Острый холецистит: симптомы, диагностика и лечение

Острый холецистит – воспалительное заболевание, чаще всего развивающееся в результате блокады желчного протока.

• Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, проявляющееся как местной, так и системной воспалительной реакцией.
• Данное заболевание – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни.
• По статистике, в 90% случаев острый холецистит представляет собой одно из осложнений ЖКБ, в остальных 10% он развивается, когда камней в желчном пузыре нет.
• В этом случае речь идет об остром бескаменном холецистите, который чаще имеет место у пожилых людей, протекает более тяжело и сопровождается большим процентом осложнений и смертности.

Классификация

Острый холецистит делится на разновидности по целому ряду критериев:

1. По этиологии (калькулезный, бескаменный, паразитарный).
2. По патогенезу (ферментативный, обтурационный, сосудистый).
3. По клинико-морфологическим формам (катаральный, флегмонозный (гангренозный), перфоративный).
4. По клиническому течению (легкий, среднетяжелый, тяжелый).

Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря относятся к одним из самых распространённых патологий внутренних органов.

Диагноз «желчнокаменная болезнь» имеет примерно 20% населения развитых стран. Это количество почти в 2 раза превышает число пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. По последним данным, в нашей стране в последние годы заболеваемость холециститом возросла в 5 раз.
2. Удалению желчного пузыря каждый год подвергается около 350-500 тысяч человек, однако смертность при этом в настоящее время не превышает 1,5%.
3. Сравнительно низкий показатель летальности достигнут, во-первых, за счет планового проведения операций вне периодов обострений, а во-вторых – за счет активного внедрения и применения малых инвазивных технологий.

Диагностика

При опросе больного важно обращать внимание на болевые ощущения в области правого подреберья или эпигастрия, иногда отдающие в поясницу и сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Часто развитию заболевания предшествуют эпизоды печеночной колики. Наличие в анамнезе эпизодов желтухи и панкреатита дает основания заподозрить у больного острый холецистит.

Физикальное обследование

Пальпаторно при остром воспалении желчного пузыря выявляются болезненность и выраженное напряжение мышц в области эпигастрия или правого подреберья.

Клинические проявления острого воспаления желчного пузыря высокочувствительны и высокоспецифичны, а потому должны быть определены еще до проведения инструментального и лабораторного обследования.

Однако одного лишь физикального обследования недостаточно для достоверного установления или опровержения диагноза «острый холецистит».

Заболевание не имеет патогномоничных симптомов, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.

Клинические проявления острого холецистита делятся на местные и системные.

Местные признаки:

• боль в правом подреберье или эпигастрии;
• тошнота, рвота;
• в 50% случаев – мышечная защита;
• пальпируемый желчный пузырь, положительный симптом Щеткина-Блюмберга — менее чем в 50% случаев;
• положительный симптом Мерфи (чувствительность — до 65 процентов).

Системные признаки:

• повышение температуры тела;
• лейкоцитоз;
• повышение уровня С-реактивного белка.

У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом возможно стертое течение заболевания, отсутствие признаков системного воспаления и слабые болевые ощущения при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений стенки желчного пузыря.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:

1. ОАК.
2. Биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, креатинина, амилазы, печеночных ферментов).
3. Исследование крови на свертываемость.
4. Определение группы крови, резус-фактора.

Данные ни одного лабораторного анализа не позволяют достоверно установить или опровергнуть диагноз ОХ.

Лабораторные исследования имеют скорее вспомогательное значение и позволяют вынести решения о тяжести состояния пациента.

Инструментальные методы

УЗ-исследование органов брюшной полости позволяют выявить холецистит при наличии следующих признаков:

• увеличение продольного (более 8 см) или поперечного (более 4 см) размеров;
• утолщение стенки более 3 мм, ее отек и нарушение эхоструктуры (слоистость, неоднородность, «двойной контур»);
• блокирующий конкремент в шейке желчного пузыря;
• перивезикальное скопление жидкости.

Высокую специфичность и чувствительность демонстрирует положительный ультразвуковой симптом Мерфи —  усиление или появление болезненности при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при одновременном глубоком вдохе.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого холецистита проводится со следующими заболеваниями внутренних органов:

• правосторонняя нижнедолевая пневмония;
• острый инфаркт миокарда;
• опоясывающий герпес;
• обострение язвенной болезни, прободение язвы;
• острое воспаление поджелудочной железы;
• гепатит и другие заболевания печени;
• острый аппендицит;
• кишечная непроходимость.

Лечение

Согласно клиническим рекомендациям по острому калькулезному холециститу, лечение данного заболевание направлено на максимально полное и быстрое снижение уровня общего и местного воспаления путем холецистэктомии или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

Пациенты с подтвержденным диагнозом госпитализируются в отделение хирургического профиля.

Первая помощь

Клинические рекомендации по холециститу требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием, а также с приступом печеночной колики с последующим развитием желтухи как можно быстрее были доставлены с специализированный стационар.

На догоспитальном этапе больному в вену вводится спазмолитическую смесь, состоящая из следующих лекарственных препаратов:

• но-шпа (дротаверин);
• папаверин;
• платифиллин;
• атропин.

Это позволит снять спазм сфинктера Одди и снизить внутрипротоковое давление за счет улучшения оттока желчи в ДПК. Такой же эффект оказывает внутривенное капельное введение новокаина.

Больной с ОХ доставляется в больницу в положении лежа на носилках. При печеночной колике допустимо ехать в сидячем положении.

В приемном покое врач или фельдшер скорой заполняет талон на госпитализацию, где указывает предварительный диагноз и лечебные мероприятия, проведенные на этапе догоспитальной помощи.

Консервативное лечение

Основные методы консервативного лечения:

• отказ от еды и воды;
• инфузионная терапия (при обезвоживании);
• антибиотикотерапия (при повышении температуры тела).

Для снятия боли можно использовать нестероидные противовоспалительные средства и спазмолитики, а в тяжелых случаях – наркотические анальгетики.

Нужно отметить, что это не оказывает никакого влияния на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление ультразвукового симптома Мерфи.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при холецистите должно быть проведено в срок не позднее 3 суток с момента начала заболевания.

Операция выполняется после завершения диагностики и при полной готовности пациента (зависит от тяжести его состояния).

В стационарах, не имеющих возможности круглосуточного адекватного до- и интраоперационного обследования больного при наличии операционной бригады, обладающей достаточным уровнем квалификации, проведение «ночных» операций нежелательно.

Согласно клиническим рекомендациям по калькулезному холециститу, ранняя холецистэктомия успешно выполняется при помощи стандартной методики из лапаротомного доступа методом минихолецистэктомии (в том числе видеолапароскопической).

Преимущества видеолапароскопической минихолецистэктомии:

• снижение числа осложнений;
• сокращение процента смертности;
• сокращение срока пребывания больного в хирургическом отделении;
• быстрое выздоровление и восстановление трудоспособности.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

• снижение частоты бактериемии и эндотоксинемии;
• меньшая выраженность синдрома системной воспалительной реакции у лиц с явлениями перитонита;
• сокращение числа летальных исходов, послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При остром, в том числе и гангренозном холецистите, лапароскопическая холецистэктомия безопасна и дает на порядок меньше осложнений в послеоперационном периоде, чем полостное вмешательство.

Число конверсий при ранних операциях составляет 10–15% — это выше, чем при проведении плановых операций.

Если срок для проведения раннего вмешательства пропущен, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна только в том случае, если хирург обладает достаточным уровнем квалификации.

По статистике, примерно 20% пациентов, у которых ОХ развился более 3 дней назад, нуждаются в проведении операции, так как воспалительная реакция стремительно нарастает.

Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций по этой теме рекомендуют завершать вмешательство открытой операцией.

Решение о выборе метода операции принимает оперирующий хирург, однако наиболее предпочтительна минилапаротомная ХЭ.

Тяжелое протекание ОХ у соматически осложненных больных требует проведения холецистостомии.

Раннее хирургическое вмешательство в течение 72 часов с момента начала болезни сокращает вероятность развития послеоперационных осложнений и смертности, а также сокращает время лечения и реабилитации. В эти сроки ЛХЭ отличается максимальной безопасностью и эффективностью.

Реабилитация

Изменения, вызванные операцией и перенесённой анестезией, наиболее выражены в раннем послеоперационном периоде.

Через 3-6 дней после лапароскопии и через 14 дней после лапаротомии восстанавливаются функции дыхательной системы, ЖКТ адаптируется к работе при отсутствующем желчном пузыре, активизируются восстановительные процессы в зоне вмешательства.

Амбулаторная реабилитация длится 1 до 3 месяцев в зависимости от вида проведенного вмешательства. В это период полностью восстанавливаются пищеварительные функции организма, приходит в норму дыхательная система. Пациент возвращается к прежней физической активности.

Через 6-8 месяцев после удаления желчного пузыря показано санаторно-курортное лечение.

Контрольные обследования больного:

• осмотр хирургом и терапевтом на 3 день после выписки, затем через 7 и 21 день;
• ОАК и биохимический анализ крови через 14 дней после выписки, затем через год;
• ультразвуковой контроль назначается в первый месяц по показаниям, а через год — всем пациентам.

Лечебно-оздоровительные процедуры:

• постепенно увеличение нагрузки на мышцы брюшного пресса;
• увеличение длительности и темпа пешей ходьбы;
• приемы дыхательной гимнастики.

Рекомендации по питанию:

1. В первое время после операции рекомендован рацион с нормальным содержанием жиров, белков и углеводов.
2. Исключаются острые, пряные, соленые, маринованные, жареные блюда.
3. Способ термической обработки – тушение, запекание, варка.
4. Дробное питание каждые 2-3 часа.
5. После приема пищи в течение 2 часов не следует принимать лежачее положение или работать в наклон.
6. Ужин – не позднее, чем за 1,5 часа до сна.

Клинические рекомендации по лечению холецистита

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, главным образом вызван наличием желчнокаменной болезни. Симптомы и лечение клинической патологии в гастроэнтерологии классифицируют по двум признакам – острый и хронический холецистит. Что это такое, каковы симптоматические признаки и методы лечения данного заболевания существуют, будет рассмотрено в этой статье.

Острый холецистит: течение болезни

Воспаление желчного пузыря возникает по причине, когда камни в желчных протоках препятствуют оттоку желчи. В результате раздражения стенки везикулы образуется воспалительный процесс. Однако острый холецистит также может развиваться без камней.

В этом случае причиной возникающего воспаления желчного пузыря является бактериальная инфекция. У детей и взрослых это, как правило, стрептококки, брюшные тифозные бактерии. Острая форма холецистита также очень часто наблюдается у людей с сахарным диабетом.

В 10-20 % случаев острый холецистит является симптоматическим следствием холелитиаза – заболевания желчных протоков.

Симптомы острого холецистита

Признаки заболевания проявляются сильными болями с правой стороны живота чуть ниже ребер. У больных повышается температура тела до субфебрильных значений, появляется тошнота и рвота.

Кожа на животе напряжена, а при сильном нажатии на болезненную область возникает усиление боли, которая отдаёт в спину и ребра. Острое воспаление в течение суток становится менее раздражающим, однако, воспалительный процесс при этом не отступает, больной находится в серьезной опасности.

Последствия острого холецистита трудно предсказать и нелегко вылечить. Существует два способа медицинского воздействия.

Консервативное лечение острого холецистита

Терапевтическое лечение направлено на то, чтобы максимально снизить раздражение желчного пузыря. Важнейшую роль, в частности, играет строгая диета. Пациенту при остром воспалении желчного пузыря рекомендуют полностью отказаться от пищи ближайшие 2-3 дня, а единственным источником энергии должна быть минеральная вода без газа.

Также комплексное лечение предусматривает применение различных фармакологических препаратов, анальгетиков и антибиотиков, позволяющих купировать болевые ощущения и устранить причинно-следственный фактор клинического состояния.

Если в течение 48 часов симптомы острого воспаления желчного пузыря не исчезают, то лечащий врач рекомендует хирургическое вмешательство, от которого пациенту не следует отказываться, так как перенос операции может быть опасным для жизни.

Малоинвазивная хирургия

Такой метод хирургического лечения острого холецистита направлен на минимизацию вмешательства в брюшную полость, что позволяет не травмировать ткани желчного пузыря и соседних органов жизнедеятельности. С этой целью используется лапароскопия.

Устройство, вооруженное специальным инструментом (захватом), позволяет проводить полную или частичную резекцию желчного пузыря. Лапароскопическая процедура проводится под общей анестезией, и уже через 3-4 дня пациент может покинуть медицинское учреждение.

Кроме того, существует еще один метод оперативного вмешательства, когда через эндоскоп в желчный проток вводят специальный инструмент, позволяющий перенести желчный конкремент из канала в кишечник.

Таким образом, можно избавить пациента от мелких камней в желчном пузыре.

Однако если есть осложнения или камни в желчном пузыре слишком велики, то не обойтись без традиционного хирургического вмешательства в брюшную полость, о чем пациент должен быть предварительно проинформирован.

Возможные осложнения

Если своевременно не провести соответствующее лечение острого холецистита, то осложнения неизбежны. Среди наиболее вероятных последствий острого воспаления желчного пузыря, следует отметить:

• переход острой формы в хронический холецистит;
• гидроцеле, или водянка желчного пузыря, когда закупориваются протоки, и скапливается жидкость;
• гангрена, или некроз желчного пузыря, характеризующийся омертвлением клеточной структуры органа пищеварительной системы;
• бактериальное инфицирование содержимого желчного пузыря;
• перфорация с перитонитом;
• билиарная обструкция и так далее.

Хронический холецистит: симптомы и лечение

Хроническое воспаление желчного пузыря – клиническое состояние желчевыводящей системы, обусловленное бактериальными, паразитарными, токсическими или прочими раздражающими факторами, например, наличием желчных камней.

Симптомы хронического холецистита включают:

• тупые судорожные боли различной степени тяжести в правой суборбитальной части брюшной полости, отдающие в правую сторону плеча и усиливающиеся после диетических ошибок;
• частые приступы тошноты и рвоты;
• вздутие живота;
• запор;
• неприятная горечь во рту;
• изменение цвета склер.

Хронический холецистит может быть долгое время потенциальным источником бактериальной инфекции, то есть хронически воспаленный желчный пузырь является своеобразным резервуаром бактерий иногда внезапно воспаляющийся и требующий хирургического лечения.

Клинические симптомы хронического воспаления желчного пузыря требуют полноценной дифференцированной диагностики. Даже на основе типичного рентгена или УЗИ желчного пузыря можно обнаружить толстостенные искажения с наличием различной степени осложнений.

Лечение хронического холецистита проводится антибиотиками, которые врач подбирает в индивидуальном порядке на основе бактериологического обследования желчи. Наличие камней и повторяющиеся приступы холецистита, например, желтуха, требует хирургического лечения.

Диета при холецистите

Обязательным условием для восстановления хорошего самочувствия является правильное питание, которое исключает жирную, острую и копченую пищу. Больному рекомендуется строжайшая диета, основанная на диетических рекомендациях консультирующего специалиста или врача диетолога.

При холецистите в период обострения на третьи сутки назначается диета № 5В, исключающая любые раздражители. Употребляемая пища должна быть без соли и хорошо проваренной и протертой.

Принимается еда малыми порциями по нескольку раз в день, чтобы максимально защитить желчный пузырь от болевых приступов.

Дневная калорийность не должна превышать 1500 ккал, а потребление жидкости необходимо довести до 2,5 л/сутки.

Как быстро вылечить геморрой при беременности

Питание при хроническом холецистите должно быть умеренно щадящим, чтобы не провоцировать воспалительные приступы желчного пузыря и печени.

Считается, что базовой системой правильного питания при хроническом обострении желчного пузыря, является диета 5, разработанная советскими диетологами в середине 20-го века.

Калорийность потребляемых продуктов не должна быть более 2500 ккал. Все блюда готовятся на пару, запекаются или тщательно отвариваются.

При любой форме болезни желчного пузыря из рациона исключаются:

• чеснок;
• цитрусовые;
• газированные напитки;
• кофе;
• щавель и шпинат;
• жирное мясо;
• сдобное и слоеное тесто;
• мороженое, торты, шоколад.

Кроме того, пациенты с острой или хронической формой воспаления желчного пузыря должны полностью отказаться от алкогольных напитков.

Как лечить хронический холецистит на видео.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой. [1].

Лечение

— повышение качества жизни.

Стол N 5 по Певзнеру. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов.

Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде.

Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки).

Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.).

Тактика лечения пациентов с ЖКБ во многом определяется клиническим течением заболевания (частота и степень выраженности желчных колик), количеством, размерами, составом конкрементов, функциональным состоянием желчного пузыря и некоторыми иными факторами.

 Краткая информация

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря с местной и системной воспалительной реакцией.

 Этиология и патогенез

Самое частое осложнение ЖКБ.

В 90% острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, бескаменный холецистит — 10%.

Основная причина — в 90-95% повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. из-за нарушения оттока желчи при обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.

Желчная гипертензия — главный фактор ишемии слизистой желчного пузыря, приводящий к нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов.

У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря приводит к некрозу, перфорации, перитониту.

 Эпидемиология

• ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран.
• В последние годы заболеваемость острым холециститом в РФ возросла в 5 раз.
• Ежегодно выполняется 350-500 тысяч холецистэктомиий, летальность 1,5%.
• Сравнительно низкая летальность достигнута за счет относительно раннего выполнения плановых операций, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

 Кодирование по МКБ 10

1. К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом
2. К81.0 — острый холецистит
3. 80.4 — камни желчного протока с холециститом
4. К82.2 — прободение желчного пузыря

 Классификация

• По этиологии : калькулезный, бескаменный, паразитарный.
• По патогенезу : обтурационный, ферментативный, сосудистый.
• По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое.
• катаральный (обструктивный или обтурационный);
• флегмонозный;
• гангренозный;
• перфоративный (деструктивный).

Острый холецистит: клинические рекомендации, протоколы лечения

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

Клинические рекомендации Острый холецистит (сокращённый вариант)

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря с местной и системной воспалительной реакцией.

Этиология и патогенез

Самое частое осложнение ЖКБ.

В 90% острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, бескаменный холецистит — 10%.

Основная причина — в 90-95% повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. из-за нарушения оттока желчи при обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.

Желчная гипертензия — главный фактор ишемии слизистой желчного пузыря, приводящий к нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов.

У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря приводит к некрозу, перфорации, перитониту.

 Эпидемиология

1. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран.
2. В последние годы заболеваемость острым холециститом в РФ возросла в 5 раз.
3. Ежегодно выполняется 350-500 тысяч холецистэктомиий, летальность 1,5%.
4. Сравнительно низкая летальность достигнута за счет относительно раннего выполнения плановых операций, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

Кодирование по МКБ 10

• К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом
• К81.0 — острый холецистит
• 80.4 — камни желчного протока с холециститом
• К82.2 — прободение желчного пузыря
• К83.0 — холангит

Классификация

По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный.

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый.

По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое.

Клинико-морфологические формы:

• катаральный (обструктивный или обтурационный);
• флегмонозный;
• гангренозный;
• перфоративный (деструктивный).

Диагностика

 Жалобы и анамнез

Боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в поясничную область, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

 Физикальное обследование

При пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или эпигастрии.

Физикальное обследование не может достоверно отвергнуть или подтвердить острый холецистит.

Патогномоничных симптомов нет, хотя высокочувствительно и специфично сочетание ряда клинических и лабораторных признаков.

Местные признаки воспаления желчного пузыря:

• Боль (72-93%);
• Тошнота и рвота;
• Мышечная защита (50%);
• Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
• Положительный симптом Мерфи.

Системные признаки воспаления:

• Лихорадка:
• Повышение уровня СРБ;
• Лейкоцитоз.

Сочетание лейкоцитоза с УЗИ-картиной острого холецистита:

• чувствительность 97%,
• специфичность 76%,
• положительная прогностическая ценность 95%.

При деструктивных изменениях в стенке желчного пузыря у больных старшей возрастной группы и/или при сахарном диабете возможна стертая картина без признаков системного воспаления с незначительной болезненностью при глубокой пальпации.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, креатинин, амилазы крови, АЛТ, АСТ, ЩФ;
• Коагулограмма;
• Группа крови и Rh-фактор.

Ни один анализ или их сочетание не позволяют достоверно поставить или отвергнуть острый холецистит.

Лабораторное обследование имеет вспомогательное значение и определяет тяжесть состояния больного.

 Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости при остром холецистите:

• увеличение продольного размера >8 см или поперечного >4 см;
• утолщение стенки более 3 мм с отеком и нарушением эхоструктуры — слоистость и неоднородность, «двойной контур»;
• блокирующий конкремент в шейке;
• перивезикальное жидкостное скопление;
• высокоспецифичен и чувствителен положительный УЗ-симптом Мерфи.

Ни один из признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, необходимо учитывать их наличие в комплексе.

Отличия УЗ-картины гангренозного холецистита от острого обструктивного (катарального) или деструктивного:

• плавающие внутрипросветные мембраны;
• очаги эхогенных затемнений внутри стенки или в просвете ЖП;
• явные нарушения целостности стенки ЖП;
• перипузырный абсцесс.

Особенно информативно динамическое УЗИ.

При холедохолитиазе у больного с острым калькулезным холециститом УЗИ выявляет желчную гипертензию.

Для уточнения диагноза необходимы:

• МРТ-холангиография;
• ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ);
• эндосонография.

Максимально совпадает с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря только данные радиоизотопного сканирование, проводимое в сомнительных случаях.

Иная диагностика

Дифференциальный диагноз:

• правосторонняя нижнедолевая пневмония
• инфаркт миокарда
• болезненный опоясывающий лишай
• обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва
• острый панкреатит
• гепатит
• острая кишечная непроходимость
• острый аппендицит

В сложных случаях после неинвазивного обследования —  диагностическая видеолапароскопия или лапаротомия.

Классификация Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013))

• Легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здорового пациента с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой или обструктивный холецистит).
• Среднетяжелое течение (Grade II): анамнез более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз от 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита (осложненный или острый деструктивный холецистит).
• Тяжелое течение (Grade III): — острый холецистит с полиорганной недостаточностью, требующая коррекции артериальная гипотония, нарушения сознания, респираторный дистресс-синдром, повышение креатинина, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (угрожаемая группа, группа повышенного риска).

Лечение

Цель лечения — максимально полное и быстрое снижение воспаления удалением желчного пузыря или ликвидацией внутрипузырной гипертензии.

При установленном диагнозе «острый холецистит» пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

 Консервативное лечение

Консервативная терапия в качестве предоперационной подготовки:

• отказ от приема пищи и воды;
• внутривенное введение жидкости;
• антибактериальная терапия.

Для купирования болевого синдрома:

• НПВП;
• спазмолитики;
• опиоидные анальгетики.

Использование анальгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение холецистита в ближайшие 72 часа от начала заболевания.

Операция выполняется по завершении диагностики и готовности пациента.

• Ранняя холецистэктомия по стандартной методике из лапаротомного доступа;
• Минихолецистэктомия;
• Видеолапароскопическая холецистэктомия.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и осложнений, сокращение сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Конверсий при ранних ЛХЭ — 10-15%, что выше плановых операций.

Ранняя (в первые 24 – 72 часа) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна.

При давности заболевания более 72 часов ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию или минилапаротомную холецистэктомию.

При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в стационаре с достаточным опытом желчной хирургии.

При тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов показана холецистостомия, оптимальный срок оперативного лечения – до 72 часов от начала заболевания.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой операции.

Показания к минилапаротомной холецистэктомии или операции из срединного доступа из-за высокой частоты конверсий ЛХЭ:

• возраст старше 65 лет;
• длительный анамнез ЖКБ;
• не пальпируемый желчный пузырь;
• лейкоцитоз более 13х109/л;
• УЗ-признаки гангренозного холецистита.

Минилапаротомная ХЭ:

• эффективна и безопасна при остром холецистите с холедохолитиазом и невозможностью или неэффективностью эндоскопического восстановления оттока желчи;
• при технических трудностях до развития осложнений показана конверсия лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытый;
• частота осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционной операции;
• частота осложнений и летальных исходов сравнима с лапароскопической ХЭ.

Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

Минилапаротомия инструментами МиниАссистент эффективна:

• противопоказания к пневмоперитонеуму;
• отсутствие у хирурга достаточного опыта ЛХЭ деструктивных форм;
• анамнез заболевания более 72 часов;
• необходимость манипуляций на протоках.

При технических трудностях лапароскопической операции целесообразная конверсия в минилапаротомную холецистэктомию.

Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства

1. При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.
2. Профилактическая доза антибиотика вводится не позже часа до операции.
3. В большинстве случаев профилактическое применение не превышает 24 часов.
4. При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков.
5. Выбор антибиотиков определяется предполагаемой микрофлорой.
6. Интраоперационная профилактика не требуется, если пациент исходно получает активные антибиотики.
7. При операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы.

Осложнения и их профилактика

Интраоперационные осложнения:

• кровотечение;
• травмы желчных протоков 36-47 на 10 тыс. пациентов при лапароскопической и 19-29 при лапаротомной операции.

Ранняя лапароскопическая ХЭ и отсроченная лапароскопическая ХЭ имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и конверсий.

Частота повреждения внепеченочных желчных путей не превышает 1%.

Профилактика интраоперационных осложнений:

• строгое соблюдение рекомендаций по срокам выполнения операции;
• своевременная конверсия на минилапаротомию или открытую методику;
• тщательное соблюдение правил выполнения операции.

Послеоперационные осложнения:

• пластинчатые ателектаз и пневмония;
• инфаркт миокарда;
• тромбоэмболические осложнения;
• ТЭЛА.

Профилактика послеоперационных осложнений:

• миниинвазивные методики;
• ранняя активизация;
• раннее начало орального питания;
• адекватное обезболивание;
• медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.

Реабилитация

Амбулаторная реабилитация 1–3 месяца в зависимости от типа операции до полного восстановления функции пищеварительной и дыхательной систем, физической активности.

Активное санаторно-курортное лечение проводится через 6–8 месяцев.

Профилактика

Контрольные обследования пациента:

• осмотр хирурга и терапевта на 3 день выписки, через 1 и 3 недели;
• клинический и биохимический анализы крови через 2 недели после выписки и через 1 год;
• УЗИ в первый месяц по показаниям, через 1 год всем.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

• постепенное наращивание нагрузки на брюшной пресс («ножницы», «велосипед»);
• увеличение темпа и длительности ходьбы;
• дыхательная гимнастика.

Диетотерапия:

• первые 2 месяца умеренное питание с нормальным содержанием белков, углеводов и жиров;
• исключение пряностей, экстрактивных веществ, жирного, жареного;
• готовить на пару, запекать, отваривать;
• прием пищи небольшими порциями каждые 3 часа;
• 2 часа после еды не работать в наклон и не ложиться;
• последний прием пищи за полтора часа до сна.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Причины механической желтухи:

• камень супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха;
• стриктура гепатикохоледоха в сочетании с холедохолитиазом;

Конкременты в желчном пузыре и протоках — 20% и более.

Варианты клинического течения:

• неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока;
• вклиненный камень БСДК, острый панкреатит;
• вклиненный камень ОЖП, холангит.

Возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

УЗИ мало информативно в отношении холедохолитиаза.

Для уточнения диагноза:

• МР-холангиопанкреатография,
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,
• интраоперационная холангиография,
• интраоперационное УЗИ.

Предпочтительна эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и санация гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, одномоментно или в ближайшие дни.

Показания к одномоментной холецистэктомии, холедохолитотомии, наружному дренированию холедоха:

• доминирование клиники острого деструктивного холецистита;
• невозможность или неэффективность эндоскопического восстановления оттока желчи.

• Метод выбора у больных угрожаемой группы при холангите с полиорганной дисфункцией — этапное лечение с декомпрессией желчного пузыря и ОЖП.
• Безопасная альтернатива одномоментной операции у пациентов высокого хирургического риска — чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС).
• При остром холецистите, осложненном механической желтухой и холангитом, возможны эндоскопический назобилиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ, но технически трудны и менее успешны, чем ЧЧХС.

Холециститом называют воспаление желчного пузыря. Часто этот недуг является осложнением желчнокаменной болезни.

Различают такие типы холецистита:

• гангренозный;
• дифтерический;
• флегмонозный;
• флегмонозно-язвенный;
• катаральный.

Воспаление в ЖП может протекать в острой и хронической формах.

• Гепатит С лечится или нет на сегодняшний день.
• Длительность инкубационного периода гепатита В.
• О симптомах гепатита С у мужчин читайте тут.

Почему возникает недуг?

Острый холецистит — патология, при которой стремительно развивается воспаление ЖП. Пусковым механизмом заболевания чаще всего служит закупорка желчевыводящих протоков конкрементами. Вследствие этого в желчном пузыре застаивается желчь, присоединяется инфекция (возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и т. д.).

Острый холецистит может быть калькулезным (течение недуга сопровождается образованием конкрементов) или бескаменным. Последняя форма заболевания встречается редко, является следствием:

• сепсиса;
• сальмонеллеза;
• травм;
• ожоговой болезни.

Основным обусловливающим фактором развития острого холецистита выступает желчнокаменная болезнь. Кроме нее, способствовать появлению воспаления в ЖП могут:

• Атрофия, склероз стенок органа.
• Инфекция.
• Нарушение оттока желчи вследствие перегибов, перетяжек, спаек ЖП, удлинения или сужения пузырного протока.
• Изменения морфологии сосудов ЖП.
• Питание: приступы острого холецистита обусловливаются перееданием.
• Заболевания желудка (гастрит, ахилия и т. д.).
• Ожирение (избыточная масса тела препятствует оттоку желчи из ЖП, это обусловливает застой желчи в органе и развитие ЖКБ).
• Гиподинамия.
• Локальная ишемия слизистой органа (вызывает развитие деструктивной формы острого холецистита).

Признаки патологии

Основные симптомы острого холецистита:

• ощущение горечи, иногда — привкус металла во рту;
• боли в животе (иногда без четкой локализации, но в основном — в области правого подреберья);
• гипертермия;
• рвота, тошнота, диарея и другие проявления диспепсии;
• лихорадка;
• тахикардия;
• желтуха (кожа, склеры, слизистые оболочки).

Приступы обострения связаны с нарушениями диеты, когда употребляют:

• алкоголь;
• жареную, жирную, соленую пищу;
• сладости.

Пациенты жалуются на интенсивные боли в области правого подреберья, которые могут иррадиировать под правую лопатку, в спину. В случае присоединения панкреатита болезненные ощущения могут распространяться и до зоны левого подреберья, иногда приобретают опоясывающий характер.

Острый холецистит может провоцировать приступы тошноты, рвоты (с примесью желчи), боли правом подреберье после приема пищи. При этом отмечается повышение температуры тела, болезненность в области живота при пальпации.

На 2–4 день обострения прощупывается напряженный желчный пузырь, диагностируется гепатомегалия. Наряду с этим, отмечается тахикардия, гипотония, желтуха (определяется редко, более выражена при закупорках желчевыводящих протоков). Пациенты жалуются на потливость, утомляемость, раздражительность.

Острый холецистит — это патология, которая «маскируется» под другие заболевания, не связанные с органами пищеварения. Наиболее типичными «масками» недуга являются:

• кардиальная — загрудинные боли, сбои ритма сердцебиения;
• ревматическая — боль в мышцах и суставах, нарушения проводимости на ЭКГ;
• желудочно-кишечная — изжога, рвота, тошнота, отрыжка, проблемы со стулом;
• тиреотоксическая — субфебрильная температура тела, эмоциональная лабильность, тахикардия;
• нейроцеребральная — мигрень, головокружения, потливость, раздражительность, ипохондрия, депрессия, нарушение сна;
• аллергическая — крапивница, поллиноз, отек Квинке.

В анализе крови пациента в период обострения острого холецистита отмечаются:

• нейтрофильный лейкоцитоз;
• ускорение СОЭ;
• появляется С-реактивный белок;
• возрастает содержание сиаловых кислот.

Клиническая картина патологии обусловливается ее типом. Течение катаральной формы ОХ сопровождается такими симптомами:

• у пациента диагностируются боли в правом подреберье средней интенсивности;
• температура тела находится в пределах нормы, самочувствие удовлетворительное;
• симптомы интоксикации организма отсутствуют;
• тошнота;
• метеоризм.

Признаки флегмонозной формы острого холецистита:

• приступы боли в правом подреберье;
• лихорадка;
• сухость во рту;
• учащенный пульс;
• проявляются все компоненты диспептического синдрома (тошнота, рвота, вздутие живота);
• желчный пузырь увеличивается в размерах.

Для гангренозного типа патологии характерны такие симптомы:

• интоксикация;
• обезвоживание организма;
• адинамия;
• симптомы раздраженной брюшины;
• тахикардия;
• боли в животе нечеткой локализации.

У пожилых пациентов даже гангренозная и флегмонозная формы холецистита могут протекать бессимптомно. Наблюдается гипертермия, боль и признаки раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют вовсе.

Клиническая картина калькулезной и бескаменной форм острого холецистита также отличаются. В первом случае наличие конкрементов вызывает деструктивные изменения в ЖП и желчевыводящих протоках. Симптомы калькулезного холецистита выражены слабо (если не возникает колика), преобладают проявления интоксикации.

Бескаменная форма недуга сопровождается приступообразными болями в правом подреберье и диспептическим синдромом.

Диагностика

Для постановки и уточнения диагноза пациент должен пройти комплексное обследование. Лабораторные исследования — общий анализ, биохимия крови, изучение состава желчи с посевом (проводится с целью выявления возбудителя инфекции и оценки его чувствительности к антибиотикотерапии).

Инструментальные методы:

1. УЗИ органов брюшной полости (видны деформации ЖП, наличие или отсутствие конкрементов, утолщение стенки желчного пузыря).
2. Контрастная холецистохолангиография (рентгенологическое исследование ЖП и желчевыводящих протоков с введением контрастного вещества).

Острый холецистит дифференцируют с такими болезнями:

• панкреатитом;
• печеночной коликой;
• острым аппендицитом;
• перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка.

Подходы к терапии недуга

Лечение острого холецистита проводится медикаментозно, лучше — в стационаре. Основные препараты — спазмолитики, антибиотики широкого спектра действия (Левомицетин, Ампициллин, комбинированные препараты Олеморфоциклин, Сигмамицин), желчегонные средства.

Подбор желчегонных препаратов проводится исходя из особенностей моторики желчевыводящих путей. Так, при гипотонии (застойных явлениях в ЖП) пациентам назначают холекинетики:

1. Берберин.
2. Ксилит.
3. Фламин.
4. Магнезию.

В качестве дополнения к терапии медикаментами можно принимать отвары трав с желчегонным эффектом:

• кукурузные рыльца;
• бессмертник;
• зверобой.

Их пьют продолжительно, подключают адаптогены (повышают тонус ЖП):

• элеутерококк;
• родиолу;
• женьшень;
• лимонник.

В случае преобладания спастической дискинезии пациентам назначают холеретики:

• препараты, содержащие в своем составе желчь, — Лиобил, Аллохол;
• натуральные средства — Холагол;
• синтетические лекарства — Оксафенамид, Гикодин;
• минеральные воды — «Смирновская», «Славяновская».

Нормализовать отток желчи и снять спазм помогают ромашка, мята, валериана и пустырник.

Пациентам с острым холециститом показана дезинтоксикация организма (физраствор, глюкоза, гемодез внутривенно).

Когда интенсивность проявления симптомов ОХ уменьшается, больного обследуют на наличие конкрементов в ЖП (УЗИ).

Терапия заболевания должна включать коррекцию питания. Так, пациентам запрещается употреблять жирную, жареную, острую, соленую пищу. В рацион включают большое количество овощей, фруктов, кисломолочных продуктов, нежирного мяса (рыбы). Питание должно быть регулярным, дробным, частым, пациенту следует употреблять пищу небольшими порциями.

Если острый холецистит — осложнение ЖКБ, после симптоматической терапии лекарственными препаратами пациенту назначают холецистэктомию (операция может быть полостной либо лапароскопической). Показаниями к хирургическому вмешательству при остром холецистите являются также пожилой возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Народная терапия острого холецистита предполагает использование таких рецептов:

• Рекомендуется выпивать по 100 г сока рябины 3 раза в день.
• 1 стакан измельченного корня хрена заливают кипятком (4 ст.). Состав помещают в холодильник, настаивают 24 часа. Перед приемом настойку процеживают, подогревают. Как принимать: по 50 г средства за 20 минут до еды трижды в день.
• 1 ст. л. измельченного подорожника следует залить стаканом кипятка и настоять 15 минут. Отвар выпивают за час маленькими порциями.
• 500 г овса заливают литром кипятка, настаивают 30 минут, выпивают по половине стакана отвара 3 раза в день.
• В 1 литр подогретой воды добавляют 1 ст. л. соли, выжимают сок 1 лимона. Напиток выпивают раз в день, натощак.
• Четверть стакана растительного масла смешивают с таким же количеством сока грейпфрута. Состав используют так: выпивают не ранее, чем спустя 2 часа после еды, предварительно сделав клизму. Процедуру повторяют 2-3 раза с промежутком в 5 дней.
• 1 ч. л. душицы заливают кипятком (1 ст.), настаивают в течение 2 часов. Схема приема: 1 ст. л. средства каждые три часа.

Снять боль и улучшить отток желчи поможет такой рецепт: 1 кг меда смешивают с 200 мл оливкового масла и 4 лимонами (2 из них — очищенные). Средство хранят в холодильнике. Способ применения: 1 ст. л. трижды в сутки за полчаса до еды.

Снять боль поможет отвар из таких трав:

• полыни;
• мяты перечной;
• корня валерианы;
• зверобоя.

2 ст. л. измельченного сырья заливают 1 стаканом кипятка, настаивают, принимают по 1-2 ст. л. трижды в день за полчаса до еды.

Если острый холецистит сопровождается гиперсекрецией поджелудочного сока, следует смешать одинаковое количество мяты перечной, душицы, календулы и спорыша. 1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, настоять, принимать по 2 ст. л. отвара 2-3 раза в день.

Улучшить отток желчи поможет такой рецепт:

• плоды можжевельника — 20 г;
• корень цикория, трава дымянки и корень одуванчика — 25 г.

3 ч. л. сбора заливают стаканом кипятка, настаивают, процеживают. Средство принимают дважды в день по стакану за один раз.

При своевременном использовании антибиотиков лечение острого холецистита катарального типа оканчивается полным выздоровлением пациента. Через 5–7 дней боли в правом подреберье исчезают, температура тела нормализуется. В редких случаях заболевание переходит в деструктивную форму.

Флегмонозный тип ОХ даже при своевременном лечении препаратами часто прогрессирует: воспаление задевает париетальную брюшину, у пациента обостряются симптомы интоксикации.

Гангренозная форма острого холецистита стремительно развивается, антибиотикотерапия неэффективна, отсутствие оперативного вмешательства может привести к появлению осложнений и даже смерти. При хирургическом лечении прогноз благоприятный.

Осложнения острого холецистита

К возможным осложнениям заболевания относятся:

• эмпиема, водянка ЖП;
• механическая желтуха;
• гангрена желчного пузыря;
• перфорация ЖП;
• перитонит;
• подпеченочный абсцесс;
• острый панкреатит;
• желчные свищи.