Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, примерно у 1 млн. человек заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится. Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5%, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3%.

Синдромно сходные с пневмонией невоспалительные заболевания

Наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с изменениями в легких, связанными с нарушениями гемодинамики в малом кругу (застойное легкое, альвеолярный отек легкого).

Особенно это касается больных с застойной сердечной недостаточностью, которая сама по себе не исключает, а скорее, предрасполагает к развитию пневмонии.

Трудности трактовки клинико–рентгенологической картины в подобных ситуациях отражает бытующий термин «застойная пневмония».

Этиологическая диагностика пневмоний

С учетом ориентировочного этиологического варианта пневмонии эмпирически назначается антибактериальный препарат.

Оценка эффективности первоначального антибиотика проводится через 48–72 часа и может расцениваться, как один из этапов диагностического поиска.

Наличие клинического эффекта косвенно подтверждает предполагаемый этиологический вариант и позволяет продолжать лечение данным антибактериальным препаратом, в то время как отсутствие эффекта обычно является основанием для смены антибиотика.

Формулировка диагноза пневмонии

Формулировка диагноза пневмонии должна максимально отражать особенности данной клинической ситуации, позволяющие выбрать адекватную тактику ведения пациента (место лечения, первоначальный антибактериальный препарат, объем симптоматической терапии и т.д.)

Внебольничный или внутрибольничный характер пневмонии позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный круг возбудителей.

Объем поражения по данным рентгенологического исследования является одним из критериев тяжести пневмонии, а иногда позволяет говорить о возможном этиологическом варианте (пневмококковая пневмония).

Указание фазы заболевания имеет важное значение при решении вопроса о назначении антибиотиков, которые не рекомендованы в фазе разрешения легочного воспаления.

Выбор места лечения больного пневмонией имеет очень большое значение. С этой целью используется так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), которая в свое время была разработана для оценки диагноза.

Шкала PORT учитывает факторы риска неблагоприятного исхода с суммарной бальной оценкой различных факторов (возраст, сопутствующая патология, данные объективного и лабораторного исследования).

Однако эта шкала имеет некоторые ограничения при выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, так как не учитывает возможность ухода в домашних условиях, обострение и декомпенсацию сопутствующих заболеваний, отсутствие данных лабораторных исследований в амбулаторных условиях (А.И. Синопальников, 2001).

Ключевые решения при ведении больного пневмонией

Последующий контроль и наблюдение

Среди диагностических методов микробиологические исследования не являются обязательными для больных, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. У стационарных больных, т.е. при пневмониях тяжелого течения, рекомендуется бактериоскопия и посев мокроты (при наличии в ней более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток), гемокультура (верификация бактериемии), определение антигена Legionella в моче, а также серологические исследования (при подозрении на атипичные пневмонии).

Рентгенография грудной клетки показана как амбулаторным, так и стационарным больным с учетом ограниченных возможностей физикального исследования, выявления невоспалительных легочных поражений (сердечная недостаточность, опухоли), дополнительной помощи в расшифровке этиологического варианта, оценки распространенности легочного воспаления.

Выбор антибиотика определяется такими критериями как:

1.  клиническая ситуация,
2.  антимикробный спектр действия выбранного препарата,
3.  результаты окраски мокроты по Граму,
4.  фармакокинетика антимикробного препарата,
5.  тенденция и вероятность антибиотикорезистентности,
6.  тяжесть пневмонии,
7.  безопасность препарата,
8.  возможность ступенчатой терапии,
9.  стоимостные показатели.

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико–эпидемиологическим ситуациям.

Кроме того, назначение антибактериальной терапии осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пневмонии на фоне ХОБЛ

Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

• Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III, респираторные фторхинолоны.
• Пневмонии у больных с высоким риском аспирации
• Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.
• Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.

Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация.

Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний

Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.

Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины III, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).

Пневмонии у проживающих в домах престарелых

Основные возбудители: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.

Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Коррекции дозы спарфлоксацина у пожилых больных не требуется.

Атипичные пневмонии

Основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.

• Внутриклеточная локализация возбудителей
• Частая внелегочная симптоматика
• Особые эпидемиологические ситуации
• Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma)
• Невозможность выявления возбудителей в мокроте
• Специфические серологические данные
• Неэффективность b-лактамных антибиотиков
• Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов (спарфлоксацин).
• Необходимость возможно более раннего назначения антибиотиков:
  1. быстрая декомпенсация сопутствующей патологии
  2. прогрессирование воспаления
  3. ухудшение прогноза
• Трудности получения мокроты для исследования в некоторых ситуациях: снижение кашлевого рефлекса трудности адекватного сбора мокроты
• Частые негативные результаты исследования мокроты
• Трудности интерпретации полученных данных: колонизация респираторных слизистых контаминация мокроты

Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам–принадлежности» микроорганизмов. Особое значение имеют проведение бактериоскопии и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара.

Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте – это может быть обусловлено недостаточным их количеством (менее 104).

Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Фармакокинетика антибиотика

• Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах
• Биодоступность препарата при приеме внутрь
• Длительность периода полувыведения – режим дозирования
• Наличие постантибиотического эффекта
• Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами
• Пути элиминации из организма

Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам.

Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии.

С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не оправдана.

Спектр активности антибактериальных препаратов

Антибиотикорезистентность

• Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка
• Наличие перекрестной резистентности к макролидам
• Наличие штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы
• Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов
• Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)

Факторы риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae:

•  возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет
•  наличие тяжелых соматических заболеваний
•  частое и длительное лечение антибиотиками
•  проживание в домах престарелых.

Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у пневмококка и гемофильной палочки различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) активны против H.

Influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. Кроме того, часто отмечается перекрестная резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, в то время как резистентность S.

pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает целесообразным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов, например, спарфлоксацина, к которому чувствительны микроорганизмы, резистентные к другим препаратам группы фторхинолонов.

Сегодня вопрос о клиническом значении резистентных возбудителей в определении исхода пневмонии и необходимости учета возможной резистентности возбудителей при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии остается до конца не изученным. В то же время представляется, что более важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинрезистентный стафлококк).

Показания к переходу на оральный путь введения антибиотика:

• Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме
• Эффект от парентерально вводимого антибиотика
• Стабильное состояние больного
• Возможность приема препаратов внутрь
• Отсутствие патологии со стороны кишечника
• Высокая биодоступность орального антибиотика

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации.

Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.

Длительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H.

influenzae длительность антибактериальной терапии, как правило, не должна превышать 7–10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также в случаях осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня.

Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации.

Особого внимания требует рассмотрение ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии.

Факторы риска затяжного рентгенологического разрешения пневмонии:

• возраст старше 50 лет
•  наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.)
•  тяжесть пневмонии
•  характер возбудителя.

Cкрытая пневмония: симптомы, диагностика, лечение

Пневмония – распространенное заболевание дыхательной системы инфекционной этиологии. Зачастую она проявляется характерными симптомами, которые помогают своевременно обнаружить и вылечить болезнь.

К ним относят повышенную температуру, кашель с мокротой, одышку и боль в груди. Эти признаки важны не только для диагностики, но и для оценки сопротивляемости организма инфекционному процессу. Повышение температуры тела способствует выработке интерферона, а кашель – отхождению мокроты, в которой скапливается множество бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

Но бывают случаи, когда воспаление легких проходит без каких-либо проявлений.

Что такое скрытая пневмония?

Скрытая пневмония – это инфекционное воспаление легочной ткани, которое протекает бессимптомно. Такая форма заболевания несет огромную угрозу для жизни, так как из-за отсутствия явных признаков лечение начинается с опозданием или не проводится вообще.

Слабо выраженная симптоматика наблюдается чаще всего при сегментарном или долевом воспалении легких. Причиной заболевания могут быть бактерии, вирусы, микоплазма, хламидии или аллергическая реакция.

Скрытая форма пневмонии имеет несколько факторов риска:

• длительный прием лекарственных препаратов;
• хронические заболевания;
• ослабленный иммунитет;
• бесконтрольный прием антибактериальных средств.

Хронические заболевания и длительное применение глюкокортикостероидов изматывают организм и приводят его в состояние иммунной депрессии, когда он не может адекватно реагировать на внешние угрозы.

Скрытая пневмония может развиться у взрослых, которые увлекаются приемом противокашлевых препаратов, так как они притупляют главные симптомы: кашель и одышку.

В результате мокрота не выделяется, тем самым создавая благоприятные условия для активного размножения бактерий.

Дефицит иммунной защиты может появиться у ВИЧ-инфицированного пациентов, пожилых людей, слабых детей, лиц без постоянного места жительства, больных алкоголизмом и трудоголиков. Ослабленный иммунитет не способен реагировать на патогенные микроорганизмы, поэтому происходит заражение и появляется скрытая пневмония, когда симптомы не проявляются.

Люди, которые в силу постоянной загруженности вынуждены переносить заболевание на ногах, при наличии хорошего питания и условий жизни, могут частично самостоятельно справиться с заболеванием. Но в результате неоказания правильного воздействия на воспалительный процесс, в легких могут образоваться рубцы, которые ухудшают проводимость кислорода.

На этом фоне может развиваться дыхательная недостаточность.

Самой трудно диагностируемой является скрытая пневмония у детей до года, особенно у новорожденных.

Они (малыши) мало двигаются, поэтому дыхательная активность слабая. Из-за этого в плевральной полости может скапливаться жидкость, и дыхание становится жестким, что часто воспринимается как норма.

Хаотичный прием антибиотиков способствует развитию резистентности бактерий к лекарственным средствам данной группы, после чего они не будут оказывать нужного эффекта. Это чревато тем, что обычный невылеченный бронхит может перерасти в бессимптомное воспаление легких.

Симптомы заболевания

Несмотря на то, что скрытая форма пневмонии протекает без ярко выраженных признаков, на некоторые симптомы все же следует обратить внимание:

• постоянная слабость, усталость;
• бледность лица;
• нездоровый румянец на щеках, проявляющийся в виде красных пятен;
• тахикардия и одышка при физических нагрузках;
• отрывистое дыхание со свистом;
• ограниченное движение пораженной стороны грудной клетки при глубоком вдохе;
• боль при повороте туловища в сторону пораженного легкого;
• повышенная потливость;
• усиленная жажда.

Многие признаки являются общими для состояния интоксикации организма. У некоторых больных скрытое воспаление легких может иметь и другие симптомы, например кашель. Если он сопровождается болью в ребрах и длится более 2 недель, это может стать поводом обратиться к врачу.

В педиатрии довольно часто встречается скрытая пневмония, симптомы у детей проявляются слабо, а область поражения легких может быть значительно больше, чем у взрослого человека. Маленький ребенок не всегда может объяснить причину своего дискомфортного состояния. Поэтому ответственность за своевременную диагностику полностью ложится на родителей и педиатров. Признаки заболевания у детей:

• капризность, вялость;
• отсутствие или снижение аппетита;
• сонливость;
• бледность или цианоз в области носогубного треугольника;
• нарушение дыхания.

Большинство симптомов схожи с проявлениями других заболеваний или процессом прорезывания зубов, но если дело касается детей, визит к педиатру не будет лишним.

Диагностика

Диагностика бессимптомной пневмонии начинается, прежде всего, с осмотра врача. При аускультации могут выслушиваться хрипы, а во время перкуссии – притупление звука в области поражения. В дальнейшем проводится рентгенография легких, общий анализ крови и мокроты.

Наличие воспалительных очагов на рентгенограмме, увеличение количества нейтрофилов и повышение СОЭ в анализе крови подтверждают диагноз. Анализ мокроты делают, чтобы определить возбудителя заболевания и характер воспаления. Он имеет огромное значение в дифференциальной диагностике скрытой пневмонии с туберкулезом.

Характер слизи поможет определить, насколько запущен инфекционно-воспалительный процесс, и выбрать адекватную терапию.

Лечение

В лечении скрытой пневмонии главное устранить причину заболевания. Для этого врач изучает анамнез больного и если обнаружено, что заболевание появилось из-за приема лекарственных средств, следует немедленно прекратить их применение.

В остальном подход такой же, как и при обычном воспалении легких: антибиотикотерапия, симптоматическое лечение муколитиками и противовоспалительными средствами, физиотерапия и массаж грудной клетки.

После постановки диагноза больной должен соблюдать следующие рекомендации:

• употреблять в пищу продукты с повышенным содержанием белка и витаминов;
• соблюдать постельный режим;
• регулярно проветривать помещение;
• придерживаться назначения врача;
• избегать перегревания грудной клетки: банок горчичников, посещение бани или сауны;
• не увлекаться самолечением.

Выполняя эти несложные правила можно значительно сократить время болезни.

Скрытое течение пневмонии представляет огромную угрозу для жизни человек, так как может не проявляться несколько месяцев. Для того чтобы ускорить диагностику и начать лечение нужно уделять особое внимание здоровью и прислушиваться к своему организму.

Скрытая пневмония (бессимптомная): причины и симптомы

Бессимптомная или скрытая пневмония зачастую развивается при наличии воспаления, локализованного в отдельном сегменте лёгкого.

Поскольку заболевание не сопровождается выраженными признаками, его диагностика на ранних стадиях патологического процесса затруднительна.

При подозрении на воспаление лёгких врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование, используя современные диагностические аппараты ведущих фирм мира.

Пульмонологи назначают клинические, биохимические и иммунологические исследования. При бессимптомном течении заболевания для диагностики скрытого воспаления лёгких выполняют компьютерную томографию.

Лечение скрытой пневмонии требует знаний и опыта врача. В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими пульмонологами России.

Все сложные случаи пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Причины скрытого воспаления лёгких

Причинами возникновения бессимптомной пневмонии могут служить многие факторы:

• неэффективная терапия простудных заболеваний;
• необоснованный неконтролируемый приём антибиотиков;
• нарушения иммунной системы.

Основной причиной, из-за которой возникает скрытое воспаление лёгких у взрослых, является слабый иммунитет, который не может защитить организм от попадания и размножения возбудителей инфекции. Наиболее подвержены заболеванию следующие категории населения:

• маленькие дети;
• лица пожилого возраста;
• курящие;
• ВИЧ-инфицированные;
• люди, злоупотребляющие спиртными напитками;
• лица без определённого места жительства.

Часто врачи диагностируют скрытую форму воспаления лёгких у больных, которые занимаются самолечением ангины, бронхита, трахеита. Заболевание может развиться на фоне длительного приёма кортикостероидных гормонов и цитостатиков.

При приёме препаратов, угнетающих кашлевой центр, нарушается отхождение мокроты и развивается бессимптомное воспаление лёгких. Наиболее сильно подвержены скрытой пневмонии новорождённые и младенцы, находящиеся на грудном вскармливании.

Часто бессимптомно протекает пневмония у ВИЧ-инфицированных.

Симптомы скрытого воспаления лёгких у взрослых

Первыми проявлениями скрытого воспаления лёгких являются значительная утомляемость при физических нагрузках, бледность кожи, приступы учащённого сердцебиения, затруднительное дыхание. Бессимптомную пневмонию можно определить при наличии едва заметных проявлений:

• прогрессирующее уменьшение массы тела;
• одышка при незначительных физических нагрузках;
• болезненная бледность лица, сочетающаяся с красными пятнами на щеках;
• свистящие звуки при дыхании на вдохе или выдохе.

В начальной стадии бессимптомной пневмонии у детей родители и педиатры обращают внимание на вялость и снижение активности ребёнка, беспокойный сон, ухудшение аппетита, повышенную капризность, интенсивное потоотделение. В области носогубного треугольника кожа может иметь синий оттенок.

Довольно часто имеет бессимптомное течение внутрибольничная пневмония. Заподозрить воспаление лёгких позволяет внезапное повышение температуры тела, ухудшение общего состояния пациента, нарастание дыхательной недостаточности. Врачи Юсуповской больницы в таком случае делают компьютерную томографию, позволяющую установить точный диагноз.

Пациентам, страдающим скрытым воспалением лёгких, пульмонологи проводят комплексное обследование:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенографию лёгких в двух проекциях или цифровую флюорографию;
• биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, креатинина, мочевины;
• эхокардиографию;
• электрокардиографию;
• анализ мокроты на микрофлору;
• определение чувствительности к антибиотикам;
• исследование мокроты на микобактерии туберкулёза и атипичные клетки.

Установить точный диагноз помогают вирусологические и иммунологические исследования. При наличии показаний пациентам выполняют диагностическую бронхоскопию.

Лечение бессимптомной пневмонии

Установив диагноз пневмонии, врачи Юсуповской больницы начинают антибактериальную терапию. Раннее назначение антибиотиков позволяет снизить риск развития осложнений.

Пациентам со скрытой пневмонией назначают антибиотики, обладающие высокой активностью против большинства наиболее часто встречающихся и наиболее вероятных микроорганизмов.

Эти антибактериальные препараты быстро создают эффективные концентрации в легочной ткани, нетоксичные и редко дают побочные реакции.

Препаратами выбора при скрытой пневмонии являются β-лактамные антибиотики и макролиды.

Пациентам назначают амоксициллин или его комбинации с ингибиторами β-лактамаз (сульбактамом и клавулановой кислотой), поскольку он губительно действует на большинство грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая антибиотикоустойчивые штаммы. В случаях подозрения на бессимптомное воспаление лёгких, вызванное «атипичными» возбудителями, или при непереносимости β-лактамов назначают «современные» макролиды:

• кларитромицин;
• рокситромицин;
• азитромицин;
• спирамицин.

Они проникают внутрь клеток организма человека, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Они действуют на внутриклеточные формы возбудителей инфекции и не вызывают привыкания микроорганизмов.

При тяжёлом течении бессимптомной пневмонии применяют комбинацию респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения. Если в течение 48-72 часов состояние пациента не улучшается, не наблюдается положительной динамики рентгенологических признаков пневмонии, врачи Юсуповской больницы меняют схему антибактериальной терапии.

Иммуномодулирующая и антиоксидантная терапия

Большинство скрытых воспалений лёгких развивается на фоне сниженного иммунитета. Защитные функции организма нарушаются при затяжном течении заболевания. Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на неспецифические защитные механизмы и состояние иммунной системы.

Большинство бета-лактамных антибиотиков существенно усиливают фагоцитоз. Иммуномодулирующим эффектом обладают цефалоспорины (цефодизим, цефаклора). Снижают устойчивость бактерий к действию бактерицидных факторов макролиды. Усиливают иммунитет фторхинолоны.

Эти особенности антибактериальных препаратов учитывают врачи Юсуповской больницы при выборе антибиотиков для стартовой терапии скрытых пневмоний.

При скрытом воспалении лёгких у взрослых применяют следующие иммунокорригирующие средства:

• продигиозан;
• Т-активин;
• анабол;
• задитен;
• диуцифон.

Иммунокорригирующие препараты при резко сниженных показателях отдельных звеньев иммунной системы назначают даже в начальном периоде инфекционного процесса. Они показаны и на этапе выздоровления.

В качестве иммуномодулирующих средств используют также препараты интерферонов.

В комплексной терапии скрытого воспаления лёгких, особенно при затяжном течении, применяют такие иммуномодулирующие методы, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Они позволяют быстро повысить иммунный статус.

Для коррекции мембранных нарушений, возникающих при бессимптомной пневмонии, пульмонологи назначают экзогенный антиоксидант – витамина Е. С этой же целью в комплексную терапию скрытой пневмонии включают эссенциале в капсулах. В качестве антиоксидантной терапии применяют эмоксипин. Препарат вводят внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

Физиотерапия при скрытой пневмонии

Физиотерапевтические процедуры назначают пациентам с бессимптомной пневмонией с целью устранения воспалительных процессов, пагубного воздействия на возбудителей инфекции, повышения общей и местной сопротивляемости организма. При скрытом воспалении лёгких в Юсуповской больнице используют следующие физиотерапевтические методы:

• дециметрововолновую терапию;
• электрическое поле УВЧ;
• индуктотермию;
• магнитотерапию;
• тепловые процедуры;
• ультрафиолетовое облучение;
• электрофорез.

Ингаляции используют с целью увеличения площади контакта медикаментозных препаратов со слизистой оболочкой органов дыхательной системы. Их делают с помощью небулайзеров. Для проведения ингаляций используют отхаркивающие и бронхолитические препараты. С помощью ультразвуковой ингаляции в дыхательные пути вводят антибиотики.

Благодаря лечебному массажу у пациентов со скрытой пневмонией уменьшаются спазмы дыхательной мускулатуры, восстанавливается подвижность грудной клетки, улучшается кровообращение, повышается эластичность легочной ткани. Дыхательная гимнастика способствует лучшей вентиляции лёгких. Лечебная физкультура позволяет улучшить дренирующую функцию бронхиального дерева, повысить иммунитет.

Как обнаружить бессимптомную (скрытую) пневмонию

Пневмония (воспаление легких), протекающая бессимптомно (скрыто), представляет собой воспалительное заболевание, не сопровождающееся характерной симптоматикой.

Его локализация, в большинстве случаев, происходит в отдельной доле легкого (в его сегменте).

Скрытую пневмонию многие специалисты вполне обоснованно считают одним из наиболее опасных и трудно диагностируемых болезней бронхо-легочной системы.

Этиология бессимптомной (скрытой) пневмонии

При скрытой форме пневмонии наблюдаются воспалительные процессы в легочной ткани. Из-за отсутствия симптомов это заболевание часто диагностируется уже на запущенных стадиях.

Бессимптомное воспаление легких может встречаться как у взрослых пациентов, так и у детей, причем самого юного возраста.

Иногда такая форма пневмонии развивается вследствие неправильно подобранной физиотерапевтической терапии при лечении простудных болезней (ОРЗ, ОРВИ и т. д.).

У некоторых больных скрытая пневмония развивается на фоне приема препаратов от кашля. Это происходит вследствие того, что таблетки этой фармакологической группы полностью купируют кашлевой рефлекс, из-за чего люди теряют возможность себя защищать.

Возбудитель болезни проникает в человеческий организм через слизистую оболочку. После попадания в благоприятную среду клетки вируса начинают стремительно размножаться.

Спустя короткий промежуток времени колонии бактерий уже способны оказывать неблагоприятное воздействие на организм больного, проявляющееся в виде интоксикации.

Если такой категории пациентов будет несвоевременно оказана медицинская помощь, то они могут столкнуться с серьезными последствиями и осложнениями.

Признаки и симптомы

Скрытая пневмония обычно не сопровождается ярко выраженной симптоматикой. Это заболевание специалисты диагностируют по нескольким признакам, которые достаточно сложно выявить:

• повышенная утомляемость;
• приступы тахикардии (учащенное сердцебиение);
• изменение цвета кожного покрова (больной становится слишком бледным, на его щеках появляются пятна ярко красного оттенка);
• отдышка;
• затрудненное дыхание (часто при вдохе или выдохе появляются свистящие звуки).

Особенности у взрослых

Взрослые люди, которым диагностировали бессимптомную пневмонию, могут инфицироваться при контакте с различными микроорганизмами, которые проникают в их организм и вызывают воспалительные процессы. Такая категория пациентов, начиная чувствовать недомогание, часто не может понять причину такого состояния.

Они обычно списывают первичные признаки заболевания на переутомление, из-за чего не сразу обращаются за медицинской помощью. Чаще всего этой болезни подвержены люди, у которых наблюдаются иммунодепрессивные состояния, а также у тех, кто принимает глюкокортикоиды или антибиотики (бесконтрольно).

К группе риска заразиться скрытой формой пневмонии можно отнести:

• алкоголики;
• курящие люди;
• ВИЧ инфицированные;
• бездомные;
• люди, у которых наблюдаются сбои в работе иммунной системы.

Особенности у детей и новорожденных

Родители детей разной возрастной категории должны с большим вниманием относиться к их здоровью и своевременно реагировать на каждое проявление недомогания, так как для такой категории пациентов скрытая форма пневмонии может сопровождаться серьезными осложнениями. Обращением к специалисту могут послужить следующие симптомы:

• капризность;
• потеря аппетита;
• вялость;
• проблемы с дыханием;
• повышенное потоотделение;
• снижение уровня активности;
• нарушение сна;
• изменение цвета кожи в области носогубного треугольника (появляется синюшность).

Диагностика и лечение

Если человек выявил у себя (или у ребенка) любые проявления недомогания, он должен обратиться в ближайшее медицинское учреждение к врачу.

На приеме врач проведет личный осмотр, прослушает чистоту дыхания (проведет аускультацию), соберет анамнез заболевания и при необходимости направит пациента на лабораторное обследование (анализ мокроты и крови, рентгенографию легких).

Как только первичный диагноз будет подтвержден результатами лабораторных исследований, терапевт направит больного к узкопрофильному специалисту – пульмонологу. Лечащий врач подберет для каждого пациента медикаментозную терапию, в зависимости от тяжести заболевания.

Чтобы не принести вред своему здоровью людям, у которых появились первые признаки скрытой формы пневмонии, запрещается самостоятельно назначать себе лечение, предусматривающее бесконтрольный прием антибиотиков, противокашлевых препаратов и муколитиков. Им показан постельный режим, следует избегать сквозняков, нужно на время отказаться от работы (взять больничный) и прогулок, ни в коем случае не посещать бани и сауны.

Пневмония: клиника, диагностика, лечение (стр. 1 из 3)

Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта приводились Цельсом и в дальнейшем за счет накопления клинического опыта с подробным описанием Виллисом 1684 году приблизило врачей к пониманию пневмонии как самостоятельно заболевание. Выделение Рокитанским (1842г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, затем открытие Рентгеном (1895) возможности лучевой диагностики создало основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты. Проблема диагностики и лечения пневмонии являются одной из самых актуальных в современной терапевтической практике.

В России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируются.

В России по официальной статистики ежегодно регистрируется не менее 400 тысяч новых случаев. В развитых странахзаболеваемость пневмонии составляет от 3,6 – 16 на 1000 человек, а по статическим данным ДМП №1 8%.

Среди больных пневмонией преобладают мцжчины. Они составляют от 52 до 56% больных, женщины от 44 до 48%.

Цель: провести анализ распространенности заболевания в Дагестане и в России.

Задача: научиться проводить дифференцированный диагноз и уметь оказать помощь и профилактику.

II Этиопатогенез

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, преимущественно инфекционной природы с поражением альвеол.

Классификация пневмоний:

По этиологии:

1.  бактериальная;
2.  вирусная;
3.  риккетсиозная;
4.  микоплазменная;
5.  грибковая;
6.  смешанная.
7. 2. По клинико- морфологическим признакам:
8. паренхиматозная (крупозная, долевая, плевропневмония);
9.  паренхиматозная (очаговая, дольковая, бронхопневмония);
10. интерстициальная

Локализацияя и протяженность:

1.  односторонние;
2.  двусторонние.

Тяжесть:

1.  крайне тяжелые
2.  тяжелые;
3.  средней тяжести;
4.  легкие и абортивные

5. По течению:

1. острая;
2. затяжная

У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествуя пневмонии, снижая иммунологическую реактивность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей, подготовляя путь для наслоения инфекции.

Входные ворота- верхние дыхательные пути. Возможно 3 пути проникновения в легкие возбудителя: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

Микроорганизм попадая в мелкие бронхиолы вызывает воспалительный процесс вовлекая альвеолярную ткань.

Под влиянием микроорганизмов и их токсинов происходит повреждение клеток, повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки и возникает отек интерстициальной ткани, что способствует образованию экссудата в альвеолах.

Отек и инфильтрация способствуют возникновению недостаточности верхнего дыхания, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания. Патоморфологические изменения в легочной ткани при крупозной пневмонии проходит в 4 стадии:

Стадия прилива, которая характеризуется гиперемией легочной ткани, воспалительным отеком. Стадия длится от 1 до 3 суток;

Стадия «красного опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы эритроцитов.

Стадия «серого опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы лейкоцитов. Продолжительность от 2 до 6 суток.

Стадия разрешения, которая характеризуется рассасыванием укссудата.

III Клиника

Легочные проявления пневмонии:

•  одышка;
•  кашель;
•  выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая»)
•  боль при дыхании;
•  локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);
•  локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

•  лихорадка;
•  ознобы и потливость;
•  головная боль;
•  цианоз;
•  кожная сыпь, поражения слизистых;
•  изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ).

У детей характерно повышение температуры тела 38- 39 градусов С, проявления интоксикации: ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожи, вегетативно-сосудистые расстройства(потливость, мраморный рисунок кожи, холодные конечности при высокой температуре тела). Кашель чаще бывает влажным. Выражена одышка в покое, у детей старше 3 лет она иногда наблюдается только при физической нагрузке.

При вовлечении в процесс плевры возникает «короткий» (поверхностный) кашель, боли в боку усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле.

Для пневмонии характерны мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагами поражения. Отмечаются изменения крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, повышения СОЭ. У детей первого года жизни в клинике преобладают симптомы интоксикации (беспокойство или вялость, отказ от еды, бледность и «мраморность» кожи), дыхательной недостаточности (одышка с раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника). Быстро развивается гипоксия, ацидоз.

Присоединяются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, глухость тонов сердца, отмечается расстройство функций желудочно-кишечного тракта (рвота, срыгивание, жидкий стул).

При крупозной пневмонии болезнь начинается остро, появляются выраженные признаки интоксикации, температура тела 39- 40 градусов Цельсия, озноб, появляется боль в грудной клетке усиливающаяся при дыхании. Лицо больного осунувшееся, цианотичные губы, герпес на губах.

Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, перкуторный звук укорочен, прослушивается крепитация. На вторые сутки болезни появляется «ржавая» мокрота.

В стадии разрешения состояние больных постепенно улучшается, уменьшается притупление перкуторного звука, вновь начинает прослушиваться крепитация, а затем дыхание становится везикулярным. Рентгенологическое исследование: сегментарное или долевое затемнение легких.

При очаговой пневмонии- начала заболевания установить не удается, так как оно не редко развивается на фоне бронхита. Наиболее характерными симптомами являются: кашель, лихорадка, одышка, отмечается отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания.

При наличии крупного очага воспаления определяется притупление перкуторного звука, при аускультации- жесткое дыхание, на его фоне влажные хрипы и крепитация. Начало заболевание не острое, постепенное повышение температуры до 39 градусов Цельсия, упорный кашель со слизисто- гнойной мокротой.

Рентгенологические исследования: затемнение, соответсвующее очагу воспаления.

Хроническая пневмония – признаки интоксикации чаще отсутствуют, реже наблюдаются недомогание, утомляемость, снижение аппетита. К основным симптомам болезни относят кашель.

Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, в дальнейшем становится влажным. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто- гнойной.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука, выслушивает жесткое дыхание. При аускультации – средние и мелкопузырчатые хрипы.

Осложнения пневмонии:

Осложнение пневмонии следует считать развитие патологического процесса.

Легочные осложнении:

1.  парапневмонический плеврит;
2.  эмпиема плевры;
3.  абсцесс и гангрена легкого;
4.  бронхообструктивнй синдром;
5.  плеврит, бронхит.

Внелегочные осложнения:

1.  инфекционно- токсический шок;
2.  сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);
3.  менингит, менингоэнцефалит;
4.  ДВС- синдром;
5.  острая дыхательная недостаточность;
6. острая сердечно- сосудистая недостаточность.

Факторы риска развития пневмонии:

1.  возраст (дети и пожилые люди);
2.  курение (табачный дым снижает механизм защиты органов дыхания);
3.  хронические заболевания легких, сердца, почек;
4.  иммунодефицитные состояния;
5.  сердечная недостаточность.

IV Диагностика

Основывается на результатах рентгенологического и лабораторно- инструментальных исследований. Одним из важных методов является рентгенологическое исследование, проводят многопроекционную рентгеноскопию, томографию, ренгенографию.

При длительно нерассасывающихся пневмониях, когда необходимо отличить воспалительный процесс от злокачественной опухоли, применяют бронхографию.

На основании клинических, и главным образом рентгенологических данных, врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение.

V Дифференциальная диагностика

Пневмонию дифференцируют от гриппа, ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом. Кроме того в некоторых случаях пневмонию необходимо дифференцировать от острого аппендицита, перитонита, острого бронхиолита, туберкулеза.

Основные ориентиры позволяющие проводить этиологическую диагностику пневмоний.

Симптомы скрытой пневмонии

Заболевания дыхательной системы проявляются рядом определенных признаков, которые всем хорошо знакомы. Это кашель, хриплое, затрудненное дыхание, слабость, и, конечно, повышенная температура.

А может ли протекать сложное легочное заболевание, например, пневмония, без температуры и кашля? Оказывается, такое вполне возможно, если воспалительный процесс протекает либо в отдельной части тканей легких, либо в сегменте легкого.

Специалисты называют такую пневмонию скрытой или тихой. Развивается она в основном у людей с ослабленным иммунитетом. Иногда причиной возникновения бессимптомной пневмонии становится длительный бесконтрольный прием антибактериальных препаратов. Отсутствие кашля объясняется приемом противокашлевых препаратов.

Для обнаружения данной патологии требуется развернутая диагностика, так как при обычном прослушивании легких выявить её практически невозможно. Причем даже опытные врачи далеко не всегда могут поставить пациенту верный диагноз при пневмонии, протекающей без температуры и кашля.

Естественно, это не может не приводить к плачевным последствиям – скрытая пневмония нередко приводит к летальному исходу. Страшнее всего, что проблема может коснуться ребенка, который в силу малого возраста не сможет доступно объяснить все свои ощущения. Поэтому основные причины и симптомы тихой пневмонии полезно будет изучить всем.

Основные факторы риска

На первом месте в ряду причин развития бессимптомной пневмонии стоит снижение защитных функций организма, то есть слабый иммунитет. Это может произойти, как уже говорилось выше, из-за бесконтрольного приема антибактериальных препаратов, а также из-за присутствия в организме какой-либо хронической инфекции или не долеченного воспалительного процесса.

Второе место занимает бессистемный длительный прием антибиотиков и привыкание к ним. Во-первых, при частом употреблении одних и тех же лекарственных препаратов иммунитет начинает вырабатывать антитела к ним. Во-вторых, процесс привыкания приводит к снижению лечебного эффекта, оказываемого определенными группами антибиотиков.

Наконец, подавление процесса отхождения мокрот из легких и бронхов путем приема противокашлевых лекарств приводит к накоплению патогенной флоры в организме. При таких условиях инфекция может развиваться беспрепятственно, что и приводит рано или поздно к возникновению пневмонии, не сопровождающейся ни кашлем, ни повышенной температурой.

Признаки скрытой пневмонии

Поводом для обращения к врачу могут служить следующие симптомы пневмонии без температуры:

•  появление болезненного, проступающего пятнами румянца на щеках;
•  отрывистое, свистящее дыхание;
•  одышка;
•  учащенный пульс, нарушение сердцебиения даже при небольших нагрузках;
•  некоторая затрудненность при глубоких вдохах;
• неподвижность одной из сторон грудной клетки при глубоком дыхании;
•  болезненные ощущения в груди при поворотах туловища;
•  усиленное потоотделение, постоянное чувство жажды, общая слабость.
• Симптомы детской скрытой пневмонии отличаются в некоторой степени от симптомов данной патологии, возникшей у взрослого человека. Тревожными сигналами для родителей должны служить:
• постоянная сонливость ребенка;
• снижение активности, отказ от обычных игр;
•  отсутствие аппетита;
•  повышенное потоотделение;
• жалобы на боли, появляющиеся в разных частях тела.

При выявлении подобных симптомов нельзя откладывать поход к педиатру или терапевту. Своевременное обращение к врачу намного облегчает процесс лечения и позволяет составить положительный прогноз на полное выздоровление.

Любые попытки бороться с болезнью самостоятельно могут спровоцировать усугубление состояния больного. Помните, что в запущенных случаях и при неправильном лечении скрытая пневмония может привести к непоправимым последствиям.