоря, – смещение органа в области таза).
В вертикальном положении опущение почки происходит под действием ее тяжести, что позволяет врачу более точно определить аномалию – избыточная подвижность обтекаемого органа, скользящего между пальцами. На видео пальпация почек по Боткину:
https://youtu.be/3iBdh6M8RHU
По Гленару
Технику пальпирования по Гленару используют гораздо реже двух выше описанных методик.
Проведение диагностики проходит следующим образом:
- Пациента укладывают в лежачее положение (на спину).
- Левая рука врача обхватывает бок пациента таким образом, чтобы большой палец проходит в подреберье, а другие пальцы в поясничной области, сзади.
- Вторая рука помещается в подреберье, как бы продолжая большой палец левой руки.
- Пациент делает глубокий вдох, благодаря чему правая или левая почка передвигается нижней частью к большому пальцу левой руки.
- Почку захватывают и она под давлением движется вверх к подреберью.
- Пальцы правой руки выполняют скользящую пальпацию передней поверхности органа.
Метод Гленара, как и по Боткину, эффективен для определения наличия или отсутствия нефроптоза у пациента, а также выявления опухолей или увеличения почки.
Техника пальпации почек по Гленару
По Гюйону
Еще одна модификация техники Образцова-Стражеско – тело также располагается горизонтально, но различие состоит в том, что левая рука больного медленно двигается к правой руке. Методика используется для диагностики заболеваний у детей, и пальпация применяется только одним пальцем руки (это связано с небольшими размерами органов пациента).
Пальпирование по Гюйону имеет название баллотирование почки и позволяет пропальпировать почку, когда ни один из других методов не подходит. Выполняется таким образом: сгибая пальцы, врач продвигает почку толчкообразными движениями вперед.
Цели проведения пальпации по методу Образцова-Стражеско
Алгоритм выполнения пальпации по Образцову-Стражеско подразумевает глубокое проникновение пальцев через переднюю брюшную стенку. При этом состояние внутренних органов оценивается с использованием техники скольжения по их поверхности. Методика позволяет получить следующую диагностическую информацию:
- форма и размер пальпируемых органов;
- присутствие новообразований доброкачественного или злокачественного характера;
- консистенция, состояние поверхности, подвижность внутренних органов;
- наличие выраженных зон болезненности.
При помощи указанной диагностической методики врач способен выявить патологии, поразившие печень, кишечник, желудок, селезенку, поджелудочную железу, а также состояние почек.
Перкуссия
Использование перкуссии дает возможность дифференцировать наличие опухолей (злокачественные, доброкачественные). Если глубокое и поверхностное прощупывание отличается поглаживанием и надавливанием, то перкуссия представляет собой постукивание (или поколачивание).
При наличии уплотнений или новообразований врач в процессе простукивания заметит перкуторный звук, похожий на постукивания по коробке.
Иногда при перкуссии можно прослушать тимпанический звук — это означает, что присутствует образование жидкости или прочие отклонения от нормы. Самостоятельно выполнять перкуссию не рекомендуется – простукивание почек требует большого опыта и соответствующих умений. Видео о перкуссии почек:
Таким образом, при выдохе пациента нижняя часть почки немного смещается и при ее изменении это легко обнаружить на ощупь правой рукой. В запущенных случаях, если почка сильно увеличена в размерах, врач может прощупать весь орган, исследовать его поверхность, подвижность и степень болезненности. При ощупывании легко выявить такие патологические изменения, как опущение органа. Возникшее новообразование, изменение размеров почки при наличии кисты и схожие отклонения тоже обнаруживаются при пальпации. Эффективным этот метод будет при проявлении так называемой «блуждающей почки», когда она изменяет местоположение из-за какой-либо сопутствующей возникшей или врожденной патологии.
В детском возрасте проводятся такие же методы первичного обследования. Если почка здорова, она не будет ощущаться при прощупывании. В случае, если врач проводит пальпацию ребенку, почки исследуются в большинстве случаев когда ребенок лежит на боку или спине.
Диагностическое значение
Применяют пальпацию проникающего типа для диагностирования болезненности в мочеточниках и почках. Процедура проводится в обязательном порядке, если у пациента возникли боль, отеки, кровь при мочеиспускании или болезненное мочеиспускание, песок в моче и прочие жалобы.
После пальпации необходимо пройти ряд действий для составления диагноза:
- Общий анализ мочи.
- Рентген почек.
- Ультразвук органов.
- Радиологическое обследование.
- Биопсия почек, иммунофлюоресцентная, световая и электронная микроскопия.
Пальпация брюшной полости является неотъемлемой частью диагностирования почечных заболеваний, но более точное представление о состоянии пациента возможно только после проведения анализов и рентгена.
Глубокая пальпация почек в положении стоя
Желательно проводить обследование больного не только в положении лежа, но и стоя. Для этого пациента просят встать на ноги, выпрямиться и завести обе руки за голову. Врач усаживается перед больным на стул и проводит пальпаторное исследование, ход которого описан выше.
Существует множество обучающих видео, которые наглядно показывают и объясняют все этапы пальпации (их легко можно найти в любой поисковой системе интернета).
Если у врача нет возможности исследовать почки пациента в горизонтальном положении, он должен приступить к пальпации почек в положении стоя
