Пилоростеноз: 3 современных способа диагностики и о возможности консервативного лечения

ГлавнаяГастроэнтерологияМожно ли вылечить пилоростеноз без операции?

Пилоростеноз — заболевание, которое характеризуется нарушением эвакуации содержимого желудка, вследствие гипертрофии пилорического жома.

Пилоростеноз встречается с частотой 1:300, мальчики болеют чаще.

Причины возникновения и механизм развития заболевания

Врождённый пилоростеноз — порок развития желудочно-кишечного тракта, который проявляется затруднением прохождения пищи. Заболевание характеризуется нарушением иннервации пилорического отдела желудка (отдел, соединяющий желудок и двенадцатиперстную кишку, который состоит из сфинктера и канала). При данной патологии пилорический канал и жом не имеют в своём составе нейронов, которые необходимы для формирования нейронных связей. Пилорический жом в норме сжимается для предотвращения попадания частично переваренной пищи в двенадцатиперстную кишку. Во время заболевания жом гипертрофируется (утолщается), постоянно находится в сжатом состоянии, а затем и вовсе теряет свою изначальную структуру и положенные функции. Пилорический канал, в свою очередь, удлиняется и резко сужается его просвет. Происходит нарушение продвижения пищи по кишечнику.

Причиной возникновения пилоростеноза может служить наследственный фактор. В настоящее время многочисленные исследования указывают на то, что заболевание является генетическим.

Если у отца имелось данное заболевание, то у ребёнка риск возникновения пилоростеноза составляет 5%. Если мать страдала недугом, то врождённое заболевание может появиться с вероятностью в 15%.

Возможно развитие заболевания на фоне внутриутробных инфекций (герпес, цитомегаловирусная инфекция, краснуха), негативно влияющих на плод.

Этиология пилоростеноза подразумевает одновременное воздействие нескольких факторов на незрелую пищеварительную систему ребёнка.

Приобретённый пилоростеноз вызывается язвами желудка привратниковой зоны, раком желудка и поджелудочной, но данный вид заболевания встречается чаще у взрослых.

Усугубляют течение врождённого порока желудка анатомо-физиологические особенности кишечного тракта у детей:

• желудок расположен высоко и горизонтально, меняет своё положение только к году (происходит вертикализация);
• общая незрелость органа и его составных частей;
• несформированная складка Губарева — образование слизистой оболочки желудка, которое препятствует обратного забросу пищи в пищевод;
• мышечный слой, слизистая оболочка желудка выражена слабо.

Все вышеперечисленные особенности проявляются срыгиваниями у ребёнка, поражая тонкую, незрелую слизистую пищевода.

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений пилоростеноза зависит от степени сужения пилорического отдела. Но симптомы наблюдаются у всех детей, страдающих данным заболеванием:

• срыгивания с первых дней жизни;
• наиболее ярким симптомом является рвота, которая появляется к началу 3-й недели жизни, так как именно в этот период формируется стойкое сужение пилорического канала. Характерна рвота «фонтаном» через 1 — 1,5 часа после каждого кормления, объёмом превышающим количество молока, съеденного за одно последнее кормление. Содержимое рвоты: створоженное молоко с кислым запахом, без примесей желчи, так как пища не проходит за пределы желудка;
• снижается количество актов дефекации и мочеиспускания, а также характерен малый объём физиологических отправлений;
• ребёнок становится вялым, сонливым, малоподвижным, потому что организм не получается необходимых электролитов для нормальной жизнедеятельности;
• отсутствие прибавки массы тела и, вследствие этого, потеря веса;
• при осмотре можно наблюдать у ребёнка запавший живот, а в области эпигастрия (под грудиной) визуализируется переполненный желудок с видимой перистальтикой (симптом «песочных часов»);
• при пальпации эпигастральной области можно прощупать спазмированный привратник, он напоминает небольшое, плотное, подвижное образование.

Осложнения

Диагностика пилоростеноза

1. Общий анализ крови, газовый состав, биохимический анализ крови — позволяют определить метаболические нарушения, снижение количества жизненно важных электролитов.
2. Рентгенологическое обследование желудка с контрастированием. Очень важно знать правила проведения данной процедуры, иначе существует вероятность получить ложный результат и излишнее облучение ребёнка. Начинают проводить процедуру в 10 часов, заранее покормив обследуемого в 6 часов утра. Проводят рентгеноскопию желудка в прямой проекции в вертикальном положении. У здорового ребёнка желудок должен быть пуст через 3 — 4 часа после кормления. А у больного пилоростенозом определяют заполненный желудок с уровнем жидкости. Кишечник практически не наполнен газами. Затем молоко извлекают из желудка ребёнка и вводят в него контрастное вещество — барий, который смешивают с глюкозой или молоком, проводят эту процедуру с помощью желудочного зонда. Ребёнка укладывают на правый бок, чтобы контрастная масса проникла в поражённую область (пилорический канал). Спустя 20 — 30 минут рентгеноскопию повторяют, но уже не только в вертикальном положении, но и в правой косой проекции, для лучшей визуализации привратника. На рентгенограмме можно увидеть удлинённый и суженный пилорический канал и увеличенный в своих размерах жом желудка. Через 3 часа процедуру повторяют и видят большую часть контраста в желудке и лишь пятна вещества в кишечнике, тогда как у здоровых детей к этому времени происходит полный выход контраста.
3. Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить утолщённый пилорический жом желудка и невозможность визуализации двенадцатиперстной кишки, так как суженый привратник не пропускает аппарат.
4. Ультразвуковое исследование желудка определяет патологический процесс, а также гастроэзофагеальный рефлюкс. Метод самый распространённый, так как является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным.

Для диагностики заболевания требуется лишь один инструментальный метод, не является обязательным выполнение всех процедур.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь пилоростеноз необходимо отличить от врождённого пилороспазма, который чаще встречается у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Пилороспазм скорее функциональное состояние. Спазм привратника не стойкий. У ребёнка наблюдаются частые срыгивания, чаще они возникают к началу следующего кормления.

Объём срыгиваний при пилороспазме никогда не превышает количество съеденной пищи.

Ребёнок плохо набирает вес. Но данное состояние носит транзиторный характер и в течение 1 — 2 недель исчезает. Применение атропина и аминозина могут прекратить срыгивания, в то время как при пилоростенозе эффекта не наблюдается.

Также важно исключить заболевания: высокую кишечную непроходимость (особенность: рвота зеленью с рождения и отсутствие переходного стула), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (консервативная терапия даёт положительный эффект), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз двенадцатиперстной кишки. Для этого применяют инструментальные методы диагностики.

Лечение

Терапия врождённого пилоростеноза включает в себя проведение оперативного вмешательства, так как консервативное лечение неэффективно, а бужирование (расширение просвета) пилорического канала улучшает ситуацию лишь на определённое время.

Перед операцией необходимо скорректировать водно-электролитные нарушения у ребёнка, достигается это путём внутривенного введения препаратов, обогащённых витаминами и микроэлементами, необходимыми пациенту.

Хороших результатов достигает хирургическая операция по Фреде-Рамштеду (пилоротомия). Оперативное лечение заключается в рассечении серозного и мышечного слоя привратника. Слизистую оболочку желудка важно оставить целостной, так как она не участвует в патологическом процессе.

В послеоперационном периоде ребёнку разрешают пить к вечеру, при условии утренней операции, а затем, если отсутствует рвота, то и дробно кормить, постепенно увеличивая объём кормления. После выписки ребёнок должен наблюдаться у врача-хирурга, педиатра, гастроэнтеролога.

Необходимо правильно скорректировать питание для ликвидации гипотрофии и анемии.

Заключение

Врождённый пилоростеноз имеет благоприятный прогноз. Но только при раннем выявлении заболевания, правильной диагностике и постановке диагноза, а также вовремя выполненной коррекции порока. К сожалению, пилоростеноз не поддаётся консервативному лечению, к полному выздоровлению может привести только оперативное вмешательство.

Необходимо раньше выявлять заболевание, так как его течение могут усугубить осложнения, возникающие на фоне пилоростеноза. А также ослабленный фон организма ребёнка, который в полном объёме не получает необходимых витаминов и минералов, восприимчив к присоединению бактериальной флоры.

Возможно развития тяжёлых осложнений, таких как пневмония и сепсис, которые значительно могут ухудшить прогноз.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4

Роль эндоскопии в диагностике врожденного пилоростеноза

Гольбиц С. В., зав. эндоскопическим отделениемВолкова Н. Л., врач-эндоскопист Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМАг. Санкт-Петербург

Спектр показаний к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей первых месяцев жизни более ограничен, по сравнению с более старшими возрастными группами. Одним из показаний является синдром рвот и срыгиваний. Однако следует учесть, что данный синдром у маленьких детей характерен для целого ряда хирургической и соматической патологии.

Диф-ференциальный диагноз проводится между такими заболеваниями, как пилороспазм, пилоростеноз, халазия и ахалазия пищевода, диафрагмальная грыжа, другими более редкими пороками развития пищевода, желудка, сопровождающимися нарушением эвакуации пищи.

Следует также помнить о возможности родовой внутричерепной травмы, инфекционно- воспалительных заболеваниях, эндокринной патологии (адреногенитальный синдром, гипоальдостеронизм). Врожденный пилоростеноз является одним из наиболее часто встречающейся патологии у детей раннего возраста (4: 1000 новорожденных).

Инструментальными методами обследования для выявления пилоростеноза и дифференциальной диагностике его с другими видами хирургических заболеваний являются: рентгенологический, ультразвуковое исследование (УЗИ) и ЭГДС.

Нами были проанализированы 20 случаев обследованных и пролеченных в Клинике ГБОУ ВПО СПбГПМА детей в с синдромом рвот и срыгиваний за период 2006-2011 гг. Были получены следующие данные. Возраст пациентов составил от 27 дней до 3-х месяцев.

2 пациентам проведение ЭГДС было отменено эндоскопистом в связи с явлениями гипервозбудимости (окончательный диагноз – злокачественная опухоль головного мозга), клинико-лабораторными проявлениями интоксикации (окончательный диагноз – менингококцемия).

Среди оставшихся 18 пациентов были установлены следующие диагнозы: препилорическая непроходимость желудка – 1, пилороспазм 6, пилоростеноз – 11 детей. Только у 2 пациентов с пилоростенозом при осмотре хирургом пропальпирован утолщенный привратник и отмечена видимая на глаз перистальтика желудка. Сроки начала срыгиваний и рвот колебались от 3-х до 25 дней.

Подавляющему большинству пациентов (16 человек) до ЭГДС выполнялась обзорная ренгенограмма грудной клетки и брюшной полости в вертикальной позиции, УЗИ органов брюшной полости с измерением параметров привратника. При пилороспазме длина пилорического канала составляла от 11 мм до 18 мм, толщина стенки – от 1,5 до 4 мм.

При пилоростенозе длина – от 13 до 25 мм, толщина – от 1,4 до 7 мм. Такой разброс данных диктует необходимость эндоскопического обследования для уточнения диагноза. Всем детям ЭГДС проводилась в присутствии анестезиолога после сублингвального введения 0,1% раствора атропина.

Исследование выполнялось аппаратом «Olympus» диметром 9 мм 19 пациентам и аппаратом «Pentax» диаметром 5 мм 1 ребенку. Соблюдался 5-тичасовой интервал после последнего кормления. По результатам ЭГДС при пилоростенозе катаральный эзофагит выявлен у 6 детей, эрозивный – у 5 детей.

Остатки створоженного молока в просвете желудка или значительное количество мутного секрета при отмене перорального питания выявлены у 10 из 11 пациентов. У 10 детей просвет пилорического канала имел округлую форму от точечного отверстия до 3-4 мм в диаметре, не раскрывающегося при перистальтике желудка. У всех 11 пациентов отмечено выбухание пилорического «жома» в просвет желудка при инсуффляции (рис.1, рис.2).

Рис. 1. Пилоростеноз, умеренное выбухание пилорического «жома», точечный просвет пилорического канала Рис. 2. Пилоростеноз, выраженное выбухание пилорического «жома»

Сроки постановки диагноза пилоростеноз у 10 детей составляли 1 – 2 суток. У 27-дневной девочки диагноз был установлен через 23 дня от момента госпитализации.

При анализе причин поздней диагностики были выявлены следующие моменты: раннее проявление симптомов (срыгивания с 8 дня жизни, полное отсутствие весовых прибавок с рождения), по данным УЗИ длина пилорического канала составляла 1,79 см, толщина – 4 мм.

При повторном УЗИ через 5 дней параметры не изменились. Именно этому ребенку ЭГДС выполнялось аппаратом диаметром 5мм. Были выявлены явления пилорита в виде выраженного отека и гиперемии, незначительное выбухание пилорического «жома» при перистальтике.

Аппарат свободно проведен в двенадцатиперстную кишку. После постановки энтерального зонда для питания была получена положительная динамика. В результате, пилоростеноз был диагностирован только через 23 дня от момента поступления в стационар.

Рис. 3. Пилороспазм, щелевидный просвет привратника Рис. 4. Пилороспазм щелевидный просвет привратника, пилорический «жом» не выбухает

Из 6 пациентов с пилороспазмом ни у кого не был выявлен эрозивный эзофагит. Содержимое в просвете желудка отсутствовало.

Даже при полном смыкании привратника просвет его открывался при перистальтике, что позволяло провести аппарат диаметром 9 мм в двенадцатиперстную кишку или в пилорический канал.

Просвет его может принимать щелевидную форму. Отчетливого выбухания пилорического «жома» при инсуффляции не отмечалось (рис.3, рис.4).

Выводы:

1. ЭГДС является высоко информативным методом диагностики пилоростеноза при соблюдении алгоритма проведения исследования.
2. Использование ультратонких эндоскопов может привести к удлиннению срока постановки диагноза.
3. Эндоскопический метод должен применяться как окончательный после тщательной оценки клинико-лабораторных данных, обзорной рентгенографии и УЗИ

 Список литературы:

1. Абрамова Н.Е. Применение щадящих методов диагностики и лечения врожденного пилоростеноза // Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей: Тез. докл. региональной научн. — практич. конф. Угро-финск. народов – Ижевск, 1994, — С. 25-26.
2. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л.: Медицина, 1983. — 407 с.
3. Кривченя Д.Ю., Бабко С.А., Чеканова Л.Р. Ультразвуковая диагностика пилоростеноза у детей раннего возраста //Клин. хир. — 1992, — № 6, — С. 20-21.
4. Spiser R.D. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: a review //Br. J. Surg. — 1982. — № 69. — P. 128-135.
5. Woollev M., Gwinn J. L., Mares A. Cogenital partial gastric antral obstruction //Ann. Surg. — 1974, — V. 180, — P. 265-273.

Пилоростеноз | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Клинические симптомы пилоростеноза проявляются со 2 — 5-й недели жизни. Сначала это могут быть просто срыгивания, которые в течение несколько дней переходят в рвоту «фонтаном» вскоре после кормления или через некоторое время. Ребенок прогрессивно теряет в весе, обезвоживается. Родители отмечаются снижение мочевыделения, появление запоров.

Диагностика пилоростеноза основана на клинических проявлениях, данных обследования.

Для дополнительной диагностики, при несоответствии клинических проявлении и эхографической картины при УЗИ исследовании, выполняется фиброгастроскопия, позволяющая увидеть суженный белесоватый просвет пилорического отдела желудка, непроходимый для инструмента.

Лечение данной патологии осуществляется оперативным путем. Операция по поводу пилоростеноза не является экстренной, и не проводится прежде чем будут устранены гиповолемические и электролитные нарушения.

В случае значительной потери веса при поздней диагностики пилоростеноза и малом весе ребенка, проводится зонд в тонкую кишку за зону пилорического отдела желудка для кормления ребенка.

Данная процедура позволяет полноценно кормить ребенка в предоперационном и раннем послеоперационном периоде, избегая большого объема внутривенного введения жидкости.

В настоящее время предпочтение отдается выполнению пилоромиотомии лапароскопическим способом. Данная методика является менее травматичной, способствует быстрому восстановлению в послеоперационном периоде и обеспечивает хороший косметический результат.

Пилороспазм и пилоростеноз

• В раннем детском возрасте функциональное расстройство двигательной функции желудка со спастическим усилением тонуса выходной его части, а также врожденное органическое сужение пилорического отдела желудка — проблемы, требующие особого внимания врача-педиатра в плане дифференциальной диагностики и выбора консервативного или хирургического метода лечения.
• Пилороспазм
• Код по МКБ-10

K22.4. Дискинезия пищевода: спазм пищевода.

Пилороспазм — расстройство двигательной функции желудка, сопровождаемое спастическим усилением тонуса выходной его части, наблюдаемое преимущественно у грудных детей.

Этиология и патогенез

Пилорический отдел желудка — самая узкая часть этого органа, которая соответствует границе между желудком и ДПК. Название происходит от слова pylorus — «привратник». В пилорическом отделе желудка расположен массивный мышечный слой (мышца-сжиматель), который относительно хорошо развит при рождении.

При нарушении его тонуса в результате функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата затрудняется эвакуация пищи из желудка в ДПК, она задерживается в желудке, и наступает рвота.

Нарушение регулирующей функции ЦНС и ее вегетативного отдела чаще отмечается у детей с родовой травмой и после внутриутробной гипоксии, поэтому заболевание расценивают как отражение дисфункции вегетативной нервной системы.

Клиническая картина

С первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется отсроченная рвота створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышающая объем съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоту, прибавляет в массе тела, хотя и недостаточно, и при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия.

Классификация

Различают атоническую и спастическую формы пилороспазма. При атонической форме содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта. При спастической — оно выделяется прерывисто, резкими толчками в виде рвоты.

Диагностика

Рентгенологически патология не определяется, но через 2 ч отмечается задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом исследовании обнаруживают сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что позволяет исключить органические причины пилородуоденальной непроходимости.

Дифференциальная диагностика

Заболевание наблюдается очень часто, его необходимо дифференцировать от достаточно распространенного порока развития — пилоростеноза (табл. 3-5).

Таблица 3-5. Дифференциальная диагностика пилоростеноза и пилороспазма

Лечение

Необходимо соблюдение режима сна и бодрствования, а также удерживание ребенка через 5-10 мин после кормления в вертикальном положении в течение нескольких минут, после чего его кладут на бок во избежание попадания рвотных масс или молока в трахею в случае, если срыгивание произойдет.

Из медикаментозных препаратов применяют внутрь 0,5- 1,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2% раствора но-шпы*, разведенного в 10-15 мл кипяченой воды. С 3 мес — прометазин 2,5% раствор по 1-2 капли за 15 мин до кормления.

В тяжелых случаях детям в зависимости от возраста можно применять препараты, снижающие рвотный рефлекс: 0,1% раствор атропина сульфата — по 0,25-1,0 мг п/к, в/м или в/в 1-2 раза в сутки. Максимальная РД — 1 мг, суточная доза — 3 мг.

Можно рекомендовать витамин B1, свечи с папаверином.

1. Физиотерапия:электрофорез папаверина гидрохлорида, дротаверина на область надчревья № 5-10; аппликации парафина на область живота № 5-6 через день.
2. Прогноз
3. Прогноз благоприятный, к 3-4 мес жизни явления пилороспазма обычно исчезают.
4. Пилоростеноз
5. Коды по МКБ-10

Q40.0. Детский пилоростеноз.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Пилоростеноз

Пилоростеноз – это заболевание, для которого характерным является сужение привратника желудка. Чаще всего этот недуг бывает врождённым, приобретается весьма редко вследствие язвы желудка либо рубцовых сужений после ожога различными веществами.

Привратник соединяет желудок с тонким кишечником. Под воздействием негативных факторов он воспаляется, а затем увеличивается в размерах. Из-за патологического сужения пища не попадает в кишечник. Как следствие, развивается непроходимость и у человека начинается рвота. В большинстве случаев болезнь бывает у мальчиков, у девочек – реже.

Группа риска недуга – это новорождённые дети и младенцы в период первых нескольких месяцев жизни. Иногда такое может случится у пожилых людей.

Причины

Одна из первейших причин данного недуга – это язва желудка (кровоточащая, перфоративная), язва двенадцатиперстной кишки, опухоли органов желудочно-кишечного тракта.

Точные причины появления пилоростеноза у новорождённых детей и грудничков ещё не установлены, но специалисты считают, что способствовать развитию недуга могут инфекции и вирусы, приём некоторых препаратов, тяжёлое течение беременности у матери и наличие у неё эндокринных нарушений.

Врождённый пилоростеноз у детей – это многогранная патология. Зачастую причиной развития заболевания могут быть наследственные факторы. Также на развитие врождённой формы пилоростеноза у ребёнка может повлиять и то, что во время беременности на организм матери влияли некоторые негативные факторы – плохая экология, различные химические вещества и прочее.

Исследуя причины развития данного недуга, считается, что если отец ребёнка имел такую болезнь, то в 5% случаев она передастся сыну и в 2% дочери. Если же мать переболела пилоростенозом, то её сыну передастся заболевание с пятнадцатипроцентной вероятностью, а дочери – с шестипроцентной.

Иные распространённые причины развития болезни:

• инфекции, вызывающие краснуху, герпес, цитомегалию;
• наличие высокого уровня гастрина у матери ребёнка;
• употребление антибиотиков в первые 10–15 дней жизни ребёнка и т. д.

Пилоростеноз у ребёнка

Симптоматика болезни

Во время развития пилоростеноза у ребёнка проходимость переваренной пищи происходит все труднее. Желудок утрачивает сократительные функции. Стенки органа расширяются и превращаются в мешок (атоничный желудок). В этот период наблюдается пилоростеноз и пилороспазм – состояние, во время которого сокращаются мышцы живота.

Основные симптомы пилоростеноза у детей:

• уплотнение в области живота;
• рвотный рефлекс после употребления еды;
• раздражённость;
• постоянное чувство голода;
• стул реже, чем обычно.

Но постоянная рвота – это основной признак заболевания, поэтому как можно скорее нужно отправиться на приём к врачу. Со временем рвота будет происходить чаще и интенсивнее, приобретая жёлтую либо зелёную окраску. Это может сигнализировать о наличии более серьёзных заболеваний у детей.

Кроме того, у ребёнка может снижаться вес, появится сонливость. Часто развитие болезни сопровождается дегидратацией организма. Поскольку ребёнок теряет огромное количество жидкости, нарушается водно-электролитный обмен.

Это заболевание имеет три стадии развития. На первом этапе происходит компенсация. Далее развивается субкомпенсация. А затем наступает декомпенсация. С каждым днём симптомы лишь прогрессируют и осложняют жизнь больных детей.

У маленького ребёнка, у которого развивается пилоростеноз, появляется чувство переполненности, а также тяжести желудка. Ещё снижается эластичность кожи и можно обнаружить сухость языка.

Врождённый пилоростеноз проявляется уже на второй-третьей неделе жизни ребёнка. Его прогрессирование сопровождается обильной рвотой, обезвоживанием организма, гипотрофией, запорами.

Пилоростеноз у новорождённых впоследствии перерастает в сгущение крови и дефицитную анемию, алкалоз и гиповолемию.

Ещё может развиться язва органов желудочно-кишечного тракта, аспирационная пневмония, асфиксия и евстахеит.

Диагностика и лечение

Как только возникли первые симптомы пилоростеноза у детей, следует срочно направиться в медицинское учреждение на консультацию к врачу.

На осмотре врач уточняет анамнез жизни и самого заболевания, и выписывается направление на анализы и обследование, после чего будет разработан курс лечения. Необходимо произвести диагностику верхних отделов ЖКТ либо эхографию брюшной полости.

Врач должен выявить припухлости в области желудка, кишечника. Также нужно сделать тест на дегидратацию организма и сдать анализы крови.

Лечение пилоростеноза детям назначает врач после всех процедур диагностики. Чтобы устранить болезнь, требуется провести хирургическую операцию. Поступив в отделение больницы, нужно установить гастральный зонд и провести эвакуацию застойного содержимого желудка. В этот момент питание должно быть внутривенное.

Во время операции расширяется отверстие между желудком и тонким кишечником. Проводят стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального желудочного отдела. Альтернативные варианты – гастроэнтеростомия и гемигастрэктомия.

Далее необходима послеоперационная реабилитация. Рекомендуется приём противоязвенных медикаментозных препаратов во время лечения. Для нормализации работы системы желудочно-кишечного тракта нужно использовать прокинетики.

В послеоперационный период ребёнок находится в больнице. Необходимое питание после операции – это глюкоза, разбавленная в воде. После нескольких приёмов такого раствора, можно будет перейти на грудное вскармливание и детские смеси.

Домой пациента выписывают через несколько дней после операции и лечение продолжается. Нужно создать максимально комфортные и благоприятные условия для скорейшего выздоровления грудного ребёнка.

Кормление детей после операции дома следует осуществлять часто и малыми порциями, как прописал доктор. В течение нескольких дней у малыша ещё может быть небольшая рвота или отрыжка. Если это усиливается и продолжается более трёх дней, следует незамедлительно отправиться на приём к врачу. Осложнений после хирургической операции обычно не бывает.

Врождённый пилоростеноз – это очень опасное заболевание, которое может привести к серьёзным осложнениям и даже к летальному исходу. Медикаментозных способов лечения не существует. Если у детей обнаружено данное заболевание, срочно требуется операция с последующей реабилитацией. Рецидивы практически не случаются.

Гипертрофический пилоростеноз у детей — БолезньИнформ

Последнее обновление статьи: 15.06.2018 г.

• При возникновении рвоты у вашего ребёнка, не стоит паниковать, а следует обратиться к педиатру, который осмотрит малыша и назначит дополнительные обследования.
• Пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка.
• Чтобы разобраться в патологии, необходимо знать нормальное строение органа. Желудок имеет бобовидную форму, большую и малую кривизну, условно его можно разделить на несколько отделов:

• кардиальный отдел – это место, где пищевод переходит в желудок, имеет кардиальный жом, который препятствует возвращению пищи из желудка обратно в пищевод;
• дно – куполообразный свод, находящийся в верхней части желудка, несмотря на своё название;
• тело – основная часть желудка, в которой происходит процесс переваривания;
• пилорический отдел (привратник) – зона перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в данном отделе расположен пилорический жом, который при расслаблении пропускает обработанную желудочным соком пищу в двенадцатиперстную кишку, в закрытом состоянии сфинктер препятствует преждевременному переходу непереваренной пищевой массы.

Пилорический отдел имеет воронкообразную форму, он постепенно сужается к низу.  Длина его составляет около 4 — 6 см. В привратнике мышечный аппарат более развит, чем в теле желудка, а слизистая оболочка с внутренней стороны имеет продольные складки, образующие пищевую дорожку.

Врождённый пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка за счёт гипертрофии мышечного слоя.

Этиология пилоростеноза

Впервые подробное описание врождённого гипертрофического пилоростеноза предоставил Гиршпрунг в 1888 -м г. В настоящее время заболевание считается достаточно распространённым, его частота — 2:1000 новорождённых. Основной процент составляют мальчики (80%), чаще от первой беременности.

Точная причина возникновения пилоростеноза не известна. Выделяют факторы, способствующие развитию заболевания:

• незрелость и дегенеративные изменения нервных волокон пилорического отдела;
• повышение уровня гастрина у матери и ребёнка (гастрин – гормон, который вырабатывается G-клетками пилорического отдела желудка, он отвечает за правильную работу пищеварительной системы);
• факторы окружающей среды;
• генетический фактор.

Клинические проявления

Пилоростеноз хоть и является врождённым заболеванием, но изменения привратника у ребёнка возникают не внутриутробно, а в постнатальном периоде. Утолщение мышечного слоя привратника происходит постепенно, поэтому клинические симптомы проявляются со 2 — 3 недели жизни, когда просвет пилорического отдела значительно сужен.

Основным проявлением заболевания является рвота. Чаще со второй недели жизни малыша спонтанно появляется рвота «фонтаном» — большим объёмом, интенсивная. Она чаще возникает в перерывах между кормлениями.

Рвотные массы застойного характера, молоко со створоженным осадком, ощущается кислый запах, никогда нет примеси жёлчи. Объём рвотных масс чаще всего превышает объём кормления.

С каждым днём рвота становится чаще и с большим объёмом.

Ребёнок становится беспокойным, капризным, с жадностью ест, выглядит голодным. По мере прогрессирования заболевания отмечаются выраженные нарушения питания – отмечается убыль массы тела, исчезает подкожно-жировая клетчатка, кожа становится дряблая и сухая. Стул отходит реже, небольшим объёмом и носит название — «голодный стул». Объём мочеиспускания также уменьшается.

Со рвотой ребёнок теряет не только питательные вещества молока, но и необходимые минералы своего организма. Чем позднее поставлен диагноз пилоростеноза, тем более выражены у ребёнка признаки обезвоживания, возникают электролитные нарушения. При острой форме течения болезни, данная симптоматика развивается очень быстро и приводит к тяжёлому состоянию малыша в течение недели.

Диагностика

На основании жалоб матери уже можно предположить диагноз пилоростеноза.

В настоящее время можно встретить детей, которых лечили от рвоты и срыгивания консервативно, что стирает яркую клинику пилоростеноза. Встречаются дети с подтверждённым диагнозом, но не имеющие дефицита массы тела и признаков обезвоживания.

При осмотре передней брюшной стенки ребёнка, особенно после кормления, можно увидеть усиленную перистальтику желудка – симптом «песочных часов». Он не всегда явно выражен и чаще встречается на поздних стадиях заболевания.

При пальпации живота определяется плотное подвижное новообразование немного правее пупочного кольца – гипертрофированный привратник. Иногда пилорус находится выше и не доступен пальпации из-за нависающей над ним печени. Также глубокая пальпация живота не всегда доступна из-за беспокойства ребёнка и активного напряжения мышц.

Основным методом дополнительного обследования для постановки диагноза является ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Желудок увеличен в размерах, содержит большое количество воздуха и жидкости, стенка его утолщена. Пилорический отдел сомкнут очень плотно, не раскрывается.

Толщина стенки привратника достигает 4 мм и более за счёт утолщения мышечного жома, длина пилорического канала достигает 18 мм.

Также дополнительным методом исследования является рентгеконтрастирование – пассаж бария по ЖКТ. Хотя рентгенологическое исследование несёт лучевую нагрузку, оно является информативным и позволяет точно определить проходимость привратника. Ребёнку через рот даётся около 30 мл контрастного вещества (5% взвеси бария в грудном молоке или 5% растворе глюкозы).

Обзорная рентгенография брюшной полости выполняется через час и четыре часа, после дачи контраста. При пилоростенозе на снимке будет определяться большой газовый пузырь желудка с одним уровнем жидкости. Эвакуация контраста из желудка в двенадцатиперстную кишку замедлена.

1. После проведения обследования желудок необходимо опорожнить, чтобы при последующей рвоте предотвратить аспирацию бария.
2. Одним из методов диагностики врождённого пилоростеноза является видеоэзофагогастроскопия (ВЭГДС), но детям этот вид обследования можно провести только под наркозом.
3. При этом, отдел желудка перед привратником расширен, просвет пилорического канала значительно сужен, не проходим для гастроскопа, не раскрывается при раздувании воздухом (что является отличием от пилороспазма).

Кроме того, при ВЭГДС можно осмотреть слизистую пищевода и определить степень воспалительных изменений, что очень характерно при рефлюксах.

• Данные лабораторных исследований будут отражать метаболический алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение объёма циркулирующей крови, падение уровня гемоглобина.
• Дифференциальный диагноз пилоростеноза проводят с пилороспазмом, желудочно-пищеводным рефлюксом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома) и высокой непроходимостью двенадцатиперстной кишки.
• Дифференциальная диагностика проводится на различии начала и характера проявления болезни.

При адреногенитальном синдроме в рвотных массах будет примесь жёлчи, объём мочеиспускания увеличится, каловые массы будут разжиженными. При проведении дополнительных методов обследования привратник будет хорошо проходим, в лабораторных анализах, в противоположность, будет метаболический алкалоз и гиперкалиемия.

При желудочно-пищеводном рефлюксе заболевание проявляется с первых дней жизни малыша, рвота и срыгивания будут сразу после кормления и при горизонтальном положении ребёнка. При дополнительных исследованиях привратник будет проходим, а на ВЭГДС в пищеводе будет выраженный рефлюкс-эзофагит, вплоть до язв слизистой.

При высокой двенадцатиперстной непроходимости рвоты чаще всего начинаются сразу после рождения ребёнка. При рентгеноконтрасном исследовании будет определяться два уровня жидкости – в желудке и двенадцатиперстной кишке. ВЭГДС точно покажет уровень стенозирования.

При установленном диагнозе пилоростеноз лечение только оперативное. Основная задача операции – устранение анатомического препятствия и восстановление проходимости пилорического отдела желудка.

Оперативному вмешательству обязательно должна предшествовать предоперационная подготовка, корректирующая гиповолемию, восполняющая объём циркулирующей крови, устраняющая электролитные нарушения, гипопротеинемию и анемию. Также необходимо достижение адекватного диуреза. Подготовка проводится в условиях интенсивной терапии и может занять от 12 до 24 часов в зависимости от тяжести состояния малыша.

Операцией выбора является внеслизистая пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту. Впервые экстрамукозные операции были выполнены Фреде в 1908 году и Рамштедтом в   1912 году. Операция проводится только под наркозом.

Выполняется разрез передней брюшной стенки, выводится резко утолщённый пилорический отдел желудка, продольно рассекается серозный и мышечный слой в бессосудистой зоне. Слизистая оболочка остаётся целостной.

В настоящее время широкое распространение получили лапороскопические операции. Основной смысл и ход операции не меняются. А вот доступ в брюшную полость осуществляется через три небольших прокола передней брюшной стенки, и операция проходит под видеоконтролем.

Осложнениями операции могут быть перфорация слизистой привратника, кровотечение, неполная пилоромиотомия и развитие рецидива заболевания.

После окончания операции ребёнок переводится в палату интенсивной терапии. Через 4 – 6 часов после неё малыша начинают понемногу поить 5% раствором глюкозы, затем дают по 5 — 10 мл молока каждые 2 часа.

При этом дефицит жидкости, электролитов и белка восполняется за счёт инфузионной терапии и парентерального питания. В последующие сутки количество молока увеличивают на 10 мл при каждом кормлении.

К шестым суткам после операции ребёнок должен усваивать по 60 — 70мл каждые 3 часа, в дальнейшем малыша переводят на обычный режим питания.

Швы снимаются на 7-е сутки после операции, при отсутствии осложнений, ребёнок выписывается на амбулаторное наблюдение.

Прогноз при пилоростенозе благоприятный. После выписки дети должны находиться на диспансерном учёте у педиатра для коррекции гиповитаминоза и анемии до полного выздоровления.

1. Оценка статьи:
2. (1 5,00

8. Пилоростеноз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение

Этиопатогенез.

В

основе заболевания лежит нарушение

проходимости пилорического отдела

желудка, обусловленное гипертрофией

пилорического жома, пороком развития

морфологических его структур (мышечных

волокон и нервных элементов). Заболевание

является генетически гетерогенным

(рецессивное сцепленное с по­лом и

аутосомно-доминантное наследование).

Клиника. Начало с конца 2 – в начале 3 недели.

Рвота фонтаном, застойного характера,

створо­женным молоком, объем превышает

дозу однократного кормления.

Видимая

перистальтика по типу «песочных часов»,

пальпаторно в ряде случаев удается

опре­делить гипертрофированный

привратник.

Ребенок начинает худеть,

появ­ляются признаки обезвоживания,

сопровождающиеся урежением мочеиспускания

и скудным стулом.

Диагностика Данные лабораторных исследований

указывают на сгущение крови (снижение

ОЦК, ОЦП, повышение ОЦЭ, гемоглобина,

гематокрита), гипохлоремию, гипокалиемию,

метаболический алкалоз.

Рентгенологическое

исследование (обзорная,

контрастная) После дачи контрастного

вещества (5 % водная взвесь бария в

грудном молоке в объеме разового

кормления) через 30—40 мин выявляются

сегментирующая перистальтика желудка

и отсутствие первичной эвакуации в

двенадцатиперстную кишку (затем снимок

через 3, 24 часа – через 3 часа желудок

пуст, через 24 часа – контраста нет в

ЖКТ). На рентгенограмме в боковой

проек­ции определяется суженный

пилорический канал — симптом «клю­ва».

Все рентгенограммы должны быть выповлнены

в вертикальном положении ребенка. ФГДС.

Виден расширенный склад­чатый

антральный отдел желудка, просвет

пилорического канала резко сужен до

величины булавочной головки, не

раскрывается при раздувании воздухом

(в отличие от пилороспазма).

Дифференциальный диагноз При пилороспазме

в результате вегетативной дистонии по

симпатическому типу заболевание

начинается с рождения; хоро­ший эффект

дает противоспазматическая терапия.

Эндоскопически привратник хорошо

проходим.

Для адреногенитального

синдрома

характерны примесь желчи в рвотных

массах, полиурия, периодически разжиженный

стул, гиперкалиемия, гипонатриемия,

метаболический ацидоз. Эндоско­пически

и рентгенологически привратник хорошо

проходим.

У детей с желудочно-пищеводным

рефлюксом

типичны начало заболевания с рождения,

рвота и регургитация в горизонтальном

положении. Эндоскопически определяются

фибринозно-язвенный эзофагит, зияние

кардии, рентгенологически — наличие

желудочно-пищеводного рефлюкса. Для

высокой

частичной КН

12 п.к.

специфично появление симптомов

с первых дней жизни; рентгенологически

обнаруживается наличие двух уровней

жидкости в желудке и двенадцатиперстной

кишке.

Лечение. Предоперационная

подготовка —

на­правленна на коррекцию дегидратации,

алкалоза, гипокалиемии. Операция

— внеслизистая пилоромиотомия по Фреде

— Рамштедту.

Доступ

– поперечный

разрез выше и справа от пупка.

Рассекают

серозно-мышечный слой привратника в

бессосудистой зоне, затем 2-мя анатомическими

пинцетами края рассеченной мышцы

раздвигают до тех пор пока на всем

протяжении разреза в рану не пролабирует

слизистая оболочка (для контроля

целостности слизистой надавливают на

желудок и содержимое его перемещают по

направлению к 12 п.к.

– при перфорации

определяются пузырьки воздуха или

желудочное содержимое – перфорацию

ушивают и продолжают на др. стороне).

9.

Острая

приобретенная кишечная непроходимость.

Классификация. Клиника, диагностика,

дифференциальная диагностика. Методы

лечения.

• Кишечная
  
  непроходимость – заболевание, которое
  
  характеризуется частичным или полным
  
  нарушением продвижения содержимого по
  
  ЖКТ.
• Классификация
• 1.
  
  Механическая:
• -обтурационная
• -странгуляцирнная
• —
  
  инвагинация
• 2.
  
  Динамическая
• —
  
  паралитическая
• -спастическ
• Обтурационная
  
  непроходимость

Копростаз

— закупорка кишечника плотными каловыми

мас­сами. (вялая функция кишечника у

ослабленных детей, порок развития мышц

передней брюшной стенки, сопровождаю­щийся

атонией органов брюшной полости,

мегадолихоколон, болезнь Гиршпрунга,

врожденное и рубцовое сужение прямой

кишки). Клиника

и диагностика.

При полной обтурации кишечного просвета

состояние ребенка ухудшается, нарастает

вздутие живота, появляется рвота,

разви­ваются явления интоксикации. Провести дифференциальную диагностику

между копростазом и опухолью кишечника

помогает консистенция опухолевидного

образования, которая при копростазе

имеет тестоватый характер.

Положителен

симптом «ямки», остающейся при

надавливании. В сомнительных случаях

применяют контрастное рентгенологи­ческое

исследование, во время которого

контрастная смесь обте­кает каловый

камень со всех сторон и тень его ясно

контурируется. Лечение.

Необходимо применение повторных клизм

с 1 % раствором натрия хлорида комнатной

температуры.

Если обычные клизмы не

помогают, делают повторно сифонные

клизмы до полного размывания каловых

масс и восстановления проходимости

кишечника. Назначают диету, богатую

клетчат­кой, растительное или

вазелиновое масло внутрь, легкие

послаб­ляющие средства, курс

электростимуляции кишечника аппаратом

«Амплипульс», всего 15—20 сеансов.

После

ликвидации копростаза производят

рентгеноконтрастное исследование

кишечного тракта.

Глистная

непроходимость.

Причиной закупорки в описанных наблюдениях

яв­лялся клубок аскарид, остановившихся

у илеоцекального клапана. Если

консервативными мероприятиями (сифонные

клизмы) ус­транить непроходимость не

удается, осуществляют оперативное

вмешательство. После операции назначают

противоглистное ле­чение.

Спаечная

(странгуляционная) непроходимость

Клиника Ранняя Внезапно

возникающие приступообразные боли в

животе, постепенно усиливающиеся. Частая

и обильная рвота застойным содержимым.

Задержка отхождения пула и газов.

Постепенно появляются и нарастают

признаки обезвоживания и интоксикации.

Язык сухой, с белым напетом. Тахикардия.

Живот асимметрично вздут. Через брюшную

стенку контурируют раздутые петли кишки

(симптом Вааля), над ними периодически

выслушиваются звонкие перистальтические

шумы Поздняя Внезапно

появляющиеся сильные схваткообразные

боли в животе, постепенно усиливающиеся.

Обильная рвота.

Задержка отхождения

кала и газов. Язык сухой, обложен. Живот

асимметричен, вздут, под кожей определяются

раздутые петли кишечника. Видимая бурная

перистальтика, усиливающаяся при

пальпации передней брюшной стенки.

Живот болезненный при пальпации,

положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Перкуторно определяется тимпанит

Диагностика

Ранняя При

ректальном исследовании ампула прямой

кишки пуста, балонообразно раздута

(симптом Обуховской больницы) На обзорной

рентгенограмме органов брюшной полости

определяется несколько раздутых петель

тонкой кишки, множество разнокалиберных

уровней жидкости (чаши Клойбера).

Поздняя При

ректальном исследовании определяется

расслабление сфинктера заднего прохода

пустая ампула прямой кишки, иногда на

пальце — бесцветная слизь.

На обзорной

рентгенограмме органов брюшной полости

— множественные горизонтальные уровни

жидкости (чаши Клойбера) и малое количество

газа в нижних отделах

Лечение

(стимуляция,

бомбажные клизмы)Больных

со сверхострой формой заболевания

оперируют в экстренном порядке после

кратковременной доопера-ционной

подготовки.

При подострой или острой

формах лечение необходимо начинать с

комплекса консервативных мероприятий,

включающих: 1) опорожнение желудка

(постоянный зонд) с пери­одическим

его промыванием через 2—3 ч; 2) ганглионарную

бло­каду (1 % раствор диколина по 0,1 мл

на 1 год жизни внутримы­шечно); 3)

внутривенную стимуляцию кишечника: а)

10 % раствор натрия по 2 мл на 1 год жизни;

б) 0,05 % раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год

жизни; 4) сифонную клизму, через 30—40 мин

после стимуляции.Срочная

лапаротомия, рассечение спаек,

восстановление проходимости кишечника

Динамическая

непроходимость

(в послеоперационном периоде, ЧМТ,

пневмонии, сепсис, кишечные заболевания)

Клиника.

Повторная рвота с примесью зелени,

нара­стающее вздутие живота, задержка

стула и газов и выраженная интоксикация.

В результате высокого стояния диафрагмы

затруд­няется дыхание. Живот мягкий,

перистальтика не прослушивается.

Диагностика.

При рентгенологическом исследовании

выявляют множествен­ные чаши Клойбера,

однако диаметр их невелик и расширение

равномерно, в то время как при механической

непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием.

Лечение.

Устранение причины непроходимости.

Борьба с парезом кишечника 1) прямая

стимуляция сократительной активности

мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные

и гипер­тонические клизмы, внутривенное

введение растворов хлорида ка­лия,

электростимуляция); 2) блокада дуги

рефлексов, определяю­щих торможение

двигательной активности кишечника

(применение прозерина, паранефральной

новокаиновой блокады); 3) разгрузка ЖКТ

(постоянный желудочный зонд, ин­тубация

кишечника).