Пневмония, инфаркт легкого: особенности заболевания

Инфаркт легких – это заболевание, при котором участок легочной паренхимы патологически изменяется из-за острого внезапного нарушения кровообращения (тромбоза или эмболии артериального сосуда, который питает данный сегмент). Вследствие нарушения притока крови в легком образуется участок некроза, а в дальнейшем происходит поражение прилежащей плевры и присоединение инфекции.

Основные причины

В группу риска по развитию легочного инфаркта в первую очередь попадают люди, страдающие патологией сердечно-сосудистой системы, так как при этом увеличивается вероятность развития осложнений тромбоэмболического характера.

Основные причины инфаркта лёгких:

мерцательные аритмии, врожденные или постинфарктные аневризмы сердца, изменения в клапанной системе, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит – при этих патологиях нарушается нормальная гемодинамика (движение крови) и образуются пристеночные тромбы;

искусственные клапаны в правых отделах сердца (при контакте элементов крови с чужеродным материалом, из которого изготовлен трансплантат, повышается риск формирования патологических сгустков);
тромбозы, тромбофлебиты и флебиты глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и органов малого таза;
сепсис (из-за попадания микроорганизмов в кровеносное русло происходят выраженные изменения в свертывающей системе);
жировая эмболия – из-за обширного тяжелого травматического повреждения костной ткани (множественные переломы) возможно попадание в кровь небольших частичек жировой ткани, которые обтурируют просвет питающих сосудов;
обширные тяжелые ожоговые поражения кожных покровов;
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

К факторам, которые значительно повышают риск развития тромбоза сосудов легких, относят:

Тромбофлебит

послеоперационный период после проведения массивных хирургических вмешательств (кесарева сечения, открытых торакальных и абдоминальных операций), так как из-за длительного функционального бездействия больного могут развиваться выраженные застойные явления в венозной системе нижних конечностей и повышаться риск тромбоза;
отягощенный семейный анамнез по тромбоэмболическим осложнениям (у кого-то из ближайших родственников были ишемические инсульты, ТЭЛА, тромбофлебиты, острые тромбозы магистральных сосудов);
длительное применение оральных контрацептивов (изменяются реологические свойства крови);
болезнь Вакеза – истинная полицитемия (неконтролированное патологическое увеличение количества кровяных клеточных элементов приводит к значительному увеличению вязкости крови);
прием медикаментозных препаратов, которые повышают способность крови к свертыванию;
ранее перенесенная спленэктомия;
гипертензия в малом круге кровообращения;
инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе;
пожилой возраст;
избыточная масса тела.

Симптоматика

Основным клиническим проявлением, который будет беспокоить пациента при развитии ишемии участка легочной ткани, является острая боль в грудной клетке.

Так как в самой паренхиме лёгкого нет болевых рецепторов, болевой синдром развивается только после вовлечения в патологический процесс висцеральной плевры, которая обильно иннервирована ноцицепторами.

Именно этой особенностью объясняется тот феномен, что боль при некрозе (омертвении) легочной ткани будет возникать только через несколько дней после закупорки артериального сосуда малого круга кровообращения.

Характеристика болевого синдрома тромбирования артерий, локализованных в лёгком:

боль внезапная, острая;
усиливается при кашле и активном дыхании;
состояние, заставляющее пациента принять вынужденное положение тела (наклон тела в больную сторону, так как при этом уменьшается трение пораженных плевральных листков).

В некоторых случаях легочный инфаркт может симулировать приступ стенокардии или инфаркт миокарда (при вовлечении плеврального листка в области передней поверхности левого лёгкого) или «острый» живот (при воспалении диафрагмальной плевры может возникать клиническая картина, схожая с перитонитом).

У большинства пациентов развивается легочное кровотечение (отхождение «ржавой» мокроты или с прожилками алой крови). При массивном кровотечении из-за повреждения крупного кровеносного сосуда могут развиваться признаки острой кровопотери (выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, снижение артериального давления).

В тяжелых случаях у пациентов могут развиваться мозговые расстройства (нарушения сознания, синкопальные состояния, приступы генерализованных судорог).

При неосложненном течении инфаркта может появляться субфебрильная лихорадка (температура тела поднимается до 37-38˚С). При присоединении вторичной инфекции развивается инфаркт-пневмония, и тогда гипертермия будет выражена сильней (значения могут достигать 39-40˚С).

Диагностика

Для постановки правильного диагноза, кроме тщательного физикального обследования больного, потребуется назначение комплекса лабораторно-инструментальных исследований.

Во время объективного обследования могут выявляться такие отклонения от нормы:

укорочение перкуторного звука (притупление) над местом инфаркта;
при развитии реактивного плеврита притупление будет выявляться в нижних отделах пораженного легкого, и верхняя граница тупости будет иметь дугообразную форму (соответствовать линии Соколова-Эллиса-Дамуазо);
аускультативно будут выслушиваться ослабление или полное отсутствие дыхания над очагом инфаркта и характерный шум трения плевры;
в тяжелых случаях (с нарушением кровообращения в большом круге) при пальпации живота будет выявлена гепатомегалия.

При проведении дополнительных исследований в определении диагноза инфаркта легкого будут свидетельствовать следующие изменения:

повышение количества лейкоцитарных клеток в крови;

повышение концентрации общего билирубина при неизменном уровне аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы;
увеличение фермента лактатдегидрогеназы;
снижение оксигенации артериальной крови;
методы визуализации (обзорная рентгенография, КТ, МРТ) позволяют определить наличие выпота в плевральной полости и уточнить локализацию инфаркта, который будет выглядеть, как клиновидный участок уплотнения легочной паренхимы;
на ЭКГ будут определяться признаки перегрузки правых отделов сердца, а также могут быть выявлены причины, которые могли привести к развитию эмболии (аритмии, кардиомиопатии);
ангиопульмонография позволит увидеть, в какой артерии произошло нарушение кровотока.

Методы терапии

Для предотвращения развития болевого шока при инфаркте легкого в первую очередь необходимо провести адекватную анальгезию (используются ненаркотические и наркотические обезболивающие препараты).

Для предотвращения прогрессирования тромбоэмболических осложнений инфаркта следует назначить адекватную тромболитическую терапию с использованием прямых и непрямых антикоагулянтов. Недостатком этого метода является большое количество противопоказаний и осложнений, поэтому антикоагулянтное лечение показано не всем.

Уменьшить или полностью растворить уже сформировавшийся тромб при инфаркте можно только при помощи фибринолитической терапии с использованием стрептокиназы или саруплазы.

Для улучшения оксигенации крови всем больным необходимы ингаляции. При присоединении инфекции требуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

При неэффективности консервативной терапии лечащий врач решает о проведении оперативного лечения. Хирургическое вмешательство может заключаться в удалении тромба, который обтурирует питающий сосуд (тромбэктомия), и в установке специального венозного фильтра в нижнюю полую вену (для предотвращения повторных эпизодов тромбоэмболии из вен нижних конечностей).

Профилактические меры

Профилактические меры при инфаркте легкого должны включать:

лечение заболеваний, которые являются причиной развития инфаркта легочной ткани (устранение аритмий, лечение флебитов и тромбофлебитов);
тугое бинтование ног перед операцией;
ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде (укорочение сроков постельного режима, лечебная физкультура с первых дней);
нормализация образа жизни (уменьшение массы тела, отказ от вредных привычек);
ежедневная адекватная физическая активность (спортивная ходьба, бег, упражнения).

Инфаркт легкого – это серьезное патологическое состояние, которое может привести к внезапной смерти больного. Для предотвращения развития этого заболевания требуется обязательное проведение профилактических мероприятий среди людей, которые входят в группу повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений.

Инфаркт легкого и его лечение

Инфаркт легкого не часто можно встретить при изучении истории болезни пациента, но если этот диагноз поставлен, то ситуация однозначно серьезная. Это связано с тем, что развивается он от того, что один из просветов на ветви легочной артерии, закрывается тромбом. Тромб образуется в результате сгущения крови при таких заболеваниях как тромбоз или эмболия.

Симптомы

Инфаркт легких отличается тем, что развитие его наступает стремительно, в течение нескольких минут больной испытывает значительное ухудшение состояния. Появляется ничем не обусловленная на первый взгляд одышка, и острая боль в области груди. Это связано с тем, что в этот момент возникает эмболия.

Болевые ощущения распространяются за грудину и, вероятнее всего, обуславливается растяжением легочной артерии. Одновременно может развиться ишемия миокарда, так как сердечный выброс существенно сокращается, как и коронарный кровоток. Наблюдаются следующие изменения в состоянии больного:

кожные покровы приобретают синюшный, бледный оттенок;
появляются признаки тахикардии;
изменение артериального давления в меньшую сторону;
потеря сознания, вызванная гипоксией головного мозга.

Развитие болезни

Инфаркт легких вызывает закрытие просвета в ветвях легочной артерии, а в других ветвях возникает спазм, так как выделяется гистамин и нарушается насыщенность венозной крови кислородом. Это именно та кровь, которая присутствует в сосудах легкого, симптомы при инфаркте, свидетельствуют о высоких показателях углекислого газа.

Появляются одышка, вероятен цианоз. Одновременно с этим сужение русла сосудов в легких приводит к тому, что существенно увеличивается давление в сосудах так называемого малого круга, по которому циркулирует кровообращение. Это приводит к дополнительным нагрузкам на желудочки сердца и может привести к сердечной недостаточности.

Наличие тромбов в легочной артерии приводит к ишемии пострадавшего участка легкого, кровообращение нарушено и данный участок переполняется кровью. Именно это становится причиной развития такого заболевания как инфарктная пневмония.

В тяжелых случаях ткань легкого может даже стремительно разрушаться, приводя к абсцессу.

Диагностика

Инфаркт легкого вызывает явно выраженные симптомы, такие как: одышка;

пульсирующие вены на шее;
пульсирует область подложечная, при этом, усиливается на вздохе;
систолический шум;
увеличение печени, при пальпации возникают болезненные ощущения.

Для установления точного диагноза проводят такие процедуры как:

расширенный анализ крови;
рентгенография;
томография легких;
магнитно-резонансная томография легких;
электрокардиограмма;
эхокардиография.

При наличии определенных заболеваний важно предупредить развитие болезни, поэтому дополнительное обследование обязательно при наличии у пациента следующих диагнозов:

все виды острой сердечной недостаточности (коронарный синдром);
астма;
предынфарктное состояние, инфаркт;
миокардит невирусного типа;
вирусный перикардит;
пневмония, все ее виды;
плеврит;
травмы грудной клетки;
пневмоторакс;
наличие болезни, связанных с тромбофлебитом;

При проведении обследования на ЭКГ появляются значения, которые свидетельствуют о перегрузках в работе правого предсердия.

При таком не простом заболевании как инфаркт легкого, последствия бывают неприятные, например, кровохарканье. Выделения могут быть полностью кровавыми, а в некоторых случаях имеют небольшие вкрапления.

Проявления болезни

Болезни легких, такие как инфаркт, пневмония, цианоз, не всегда можно определить при первоначальном осмотре. Клиническая картина в большинстве случаев смазана, даже электрокардиограмма не способна с точностью до 100% определить инфаркт легких, симптомы неопределенные, что затрудняет диагностику.

При аускультации можно обнаружить хрипы и определенные шумы во время трения плевры. Боль в правом, или левом боку усиливается при кашле и даже дыхании, что может сигнализировать о том, что развивается фибринозный плеврит.

Температура у больного в первые дни повышается в пределах 38 градусов. Если это инфаркт легкого, то причины этого процесса кроются в интоксикации организма продуктами распада крови.

Рентгенография

Инфаркт легкого диагностируется с помощью рентгена, так как только с его помощью обнаруживается высокое положение купола диафрагмы, то, насколько расширены корни одного из легких, плевральный выпот, и некоторые другие отклонения.

Но эти исследования не гарантируют то, что диагноз будет точно установлен. У большинства обследуемых никаких отклонений не обнаруживается, поэтому так важно верно диагностировать наличие болезни, воспаление это, или уже более тяжелый случай заболевания.

Лечение

Если пациент знает, что такое инфаркт легкого, то он более осторожен, и при первых подозрениях на наличие данного заболевания обратится к врачу. Именно этот факт позволяет не только быстро принять меры и локализовать симптомы пневмонии, но и не допустить осложнений.

Процент смертности при инфаркте велик, если вовремя не применять для лечения антикоагулянтов. Гепарин хорошо зарекомендовал себя, его вводят внутривенно. Он не только препятствует нарастанию тромботического процесса, но ослабляет сосудосуживающее действие серотонина и гистамина.

Он выступает и в качестве профилактического средства, предотвращает рецидивы инфаркта.

Только в условиях стационара можно проводить полноценное обследование, и поэтому транспортировку больного необходимо проводить в обязательном порядке. Возможно и хирургическое вмешательство, часто назначают антибиотикотерапию, если возникает подозрение на инфарктную пневмонию.

Медикаментозная терапия

Лечение внутривенными инъекциями более эффективно, чем введение их подкожно. Гепаринотерапия длится в течение недели, в некоторых случаях продлевают курс до 10 дней. Терапия проводится в комплексе с АЧТВ, (контроль активированного частичного тромбопластинового времени). В идеале установить уровень, который бы превышал в два раза первоначальный.

В некоторых случаях назначают разновидность гепарина, который имеет низкомолекулярную структуру. Этот препарат более удобен для введения и комфортен для пациента, так как он не требует постоянного контроля в лабораторных условиях.

Антикоагулянты применяют, но возникает вопрос о целесообразности этой терапии. Их предназначение, снизить свертываемость крови, тем самым устранить возникновение тромбоза. Если есть кровохаркание, то возникает определенный парадокс, но это только кажущаяся проблема. Наоборот, при выделении крови при кашле, ни в коем случае нельзя применять кровоостанавливающие средства.

Обезболивание

Так как для инфаркта характерны сильные боли, то избавиться от них и купировать болевой синдром необходимо. Для этого используют препараты содержащие наркотические анальгетики внутривенно.

При развитии признаков пневмонии возникает плевральный характер боли, тогда используют анальгин внутривенно и при одышке, которая мешает полноценно дышать, кислородотерапия.

Осложнения

При осложнениях назначают препараты Допамин и Норадреналин. Для улучшения микроциркуляции используют Реополиглюкин в количестве 400 мл внутривенно с помощью капельницы. Он также должен повысить давление, а также обладает антиагрегационным действием.

Если возник бронхоспазм назначают Эуфаллин, который должен снизить давление в кровеносной системе легких.

Причины возникновения

Основной причиной считают тромб, который, оторвавшись, препятствует полноценному функционированию легких. Пострадать может как часть легкого, так и большая площадь органа. При наличии следующих заболеваний риск развития инфаркта повышается:

серповидноклеточная анемия;
болезни почек, нефрологические проблемы;
опухоли, в том числе злокачественные;
снижение иммунитета при проведении химиотерапии;
васкулит.

По проведенной статистике чаще болеют женщины, в среднем в два раза чаще. Смертность составляет невысокий процент, и связан он с тем, что болезнь несвоевременно диагностируется и лечение не проводится.

Есть ряд обстоятельств, которые могут спровоцировать инфаркт легкого, причины следующие:

тромбоз;
различные травмы, касающиеся сосудов;
наследственность;
ожирение;
обезвоживание организма;
аутоиммунные расстройства;
беременность;
повышенная свертываемость крови.

Так как основной причиной, при которой возникает данная ситуация является наличие тромбов в крови, есть ряд заболеваний, они могут спровоцировать усиление тромбоэмболии.

Это такие факторы как:

проведенные полостные операции;
лежачие больные, в том числе пожилые люди, пациенты, вынужденные продолжительное время соблюдать постельный режим и не двигаться;
переломы трубчатых костей;
плохое кровообращение.

Общие рекомендации

Для того, чтобы не допустить развития болезни, необходимо вовремя обращать внимание на симптомы, и проводить соответствующее лечение.

Даже невысокая температура, если она сопровождается кашлем и общей слабостью, должна насторожить больного. Обязательно обращение к врачу, так как диагностика процесс сложный, и не всегда проходит положительно.

При неверно назначенной терапии болезнь вытекает в хроническую форму и может серьезно повредить здоровью, и даже привести к смерти.

После перенесенного инфаркта миокарда часто возникает пневмония, и наблюдать за такими больными необходимо особенно тщательно.

Серьезным осложнением может стать абсцесс легкого, при котором происходит отмирание легочной ткани, без варианта ее восстановления. Тогда назначают антибактериальные препараты и противовоспалительные средства. Последствия можно минимизировать, если общее состояние организма хорошее, или нормальное. Только от собственных внутренних сил зависит то, как быстро организм справится с болезнью.

Инфаркт-пневмония лёгкого: симптомы, лечение, последствия

Пневмония инфарктная представляет собой процесс воспаления, который развивается после перенесения стойкого нарушения кровотока в ткани легкого.

Главная причина развития состояния – тромбоэмболия артерии легкого и ее ветвей. При активном распространении процесса он может спровоцировать незамедлительную смерть, но поражение мелких ответвлений приводит лишь к локальным инфарктам в паренхиме органа.

Инфаркт легкого и последующее воспаление

Установлен список заболеваний, которые приводят к образованию тромбов ветвей легкого. Основными считаются:

пороки сердца и проблемы в работе миокарда;
недостаточность правого желудочка;
варикоз – расширение вен на ногах, вен малого таза;
тромбофлебит, флебит.

Лечение указанных заболеваний не всегда помогает добиться положительной динамики. При возникновении дополнительных отягощающих ситуацию факторов риск проявления инфаркта и последующего процесса воспаления в легком увеличивается в несколько раз. К отягощающим факторам относятся:

гиподинамия;
лишний вес;
лечение эстрогенами;
хроническая венозная недостаточность;
системные патологии;
гиперкоагуляция.

Но отрыв тромбов возникает не слишком часто. Есть целый список провоцирующих это нарушение условий, а именно:

полостные операции;
мерцательная аритмия;
долговременное лежачее положение – при реанимации, тяжелых травмах и ожогах, у людей пожилого возраста;
переломы трубчатых костей;
недостаточность кровообращения.

Под влиянием одного или нескольких провоцирующих факторов небольшие участки тромбов разрываются, оседают в мелких сосудах легочной артерии, приводя к ее облитерации. Возникают проблемы с поступлением артериальной крови и инфаркт легочной паренхимы.

При этом продолжается активное кровоснабжение паренхимы, но в месте инфаркта кровоток полностью останавливается. Инфицирование данной области патогенными и условно патогенными микробами и приводит к тому, что возникает инфарктная пневмония.

Симптомы, диагностика болезни, осложнения

Симптомы инфаркта соотносятся с площадью очага поражения ткани и общего состояния организма в данный момент.

Если очаг некрупный, то клинические проявления могут совсем не развиваться, а нарушение можно диагностировать только с помощью рентгенографии.

При отсутствии симптомов рентгенологические изменения проходят самопроизвольно через 7 – 10 дней. Так, инфаркт пневмония диагностируется случайным образом при лечении ее инфекционных последствий.

К основным симптомам инфарктного воспаления легкого относятся:

Признаки закупорки сосудов легкого – это основная клиническая симптоматика. Развивается неожиданная острая боль в зоне грудной клетки, инспираторная одышка на фоне нормального самочувствия.
Кашель у пациентов вначале непродуктивный, потом преобразуется во влажный, может отделяться пенистая мокрота с кровью, за счет чего имеет темно-коричневый оттенок. Причиной кашля становится разрыв сосуда из-за закупорки его тромбом и пропитывание паренхимы кровью.
Одышка всегда дополняется побледнением кожного покрова и выступанием холодного липкого пота.
Ишемия миокарда – частый симптом при инфаркте легкого. Так случается в связи с проблемой коронарного кровообращения.
К другим сопутствующим симптомам относится серый оттенок кожи, озноб и лихорадка, нитевидный пульс, поверхностное дыхание.

Также у пациентов после инфаркта легкого могут развиваться:

резкое падение артериального давления;
церебральные нарушения;
абдоминальный синдром;
приступ удушья;
паника;
мерцательная аритмия;
лейкоцитоз и повышение СОЭ в анализах крови.

При прослушивании врач устанавливает характерные перкуторные и аускультативные симптомы – жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы.

Как правило, диагноз инфарктной пневмонии ставится на основании жалоб больного, после его визуального осмотра, потому что клиническая картина болезни выражена сильно.

Важно! При реализации рентгенографии на снимке видны затемненные области на пораженном легком.

В дополнение врач организует ЭКГ для установления степени производимой нагрузки на сердце и нормы его функционирования.

Врач обязательно учитывает наличие у больного сопутствующих патологий, проводит дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда, туберкулезом, пневмотораксом, крупозной пневмонией и миокардитом.

Лечение постинфарктного воспаления легких

Процесс лечения инфарктной пневмонии в первую очередь направлен на купирование влияния причины, которая спровоцировала патологические нарушения. При тромбоэмболии требуется курс антикоагулянтов и фибринолитиков. Они уничтожают тромбы и предотвращают образование новых закупорок. Такой подход помогает освободить просвет в сосуде и нормализовать кровоток в нем.

Чтобы вылечить бактериальное воспаление назначаются антибиотики. При обнаружении жидкости в плевральной полости проводится дренаж.

В острый период при резкой боли в грудной клетке требуется симптоматическое лечение ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. Также могут назначаться гормональные препараты для быстрого улучшения общего самочувствия. При противопоказаниях ограничиваются применением Аспирина.

Развитие дыхательной недостаточности предполагает проведение активной оксигенотерапии. Когда лекарственное лечение не дало ожидаемых результатов доктор может назначить хирургическое удаление тромба.

Инфарктная пневмония является редким и очень тяжелым заболеванием, она требует серьезного подхода в лечении. Впоследствии для предупреждения нового тромбоза и сохранения нормального здоровья понадобиться пересмотреть свой образ жизни, заниматься спортом, контролировать вес и своевременно обращаться за медицинской помощью в коррекции сердечно-сосудистых нарушений.

Важно! Когда установленная причина пневмонии после инфаркта легкого – это тромбические осложнения, то терапия должна начаться с антикоагулянтов и фибринолитиков.

Последствия перенесенной болезни

Главное осложнение инфаркт пневмонии – это абсцесс легкого. К симптоматике некроза относится резкое увеличение температуры тела, отхождение гнойной мокроты в больших объемах. В сложившейся ситуации реализуется только комбинированная терапия антибиотиков и противовоспалительных медикаментов.

Профилактика тромбоэмболии включает в себя такие методы:

Контроль состояния периферических вен – регулярная организация УЗДГ вен ног, осмотра у флеболога, лечение антикоагулянтами и антиагрегантами по мере необходимости.
Исключение патологий сердца – ревмокардита, эндокардита, инфаркта миокарда и аритмии.
Использование компрессионного трикотажа при проведении любых операций.
Как можно более ранняя активизация пациентов с постельным режимом.

Инфаркт легкого нельзя отнести к быстро прогрессирующим патологиям. При своевременной терапии прогноз сохранится благоприятным. Последствия можно устранить полностью при условии правильной диагностики этиологии.

При своевременной медицинской помощи и адекватном выборе лечения тромбы растворяются, нормализуется трофика и кровоток пораженного участка, пациент выздоравливает.

Исход и последствия инфарктной пневмонии также зависит от размера травмированного сосуда, общего состояния организма и своевременного начала коррекции.

Пневмония инфарктная (инфаркт-пневмония, инфаркт легкого)

Пневмония инфарктная (инфаркт-пневмония, инфаркт легкого) — локальный воспалительный процесс в легком, развивающийся как следствие эмболии (тромбоэмболии) сосудов легких в результате осложнения основного заболевания или одного из его проявлений.

Этиология и патогенез.

Инфарктная пневмония возникает в результате закупорки одной из ветвей легочной артерии эмболом; при отрыве частичек тромботических масс, образовавшихся в полостях правого сердца, при пороках и правожелудочковой недостаточности, а также в венах большого круга при наличии тромбофлебита (или флеботромбоза). К этому предрасполагает длительный постельный режим после травм, операций на брюшной полости, а также наличие мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения.

При ревматизме с распространенным васкулитом и поражением сердца инфаркты легких образуются не только вследствие тромбоза сосудов легких (в связи с застойными явлениями и замедлением кровотока в малом круге кровообращения), но могут быть обусловлены и изменениями сосудистой стенки с последующим образованием тромба. При инфаркте легкого в процесс часто вовлекается плевра, в связи с чем возникает сопутствующий экссудативный плеврит с геморрагическим выпотом. В этой области легкого может развиваться абсцесс.

Клиника. Развитие инфаркта легкого сопровождается внезапно возникающей острой болью в грудной клетке, появлением кашля (вначале сухого, отдающегося болью в боку), в последующем — с мокротой, окрашенной кровью, значительной одышкой, цианозом; иногда имеет место желтушное окрашивание склер.

При перкуссии, когда пораженный участок легкого прилежит к грудной стенке, определяется притупление перкуторного звука. Дыхание в этой области вначале везикулярное, ослабленное, в последующем — жесткое, прослушиваются влажные мелкопузырчатые, реже — среднепузырчатые хрипы. Может прослушиваться шум трения плевры.

На рентгенограммах грудной клетки — типичное для инфаркта легкого треугольное затенение, обращенное острием к корню легкого, определяется не всегда; нередко тенеобразования не имеют таких характерных очертаний, что зависит от других изменений в легких (венозный застой и др.). При образовании абсцесса температура тела повышается до фебрильной. Появляются ознобы, количество мокроты (при дренированной полости) увеличивается, она приобретает гнойный характер.

В крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ.

Появление симптомов выпота в плевральной полости и его нарастание являются показанием для плевральной пункции, которая имеет как диагностическое, так и лечебное значение.

Осложнение инфарктной пневмонии абсцессом и выпотным плевритом ухудшает терапевтический прогноз больного. Образование инфаркта легкого у больного с заболеванием сердца также ухудшает терапевтический прогноз.

Диагностика. Основой диагностики инфарктной пневмонии является внезапное появление вышеуказанных жалоб при наличии у больного тромбоэмболического субстрата (тромбоз глубоких вен голени, мерцательная аритмия и др.).

Трудности возникают при разграничении острой пневмонии и инфаркта легкого; при отсутствии тромбоэмболического субстрата и условий для его реализации диагноз склоняется в пользу пневмонии; в этих случаях заболевание чаще начинается с озноба и повышения температуры тела, а при инфаркте легкого — на переднем плане боль в груди и одышка.

При дифференцировании инфарктной пневмонии от туберкулеза легких следует учитывать детали анамнеза (контакт с больным туберкулезом) и особенности начала болезни при инфаркте легкого, а также сравнительно более частую локализацию процесса (при туберкулезе — верхняя доля, при инфаркте — средняя доля и базальные сегменты нижней доли).

Лечение. В остром периоде заболевания при резких болях в грудной клетке показаны анальгетики или наркотики (50% анальгин, промедол, омнопон.) Банки, горчичники, компрессы на грудную клетку противопоказаны.

В случаях, когда источником инфарктной пневмонии является тромбоэмболический процесс, назначают антикоагулянты и фибринолитические средства. При ревмоваскулитах влечение включают салицилаты и пиразолоновые препараты (ацетилсалициловая кислота — по 0,5 г. 6 раз в сутки; бутадион — по 0,15 г.

3 раза в сутки и др.). При бактериальных осложнениях инфаркта легкого, абсцессе назначают антибиотики.

Профилактика. При наличии тромбоэмболического субстрата (например, мерцательная аритмия, флеботромбоз) показана длительная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого действия (неодикумарин, синкумар и др.). Целесообразно назначение антиагрегантов: курантил (75-150 мг в день), трентал (600-800 мг в день).

Пневмония-инфаркт легкого и другие особенности ТЭЛА

Миграция тромба или других частиц (например, метастазов) в русло легочного ствола.

В данной статье рассмотрим такие понятия как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт-пневмонию как осложнение первой патологии, факторы риска для развития данных заболеваний, вариабельность клинической картины, диагностические мероприятия, позволяющие подтвердить диагноз и терапевтическую тактику.

Пневмония-инфаркт легкого – это серьезный пункт в дифференциальной диагностике различных вариантов воспаления легких, так как лечение заключается не только в терапии самой пневмонии, но и первопричиной патологии, рецидив которой угрожает пациенту. Частота его достаточно высока, чтоб не обращать на данную патологию внимание, а исход может быть в ряде случаев фатальным. Клиника его настолько вариабельная, а иногда вовсе бессимптомна, что делает сложным постановку диагноза.

Тромбоэмболия – откуда эмбол и почему

Прежде чем разбираться с патологией, важно понять, почему она может развиться, и какие заболевания тому способствуют. Есть большая разница между тромбом и эмболом. Тромб формируется в месте поврежденной стенки сосуда, а эмбол – это мигрирующая частица, которая отсоединилась от места своего образования и переместилась в любой другой сосуд, следуя за течением крови.

При этом эмболом может быть как тромб, так и другие частицы, например жировые включения, появившиеся в крови из-за ранее перенесенного перелома трубчатых костей или же метастатические компоненты.

Тромбоз глубоких вен у пациента – серьезный фактор риска для ТЭЛА.

Внимание! Не каждый эмбол может быть тромбом, но каждый тромб может стать эмболом.

За последние годы значительно возросла частота встречаемости ТЭЛА, однако это больше связано не с изменением внешних факторов воздействия на возникновения заболевания, а с распространенностью наиболее точных методов диагностики патологии. К ним относится компьютерная ангиография легочной артерии и ее ветвей, а также количественный анализ на уровень Д-димеров в крови (о смысле последних двух диагностических методов расскажем далее).

В формировании тромботических масс в просвете сосуда играет основную роль, так называемая триада Вирхова, включающая в себя стаз крови, повреждение эндотелия (внутреннего слоя сосудов), а также состояние гиперкоагуляции, как врожденное, так и приобретенное. Комбинация вышеперечисленных факторов стимулирует образования тромба. В последующей с током крови он увеличивается в размере.

Важно! Не так опасно наличие тромба в сосуде, как опасен его резкий отрыв от стенки.

Все три критерия Вирхова выполняются в полном объеме и богатеют образованными тромбами в случае ряда нозологий. Около 90% всех случаев ТЭЛА связаны с тромбозом в бассейне нижней полой вены, и чаще с тромбозом глубоких вен.

Компьютерная томограмма пациента с двусторонними инфарктами легких.

Важно! Тромбоз поверхностных сосудов голени редко становится причиной тромбоэмболии ветвей легочного ствола.

Большинство тромбов, следуя закону Вирхова, образуются в местах с пониженной скоростью тока крови, например, вблизи венозных клапанов или в месте бифуркации сосуда.

Однако это никак не исключает возможности их формирования в областях с сильным током крови, например, в стволе нижней полой вены (англ., inferior vena cava/ IVC), венах таза или вовсе сосудах верхних конечностей и почечных венах.

Выделяют приобретенные и врожденные факторы, наличие которых повышает риск возникновения тромбоэмболии ветвей легочной артерии у человека. Последняя группа включает не такое большое количество патологий, это дефект генов, кодирующих структуру фактора Лейдена (пятый фактор свертываемости крови) или протромбина.

Приобретенные в течение жизни состояния куда чаще провоцируют образование и нежелательную миграцию тромбов:
длительный период иммобилизации больного;
ортопедическая, гинекологическая операции;
наличие злокачественного новообразования в активной стадии;
прием гормональных препаратов (пероральные контрацептивы);
курение табака;
недавно перенесенный перелом трубчатый костей.

Для формирования тромба необходимо выполнение условий триады Вирхова.

Наличие комбинации таких патологий, как врожденный порок сердца, а именно открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки вместе с существующей фибрилляцией предсердий может стать причиной формирования «парадоксальной» эмболии. Парадокс заключается в том, что мерцательная аритмия сама по себе является серьезным риском для возникновения тромбоэмболии в сосудах большого круга кровообращения.

Имеющееся соединение между левым и правым предсердиями может стать причиной миграции сформированного тромба в малый круг кровообращения, закупорив одну из ветвей легочной артерии.

В большинстве случаев оторвавшийся и направившийся в легочные сосуды тромб, приводит к закупорке дистальных ветвей легочной артерии. Однако иногда может поражать и среднюю или верхние доли легких, выключая из работы в одних случаях маленькие очаги, а в некоторых и вовсе всю площадь легочной ткани.

Разберем, что же именно происходит при данной ситуации:

Инфаркт. Известный термин чаще знаком в сочетании со словом «миокард». Однако инфаркт это некроз участка или органа в целом, наступающий вследствие остро возникшего дефицита его кровоснабжения. Именно это и происходит с легочной тканью при ТЭЛА.

В результате врач наблюдает кровохарканье (англ., hemoptysis), боль в грудной клетке за счет вовлечения в процесс плевры и раздражения, густо расположенных в ней нервных окончаний. Разворачивающийся системный воспалительный ответ, как следствие формирующегося инфаркта может стать фатальным в сочетании с частичной дисфункцией дыхательной системы.

Самым распространенным респираторным симптомом является одышка.

Патология газообмена. Так как легкие – ключевой орган, участвующий в газообмене и ответственный во многом за насыщаемость организма кислородом, инфаркт даже его части склонен значительно повлиять на этот процесс. Возникает это из-за механической и функциональной обструкции сосудистого ложа в бассейне легочного ствола.

Это приводит к диссонансу в вентиляционно-перфузионном соотношении, воспалению, которое провоцирует дисфункцию системы сурфактанта, формированию ателектазов легких, что ведет в свою очередь к внутрилегочному шунтированию крови. Последнее грозит развитием гипертензии в малом круге и вытекающими из этого последствиями.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Сниженный ударный объем и фракция выброса, сопровождающая ТЭЛА, приводит к общей артериальной гипотензии.

Наряду с системным снижением давления, сосудистое сопротивление в малом круге повышается и компенсаторно сужаются сосуды в ответ на появление невентилируемых участков легкого.

Комбинация этих факторов приводит к повышенному давлению в легочной системе.

Как это сказывается на сердце? Очень просто – легочная гипертензия оказывает резкое напряжение на неподготовленный к этому правый желудочек, растягивая его полость. Из-за последнего камера не способна противостоять повышающемуся давлению в системе легочного ствола и возникает реальный риск развития острой правожелудочковой сердечной недостаточности.

Резко возникшая боль в грудной клетке без причины – повод обратиться к врачу.

Внимание! Вышеперечисленные симптомы не являются примером течения заболевания, встречающегося у каждого пациента с ТЭЛА. Однако, данная клиника – наиболее яркий пример того варианта нозологии, который при подозрении необходимо исключить в первую очередь.

Инфаркт легочной ткани, встречаемость которого составляет до 30% всех пациентов с ТЭЛА, имеет грозные осложнения. Плохо вентилируемый и плохо кровоснабжаемый участок становится наиболее восприимчивым и более пригодным для жизни патогенных микроорганизмов.

Кровохарканье – прогностически неблагоприятный признак.

Бывают случаи, когда компенсаторные возможности организма достаточно высоки, и позволяют «скрыть» сформированный инфаркт. Развитие гиперпиретического синдрома вскоре после появления респираторной симптоматики свидетельствует о присоединении микрофлоры в области некроза ткани. Развивающаяся инфарктная пневмония при ТЭЛА – достаточно редкий, но очень тяжелый вариант течения болезни.

Внимание! Каждый пациент индивидуален, особенно говоря о ТЭЛА – один перенесет болезнь «на ногах», а у второго разовьется шок и внезапная смерть. Однако стоит не забывать, что одним из ведущих симптомов является одышка разной степени тяжести. Диагностические мероприятия

Пациент, поступающий с жалобами на одышку и другие вышеперечисленные симптомы, и подозреваемый на наличие тромбоэмболии легочной артерии для начала требует быстрой оценки его состояния, оказания первой помощи, а также определения точного диагноза, проведения дифференциальной диагностики и решения по поводу последующей терапии данного больного. Цена положительного результата от лечения зависит от скорости выставления диагноза и назначения соответствующей терапии.

Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА в обязательном порядке проводится количественное определение D-димеров (представляют собой продукты распада фибрина, составной части тромба).

Хоть это и не специфичный анализ, так как скорее помогает выделить пациентов с усиленным тромбообразованием, однако в совокупности с одышкой и другими симптомами респираторной дисфункции помогает определить группу риска.

Положительный (более 500 мкг/л) результат данного анализа свидетельствует об активации фибринолитической системы человека и позволяет назначить пациенту более специфическую диагностику, заключающуюся в контрастировании сосудов малого круга кровообращения с более детальной оценкой их расположения.

С использованием компьютерной томографии есть возможность по одинаковой толщине срезам определить закупорку в любом сосуде при ее наличии.

Ранее использовалась сцинтиграфия для определения наличия участка, выключенного из кровоснабжения и вентиляции. Однако в последнее время все чаще отказываются от данного метода из-за недостаточно высокой его чувствительности и необходимости уточнении диагноза даже при положительном ответе сцинтиграфии.

Рентгенологические признаки ТЭЛА

Радиологический симптомОписание и пояснение к снимку1

На снимке представлен горб (холм) Хэмптона.

В области правого легкого определяется клиновидно формы тень с основанием, направленным к плевре. Ее наличие говорит об инфаркте легочной ткани, возникающем при ТЭЛА. Отсутствие данного признака не исключает диагноза тромбоэмболии легочной артерии.2

Признак Флейшнера.

Признак Флейшнера – это выпуклость тени центральной легочной артерии. Кроме этого определяется также резкое «отсечение» тени левой легочной артерии, отмеченной стрелками.3

КТ ангиография – золотой стандарт для диагностики ТЭЛА.

На представленном снимке КТ благодаря контрастированию сосудов и корональному срезу четко видным множественные тромбы в ветвях левой и правой легочных артерий, отмеченные красными стрелками.

Терапевтическая тактика

Любой пациент с подозрением на тромбоэмболию легочного ствола требует первоочередной помощи, направленной на оксигенацию, поддержание давления на нормальном уровне и стабилизацию его состояния. В очень тяжелых случаях может потребоваться даже реанимация.

В зависимости от клиники, времени начала заболевания и локализации эмбола ставится вопрос о необходимости фибринолитической терапии и хирургического вмешательства с целью удаления обструкции. Долгосрочное лечение заключается в правильном подборе антикоагулянтов с оценкой риска кровотечения у конкретного пациента.

Существует простая инструкция для предупреждения развития ТЭЛА – лечение коморбидных состояний, прохождение профилактических осмотров у врача, а также консультация у специалиста при заметном изменении состояния здоровья. Будьте бдительны к себе!