Торакоскопия легких — современный метод хирургии

Торакальная хирургия, представляет собой направление медицины, основной целью которой, является диагностика и лечение оперативным путем, патологий органов грудной клетки.

Несмотря на то что объектом исследования или оперативного вмешательства может быть любой из органов, находящийся в грудной полости (плевра, грудной отдел позвоночника, диафрагма), основным направлением грудной хирургии, можно считать, легкие.

Торакоскопия, своим появлением, сумела радикально изменить представление о целесообразности вмешательств с диагностическими или лечебными целями. Основной фактор, оказывающий влияние на улучшение результатов, достигнутых в ходе лечебного процесса и расширения перечня показаний к проведению оперативного вмешательства, – это малая травматичность операции.

Общие сведения

Сегодня торакоскопию (ТС) или видеоторакоскопию (ВТС) можно считать одним из рядовых методов эндоскопического обследования, применяемого для изучения и лечения органов грудной полости. Торакоскоп, с помощью которого проводят исследование, претерпел множество эволюционных изменений.

Если в начале XX века он представлял собой прибор, оборудованный системой зеркал, позволяющий производить осмотр плевральной полости и осуществлять минимальные хирургические вмешательства (прижигание, биопсия, разрезание спаек), то конструкция торакоскопа XXI века включает в себя все современные технические достижения (оптиковолоконые технологии, видеооборудование с высокой разрешающей способностью).

Подобные изменения позволили использовать методику не только для диагностики, но и для осуществления полноценных хирургических манипуляций.

Поскольку торакоскопическое вмешательство осуществляется путем введения торакоскопа и другого необходимого оборудования через прокол в грудной клетке, появилась возможность избежать больших кровопотерь, обычно сопровождающих открытые операции, а также косметических дефектов, вызванных послеоперационными рубцами.

Высокое качество визуализации с помощью видеомониторов и возможность многократного увеличения, с успехом компенсировали отсутствие тактильных ощущений хирурга, и позволили с высокой точностью определять локализацию патологических очагов (например, бронхоплевральных свищей или метастазов), что особенно актуально при взятии материала на гистологический анализ.

Важно! Нередко, для выполнения биопсии, вместо торакоскопа используют фибробронхоскоп, снабженный источником интенсивного освещения и удобной системой управления, он имеет встроенное устройство для взятия гистологического образца.

Сегодня, с помощью торакоскопической техники, возможно делать довольно большое количество оперативных вмешательств.

В перечень таких операций входят легко выполнимые оперативные манипуляции, осуществление которых предпочтительно именно таким способом, а также более сложные операции, выполнение которых с помощью торакоскопии является спорным вопросом.

На сегодняшний день, такие операции выполняют исключительно с целью накопления опыта и сравнения достигнутых результатов с классической методикой оперирования.

К сложным операциям, выполняемым с помощью ВТС, относят:

Рентген органов грудной клетки

• пневмонэктомия (полное удаление легкого);
• резекция позвоночных дисков при сколиозе или кифозе позвоночника;
• лобэктомия (удаление доли какого-либо органа, например, легкого);
• резекция пищевода.

К операциям, выполнение которых, рекомендуется выполнять с помощью торакоскопии, относят:

• биопсия и частичное удаление плевры;
• рассечение спаек и дренирование плевральной полости;
• дренирование перикарда;
• биопсия лимфоузлов области средостения;
• резекция булл (воздушных пузырьков при пневмотораксе);
• клиновидная резекция или биопсия легкого;
• иссечение, аспирация (удаление содержимого) и пункция кист.

Преимущества

Радикальные изменения в торакальной хирургии были спровоцированы осознанием преимуществ применения лапароскопического оборудования, позволяющего получить хорошее, а в некоторых случаях гораздо лучшее изображение органов грудной клетки, чем при открытых операциях. Применение качественных оптических приборов, позволяет достигнуть высоких результатов, без выполнения большого разреза.

Незначительные повреждения тканей, вследствие выполнения небольших разрезов, позволяют существенно сократить период восстановления, который при проведении оперативного вмешательства открытым способом, длился бы намного дольше, вследствие массивного повреждения костно-мышечных структур. Однако операцию с помощью ВТС-оборудования нельзя назвать полностью безболезненными.

Существенным преимуществом ВТС перед открытой операцией, можно считать, возможность многократного увеличения осматриваемой области и выявлять незначительные, едва уловимые различия между здоровыми тканями и патологически измененными, что, безусловно, ценно с диагностической точки зрения, и, соответственно, актуально при выполнении прицельной биопсии тканей.

В связи с развитием видеоэндоскопических технологий в диагностике и лечении, появилась тенденция к обособлению врачей, владеющих такой методикой, что часто приводит к формированию специалиста «одного метода». Характерным явлением в такой ситуации может быть переоценка возможностей ВТС, и, как следствие, негативные результаты лечения.

Важно! Поскольку торакоскопия имеет ограниченные лечебные возможности, решение о применении метода должно приниматься исходя из комплексного анализа всех возможных последствий того или иного способа вмешательства.

Таблица. Сравнение результатов различных методов оперативного вмешательства на легких.

Подготовка

Подготовка пациентов к ВТС не имеет существенных отличий от любых открытых операций и включает в себя перечень лабораторных исследований: рентгенографическое исследование грудной клетки, общий анализ мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови, протромбиновое время, определение группы крови. Также необходимым исследованием является определение полноценности функции дыхания (спирометрия).

На основании полученных данных, принимают решения о предпочтительной технике вентиляции легких. Если пациент не может перенести операцию с одним вентилируемым легким, то предоперационная подготовка должна включать в себя возможность обеспечения вентиляции СРАР, предполагающую поддержание постоянного давления кислорода в дыхательных путях.

Информирование пациента о сути предстоящей процедуры – прямая обязанность врача.

Пациент должен быть уведомлен о риске возникновения возможных осложнений, а также о вероятности изменения хирургической тактики во время торакоскопии, и проведения открытой операции.

При составлении тактики проведения операции необходимо учитывать финансовую сторону вопроса, так как при переходе к открытой операции, нередко, уже использованы дорогостоящие одноразовые инструменты, оплачивать, которые должен будет пациент.

Инструменты

Для выполнения ВТС необходимы эндоскопические инструменты, имеющие достаточную длину и изогнутость, для работы в грудной полости.

Несмотря на это, некоторые инструменты, применяемые при открытых операциях (зажимы, кюретки), могут успешно используются при ВТС.

Торакоскопы различаются, прежде всего, расположением оптических линз, позволяющих получить различный угол обзора (30°, 60° и 90°). Также различают прямые, изогнутые и гибкие торакоскопы, с наличием инструментального порта и без него.

Перечень основных инструментов, необходимых для проведения ВТС, включает в себя:

• эндоскопические ножницы;
• инструменты для иссечения тканей;
• инструменты для биопсии;
• систему для удаления жидкости;
• инструменты для остановки кровотечения (электрокоагуляторы, диссекторы);
• степлеры;
• ретракторы (расширители).

Проведение

Выполнение большинства ВТС операций осуществляется с применением общего наркоза. Местное (региональное) обезболивание, в виде блокады межреберных нервных окончаний и применения седативных средств, целесообразно при проведении биопсии плевры.

Региональное обезболивание, применяют, также у пациентов, неспособных перенести общий наркоз.

Преимущество общей анестезии, обусловлено необходимостью обеспечения полной неподвижности пациента во время всей операции, что особенно актуально при выполнении хирургических манипуляций, требующих особого внимания.

Перед началом операции, пациента укладывают на здоровый бок, а хирург занимает удобное положение с любой стороны.

У головного конца операционного стола, устанавливают один или два монитора, в зависимости от требований и мастерства хирурга.

Для обеспечения максимального обзора всей осматриваемой полости, легкое на пораженной стороне, должно быть спавшим, то есть его вентиляцию не осуществляют.

Руку пациента заводят за голову и с помощью скальпеля делают надрез кожи, куда затем вводят троакар с мандреном. Последние представляют собой инструменты, с помощью которых создают порт для введения торакоскопа, щипцов для биопсии и другого оборудования. В зависимости от характера оперативного вмешательства зависят расположение и количество выполненных разрезов.

Торакоскопия легких взяла свое начало с операций на плевре. Поэтому список операций, рекомендуемых к проведению с помощью ВТС, технически, незначительно отличается от хирургических манипуляций на плевре.

Биопсия, рассечение спаек и дренирование считаются наиболее простыми ВТС операциями, техника выполнения которых, а в некоторых случаях предусматривает выполнение только одного разреза (если в конструкции торакоскопа предусмотрен порт для биопсийных щипцов или электрокоагуляционных инструментов), расположение которого должно обеспечивать последующий дренаж.

Как правило, разрез выполняют по задней или среднеподмышечной линии.

Если, на предварительно выполненных, компьютерных томограммах, были выявлены утолщения, инфильтративные или узловые новообразования плевры, то разрез выполняют на некотором расстоянии от зоны поражения.

Такой подход направлен на создание необходимого пространства для удобного расположения торакоскопа и приспособления для взятия образца ткани, поскольку манипуляции жесткими торакоскопами имеют довольно ограниченную амплитуду.

Применение гибких торакоскопов позволяет несколько расширить площадь осматриваемой поверхности. Забор тканей осуществляют сразу после коллабирования (спадения) легкого, из различных мест по всей плевре.

Коллабированное легкое захватывают с помощью зажима, накладывают швы, пересекающие паренхиму, и производят забор тканей.

В некоторых случаях образец ткани или удаленный узел имеет размеры, превосходящие отверстие порта.

Для осуществления биопсии легкого выполняют 3 разреза в форме треугольника, а при необходимости еще один разрез, для последующего введения дренажной трубки

Для предупреждения потери фрагмента образца и сохранения его целостности, производят либо расширение разреза, либо образец удаляют из организма, предварительно поместив его в пластиковый мешочек, дабы избежать контакта с другими тканями грудной полости. Применение торакоскопической хирургии для удаления долей легкого при злокачественном поражении, не целесообразно, так как при этом способе, границы больных и здоровых тканей определяются нечетко.

Для выполнения сложных операций количество портов может быть выше пяти. Это связано с необходимостью смещения и удержания органов, препятствующих выполнению хирургических манипуляций. Например, при операции на пищеводе, производят тракцию легкого, для улучшения обзора и расширения амплитуды движения инструментов.

Осложнения

Осложнения после торакоскопии довольно редки. Однако принимая во внимание, что ВТС является оперативным вмешательством, не исключены следующие последствия:

• воздушная эмболия (случается при коллабировании легкого с помощью углекислого газа);
• перфорация диафрагмы;
• воспалительный процесс;
• рецидив заболевания (например, при лечении спонтанного пневмоторакса);
• кровотечение.

В связи с тем, что во время торакоскопии обзор ограничен, от врача требуется отличное знание анатомии, что возможно только при условии свободного владения хирургом, методикой ведения операции открытым способом. Проведение ВТС операций является одним из наиболее развивающихся направлений эндоскопической хирургии, приводящих к переоценке показаний к открытым операциям.

Торакоскопия легких (резекция): что это, тотальный метод операции, как проводится хирургия, возможные осложнения

Торакоскопия уже давно широко применяется в торакальной хирургии легких. Благодаря усовершенствованию этой операции и оснащению цветной видеокамерой, современная процедура позволяет специалисту наблюдать четкую картину на мониторе.

Вследствие этого манипуляция теперь используется уже не только для диагностики различных патологий дыхательных путей, но и в качестве полноценного хирургического лечения.

Что это такое

Торакоскопия – эндоскопический метод исследования полости плевры пациента. Метод манипуляции заключается во введении специального инструмента через пункцию в стенке грудной клетки.

Четкая цветная визуализация на экране позволяет врачу оценивать состояние легких, органов средостения и перикарда, находящихся в полости серозной оболочки. Процедура, выполняющаяся только в больничных условиях, используется как для установки точного диагноза, так и в терапевтических целях.

Преимущества

Часто хирурги плевроскопией заменяют стандартную торакотомию, чтобы не вскрывать грудную клетку. Это объясняется тем, что торакоскопия обладает целым рядом существенных достоинств. Манипуляция позволяет произвести многократное увеличение изображения конкретных структур на мониторе с помощью оптических приборов.

Кроме того, в отличие от торакотомии, плевроскопия считается менее травматичной и болезненной операцией, с более низким риском развития негативных последствий. Во время реабилитационного периода иногда даже могут не использоваться наркотические обезболивающие средства.

Еще торакоскопия длится гораздо быстрее вскрытия грудной клетки, отличается сокращенным временем госпитализации пациента, характеризуется отсутствием крупных шрамов и ускоренным восстановлением.

Показания

Торакоскопия назначается, если больной страдает следующими проблемами:

• Экссудативным плевритом с невыясненными причинами развития. Так как данное заболевание возникает вследствие метастазирования раковой опухоли, как осложнение туберкулеза или под воздействием мезотелиомы злокачественного характера, то плевроскопия применяется для забора биологического материала, который исследуется гистологическим методом для установки точного диагноза.
• Проникающим повреждением грудной клетки. В этом случае видеоторакоскопия выявляет или исключает деформации перикарда, отделов средостения.
• Периферическим злокачественным новообразованием легкого. Если подозревается рак, то проводится диагностическая торакоскопия с обязательной биопсией внутригрудных лимфатических узлов для установки стадии патологии.
• Доброкачественными опухолями, кистами, липомами органов средостения.
• Лимфомой, характеризующейся увеличением средостенных лимфатических узлов. В данном случае плевроскопия – единственный способ диагностики с возможностью провести биопсию морфологического образца для последующего иммуногистохимического анализа. Благодаря результатам этого обследования определяется лимфопролиферативный процесс и его тип.
• Медиастинальной лимфаденопатией с существенным воспалением лимфатических узлов в зоне средостения. Здесь манипуляция определяет причину поражения, которой бывает туберкулез, саркоидоз, злокачественная лимфома или лимфогранулематоз. Только изучение полученных тканевых структур лимфоузлов позволяет определиться с предварительным диагнозом.

Кроме диагностики патологий плевры, защищающей легкие, диафрагму и средостение, биопсии биологического материала для дальнейшего гистологического исследования, манипуляция применяется для устранения кист с жидким содержимым и воздушных пузырьков из легкого, удаления экссудата из полости серозной оболочки и осуществления краевой резекции органа.

Противопоказания

Плевроскопия запрещена при наличии выраженного нарушения свертываемости крови, легочной недостаточности в острой форме с двусторонней пневмонией, геморрагического диатеза, гемоперикарда, характеризующегося кровоизлиянием вследствие разрыва сердечных сосудов, механических повреждений, воздействия новообразования. Наличие у пациента лишь одного легкого в здоровом состоянии тоже делает невозможную однолегочную вентиляцию.

Еще процедуру нельзя выполнять, если больной страдает от аритмии, острой коронарной недостаточности, так как эти патологии вызывают нарушения функционирования сердца и сосудов.

Такие заболевания, как перитонит и внутрибрюшные кровотечения с сочетанными повреждениями полостей, гнойничковое поражение эпителия грудной области, спаечный процесс внутри плевры, из-за которого не применяется искусственный пневмоторакс, и острое ухудшение мозговой циркуляции крови тоже считаются противопоказаниями к проведению торакоскопии.

Нельзя использоваться данную операцию тяжелому пациенту с патологиями внутренних органов.

Подготовка

Из-за большого количества ограничений перед торакоскопией больной должен пройти через рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиографию, коагулограмму, определяющую, насколько хорошо свертывается кровь, спирометрию, обследующую функциональность внешнего дыхания.

Полученные результаты этих методов диагностики позволят специалисту выявить или исключить противопоказания к проведению плевроскопии. При этом пациент должен предупредить врача о наличии аллергии на конкретные медикаментозные препараты.

Во время консультации уже перед операцией специалист обязан разъяснить больному описание манипуляции, сообщить о возможном использовании торакотомии или общей анестезии, проинформировать об использовании капельницы после исследования для дренажа серозной оболочки, сказать о крайне редких негативных последствиях и отсутствии болевого синдрома вследствие приема мощных обезболивающих препаратов. Процедура выполняется натощак, поэтому за 12 часов до нее пациенту следует отказаться от употребления пищи.

Ход манипуляции

Для прохождения плевроскопии в торакоскопическом помещении находятся видеокамеры, мониторы, жесткие эндоскопы с различными лапароскопическими инструментами, осветительными приборами, аспираторами. Торакоскопия проходит под местным обезболиванием или общим наркозом. Если применяется последний вид анестезии, то после погружения больного в сон в трахею вводится двухпросветная трубка.

Пациент должен лежать на здоровом боку, на валике, размещенном по центру грудной клетки. После определения в области четвертого, пятого межреберья точка разреза окружается стерильными салфетками, а кожный покров обрабатывается антисептическим раствором.

Когда легкое спадет, осуществляется надсечка эпителия скальпелем. При этом ширина надреза не должна превышать 1 см. Мягкие тканевые структуры межреберья прокалываются толстым троакаром.

После извлечения использованного стилета по свободному каналу вводится эндоскоп. Для защиты от запотевания оптических приборов перед внедрением торакоскопа в полость серозной оболочки дистальный конец инструмента помещается в горячую стерильную воду.

Для осмотра состояния плевры аппарат аккуратно продвигается, поворачивается.

Введение троакаров, отсасывающих жидкое содержимое и проводящих биопсию тканевых структур, делается через несколько дополнительных надрезов.

Забор биологического материала для последующего гистологического обследования осуществляется специальной иглой, щипцами или ножницами под постоянным визуальным контролем специалиста.

Кроме диагностики, во время торакоскопии прижигаются воздушные пузырьки, из-за которых развивается спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральные свищи, пережигаются спайки. Такие манипуляции отличаются низкой травматичностью, быстрой реабилитацией пациентов. После операции вводятся дренажные трубки, удаляющиеся спустя несколько часов после абсолютного расправления легкого.

По завершении процесса через определенный разрез происходит введение плеврального вакуумного дренажа, тогда как другие надрезы закрываются лейкопластырем и дополнительной асептической наклейкой. Больной остается в стационаре под постоянным контролем специалистов, следящих за дыханием и функционированием дренажной системы.

При появлении болезненных ощущений применяют наркотические обезболивающие препараты. На длительность торакоскопии влияет необходимость забора биологического материала или эндоскопической хирургической операции. Чаще всего диагностическая манипуляция длится 1-2 часа, тогда как усложненная процедура выполняется в течение трех часов.

Результат

В нормальном состоянии плевральная полость содержит незначительный уровень жидкости, которая выступает смазкой, облегчающей трение легких об грудную стенку.

При этом отсутствуют спайки между париетальной и висцеральной серозными оболочками, исключаются любые изменения плевры.

После детального изучения полученных результатов специалист делает подробное описание состояния плевральной полости и исследуемых органов, оценивает размеры, структуры выявленных новообразований.

Последним проанализировать данные должен врач, давший направление на торакоскопию. Ухудшение результатов происходит при кровотечении во время манипуляции, когда требуется торакотомия, а также при наличии спаек, мешающих введению инструмента.

Патологии, выявляемые процедурой

С помощью данной операции обнаруживаются новообразования легкого, органов средостения, кровоизлияния серозной оболочки, устанавливаются причины кровотечений. Кроме того, плевроскопия позволяет выявить раковую опухоль, плеврит, туберкулез, эмпиему плевральной полости, различные воспалительные процессы.

Во время манипуляции производится краевая резекция органа дыхания при воздушных пузырях, чтобы предотвратить повторный пневмоторакс.

Вероятные последствия

Осложнения редко, но возникают во время плевроскопии или восстановительного периода. Из-за этого после операции пациент несколько суток находится в стационаре.

Прободение легкого, кровотечение

Первое осложнение происходит при грубом и неаккуратном введении рабочего канала, который легко прокалывает внутреннюю поверхность плевры или легкое. Для устранения этого последствия поврежденная область ушивается.

Кровотечение возникает во время манипуляции вследствие травмы крупных или мелких сосудов. Чаще всего врачи перевязывают или прижигают мелкие повреждения, благодаря чему устраняют осложнение еще при торакоскопии. Если повредился крупный сосуд, то операция прерывается и производится срочная торакотомия, иначе появляется смертельная опасность для больного.

Шок, аритмия

Шоковое состояние возникает вследствие резкого снижения артериального давления, нарушения функциональности сердца, спадания легкого при проколе грудной клетки. Такое осложнение чревато летальным исходом, поэтому должно экстренно устраняться.

Аритмия провоцируется небрежными действиями хирурга, повреждением миокарда. Однако часто нарушение сердечного ритма появляется даже во время правильного выполнения процедуры.

Одышка, эмфизема

Ощущение нехватки кислорода наблюдается при местной анестезии. Прокалывание грудной клетки, спадание легкого приводит к резкому снижению поступления воздуха, из-за чего больной ощущает одышку. Для предотвращения этого осложнения пациент дышит дополнительным кислородом через специальные приборы.

Эмфизема заключается в проникновении воздуха под кожный покров из-за прободения серозной оболочки возле области средостения. Данное патологическое состояние выявляется во время пальпации кожи в зоне шеи, грудной клетки.

Появившиеся воздушные пузыри перемещаются, лопаются, издавая хрустящий звук. Чтобы устранить эмфизему, на пораженных участках совершаются множественные мелкие разрезы, надсечки, постепенно выводящие воздух.

Нагноение раны после операции

Гной появляется из-за проникновения гноеродных бактерий. Этому способствует недостаточная обработка инструментов, снятие хирургом маски или проведение манипуляции без стерильных перчаток.

Гнойно-воспалительный процесс выражается болевым синдромом, общей слабостью, лихорадкой, ознобом. В качестве терапии патологический очаг вскрывается, очищается, обрабатывается антибактериальными средствами.

Если после манипуляции было произведено неполное ушивание легочной ткани, то развивается пневмоторакс. Плеврит возникает вследствие повреждения серозной оболочки инструментами, инфицирования. Для устранения воспаления применяются противовоспалительные препараты, а инфекция ликвидируется антибиотиками.

Торакоскопия – современный метод диагностики серьезных заболеваний плевры, легких или органов средостения. Кроме того, такая процедура позволяет выполнить некоторые лечебные мероприятия. Несмотря на ряд преимуществ, плевроскопия отличается большим количеством ограничений и опасными осложнениями, которые, правда, развиваются крайне редко.

Торакоскопия

Торакоскопия – это современный медицинский метод, который применяют врачи с целью осмотра грудной стенки изнутри, плевральной полости, то есть той области, где в организме расположены легкие, средостения (термин поясняет сам себя: среда стенок), перикарда, то есть наружной оболочки, в которой «укутано» человеческое сердце.

Во время проведения торакоскопии врачи вводят эндоскоп через грудную стенку прямо в плевральную полость. Данную процедуру осуществляют в больницах, клиниках с лечебной целью или же с целью определения точного диагноза. Иногда она, по мнению медиков, может заменить обычную торакотомию, то есть вскрытие грудной клетки хирургическим способом.

Торакоскопия имеет определенные преимущества в сравнении с прежними методами лечения: во-первых, она менее травматична, во-вторых, реже осложняется, в-третьих, менее болезненна, в-четвертых, требует меньше времени, в-пятых, пациенты быстрее становятся на ноги.

Цель торакоскопии:

• диагностировать заболевание плевры.
• получить образцы тканей для исследования.
• удалить буллы, а также субплевральные кисты, эвакуировать жидкость из полости.
• выполнить краевую резекцию в легком.

Показания к назначению

Эксудативный плеврит неясной этиологии

Туберкулёз, злокачественная мезотелиома либо диссеминация раковой болезни по плевре весьма часто вызывают плеврит. Диагностическая торакоскопия позволяет получить полноценный биопсийное сырье под непосредственным зрительным контролем;

Раковое заболевание легкого

Если пациента подозревают на метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов (например, первичная опухоль весьма небольших размеров либо поражение лимфатических узлов с левой стороны), то диагностическая торакоскопия с биопсией дает возможность установить распространенность данного опухолевого процесса;

Медиастинальная лимфаденопатия

Метод диагностической торакоскопии показан пациентам с расширенными лимфатическими узлами в средостении с целью установления типа поражения (например,лимфогранулематоз или злокачественная лимфома, саркоидоз или туберкулез). Только лишь гистологический и иммуногистохимический анализ пораженного лимфатического узла позволит подтвердить диагноз у пациента;

Лимфомы с заболеванием лимфатических узлов в средостении

Проводимая ныне диагностическая торакоскопия с биопсией лимфоузлов средостения в медицинских учреждениях показана всем пациентам с лимфомой (только в случае отсутствия поражения периферических лимфатических узлов), потому что лишь данный метод дает возможность произвести необходимый забор морфологического элемента с целью проведения иммуногистохимического анализа и определения вида лимфопрофелеративного характера болезни;

Метастатическое заболевание легких без установленного первичного очага

В определении интерстициальных и диссеминированных недугов в легких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией — наилучший метод, который позволяет получить требуемый материал с целью гистологической верификации процесса болезни. Бронхологическое обследование и трансторакальная пункция тканей легкого у больного при этой патологии недостаточно информативны.

Подготовка пациента

• Необходимо объяснить больному, что торакоскопия дает возможность осмотреть всю грудную стенку и плевральную полость, а также средостение и перикард.
• Необходимо объяснить больному суть данного исследования и сделать предупреждение: для точного диагностирования или правильного лечения могут потребоваться общее обезболивание и торакотомия.
• Больному следует воздержаться от еды в течение примерно 10 часов до начала исследования.

Перед проведением торакоскопии необходимо проверить функцию внешнего дыхания пациента, свертываемость его крови и ЭКГ, произвести рентгенологическое исследование самой грудной клетки.

Следует потребовать от пациента либо его родных письменного согласия на данное исследование.

Необходимо предупредить больного, что после врачебного вмешательства ему установят специальную систему для дренирования всей плевральной полости. Следует успокоить пациента, заверив, что каких-либо осложнений после проведения торакоскопии практически не бывает, и что благодаря очень эффективным анальгетикам он, по существу, боли не почувствует.

Оборудование

Во время проведения торакоскопии используется различное современное оборудование, как-то: мониторы и видеомагнитофоны, видеокамеры и особый источник света, инсуффляторы и электрокоагуляторы, электроотсосы и ирригаторы, троакары и эндостеплеры. Данное оборудование способствует проведению торакоскопии на высоком уровне.

Проведение процедуры

После достижения общей анестезии саму трахею интубируют двухпросветной особой трубкой.

Достигают спадения легкого в стороне вмешательства. Сквозь небольшой разрез в между реберном промежутке начинают вводить троакар.

1. Через канюлю данного троакара вводят торакоскоп и приступают к осмотру области вмешательства.
2. Затем делают еще 2 или 3 разреза и вводят троакары с целью отсасывания и диссекции тканей.
3. По завершении торакоскопии через сделанный разрез вводят так называемый вакуумный плевральный дренаж, другие же разрезы заклеиваются лейкопластырем и закрываются асептической наклейкой.
4. После завершения торакоскопии определяют главные физиологические показатели через каждые 15 минут в течение одного часа, потом каждые 30 минут в продолжение двух часов, затем ежечасно в продолжение двух часов, а в дальнейшем каждые четыре часа.
5. Во время наблюдения за больным особое внимание нужно уделить дыханию , а также функционированию всей дренажной системы.
6. В случае жалоб на боли прописывают анальгетики и следят за их эффектом.

Выводы

В заключении сделаем выводы. Итак, основное достоинство такой торакоскопической операции— это отсутствие значительного травматичного хирургического доступа, а также и разведения ребер.

Как следствие всего этого:во-первых, меньшее количество осложнений, во-вторых, менее выраженная боль после операции, в-третьих, отпадает необходимость находиться пациенту в отделении реанимации, в-четвертых, значительно более ранняя адаптация (пациенты могут вставать и передвигаться уже в день самой операции), в-пятых, значительно более ранний выход из стационара, а также возвращение к нормальному образу жизни, в-шестых, весьма хорошие косметические свойства

Когда показана торакоскопия легких, отзывы и стоимость

Торакоскопия легких, или плевроскопия, представляет собой достаточно специфическое исследование. Для его проведения приходится использовать сложное оборудование, а также нарушать целостность кожных покровов человека. Данная методика обладает высокой ценностью, однако ее применение ограничено в связи с определенными недостатками.

Общая информация

торакоскопия представляет собой современный и высокотехнологичный метод исследования легких и других органов грудной клетки. Для его проведения используют специальную волоконно-оптическую камеру. Перед ее введением в грудной клетке проделывается несколько небольших отверстий.

У такой методики есть определенные преимущества. Основными среди можно считать:

1. Высокие визуализирующие способности.
2. Есть возможность взять биологический материал для дальнейшего гистологического исследования.
3. При необходимости можно использовать аппаратуру для удаления скопившейся в легких или плевральной полости жидкости.

Благодаря данным преимуществам эта диагностическая процедура позволяет доктору практически со 100% вероятностью установить правильный диагноз.

Однако использование торакоскопии в значительной степени ограничено. Его проводят только в тех случаях, когда другие методы исследования оказываются недостаточно эффективными и не позволяют точно установить диагноз. Это обусловлено определенными недостатками данной методики. Основными из них являются следующие:

1. Необходимость вводить пациента в общий наркоз.
2. Относительно высокая травматичность (для диагностического исследования).
3. Есть незначительная вероятность занесения инфекции в организм пациента.
4. Достаточно высокая стоимость.

В результате всех этих недостатков проводить такую процедуру с профилактической целью является нецелесообразным. Именно по этой причине диагностическую торакоскопию назначают только в тех случаях, когда это действительно необходимо.

Для проведения данного исследования существует целый ряд показаний. Его назначают в следующих случаях:

1. Определение стадии опухолевого процесса.
2. Плевриты неясной этиологии, когда в плевральной полости скапливается жидкость. В данной ситуации при помощи торакоскопии можно оценить внешний вид данной области, взять небольшой образец скопившейся жидкости или же удалить ее всю.
3. Необходимость во взятии образца плевральной или даже легочной ткани для дальнейшего гистологического исследования.

При данной патологии проведение торакоскопии является едва ли не единственным способом в точности установить тот или иной диагноз и определить дальнейшую тактику лечения пациента.

Проведение процедуры

Торакоскопия легких практически не требует от пациента усилий по подготовке. Ему не рекомендуют употреблять пищу в день перед проведением торакоскопии. Кроме этого ему не следует скрывать наличие у него острых заболеваний. Это может привести к распространению инфекции.

Конечно же, перед проведением данной диагностической процедуры доктора осматривают пациента и назначают ему сдачу общеклинических анализов. При этом далеко не всегда выявляются имеющиеся патологические изменения.

Не стоит пациенту скрывать наличие аллергических реакций на проведение местной или общей анестезии. Это может быть особенно опасным, так как врачу придется давать наркоз. В некоторых случаях можно ограничиться проведением местной анестезии, однако в данном случае пациенту помимо всего прочего придется принять транквилизаторы.

Основные этапы

Если торакоскопия – диагностическая процедура, то начало данного вмешательства во многом зависит от того, какой именно был выбран метод обезболивания. При местной анестезии пациента просят лечь на «здоровый» бок.

В случаях, когда приходится вводить его в наркоз, исследуемый обычно лежит на спине. Если позволяет телосложение пациента, то можно уложить и закрепить его в положении на боку даже, если он находится под действием наркоза.

После этого медики обрабатывают выбранный участок кожных покровов раствором антисептиков. В дальнейшем они проводят несколько проколов (реже 1) в данной области. После этого доктор вводит через них камеру.

В случаях, когда специалисту не удается нормально осмотреть органы и ткани или же камера застревает и не может продвинуться вперед, то через второй прокол при помощи специального устройства запускается небольшое количество инертного газа. Он безопасен для органов и тканей человека и при этом позволяет раздвинуть их и предоставить значительно лучший обзор.

В дальнейшем доктор осматривает все доступные органы и ткани. При необходимости остановки кровотечения или взятия биологического материала может вводиться дополнительный инструментарий через другие отверстия.

После того как доктор соберет достаточное количество информации, он извлекает торакоскоп и устанавливает вместо него дренажную трубку. Через нее отходит введенный газ, а также патологическая жидкость.

После того, как торакоскопическая операция будет окончена, а пациент придет в себя, ему на несколько дней могут назначаться антибактериальные препараты. Это делается с профилактической целью, чтобы исключить развития осложнений после проведения инвазивного диагностического исследования.

О результатах обследования

Большую часть полученной информации доктор получает непосредственно во время проведения тораскопической операции. Это обусловлено высокой степенью визуализирующих способностей подобного диагностического исследования. Доктору удается увидеть легкие, а также окружающие их органы и ткани так, будто он осматривает их своими собственными глазами.

В норме врач может видеть плевральную полость, а также легкие, покрытые листком соединительной ткани. Плевра должна быть немного влажной. Это необходимо, чтобы уменьшить трение между отдельными его листками. Никакого выпота в плевральной полости быть не должно.

Особенно насторожить исследователя должна гнойная жидкость в данной области. Подобное может происходить при наличии самых серьезных инфекционных заболеваний легких и плевры, например, туберкулеза. В данном случае может потребоваться дальнейшее лечение в стационарных условиях.

Кроме этого, доктор при таком исследовании может обнаружить различные опухолевые образования, особенно, если они располагаются поверхностно на легочной ткани или в самой плевральной полости.

При наличии непонятных новообразований специалист в обязательном порядке выполняет биопсию (забор участка патологической ткани для дальнейшего гистологического исследования).

Полученный материал направляется другому специалисту, который осматривает его под большим увеличением и предоставляет информацию о том, что именно представляет собой взятый при помощи биопсии участок ткани. Это помогает установить точный диагноз и назначить наиболее рациональный курс лечения.

торакоскопическая биопсия легких

Точно такой же подход используется и к извлеченной во время диагностического исследования жидкости. В данном случае плевроскопия также позволяет уточнить, какое именно заболевание развилось у пациента.

Торакоскопия легких: показания и противопоказания, подготовка и техника проведения, цена

Торакоскопия – представитель эндоскопических методов визуальной диагностики. Объектом обследования в указанном случае становится плевральная полость.

Название методики исходит от двух греческих слов «грудная клетка» и «смотреть». Диагностическая процедура обеспечивает визуальную оценку внутреннего содержимого соответствующей структуры тела.

Для проведения методики требуется специализированное оборудование и навык врача.

Преимущества перед открытыми операциями на грудной клетке

Торакоскопия легких – малоинвазивная процедура, набирающая популярность в пульмонологии и торакальной (грудной) хирургии. С помощью указанного обследования удается без особого вреда и травматизации пациента визуально оценить состояние плевральной полости и расположенных в ней органов.

Интересно! Впервые соответствующую процедуру провел шведский терапевт Ганс Христиан Якобеус в пульмонологическом отделении. Для оценки состояния плевральной полости врач использовал эндоскоп для диагностики патологии мочевого пузыря – цистоскоп. В течение следующих 100 лет устройство усовершенствовалось, изменились материалы и размеры аппарата, однако, принцип работы остался прежним.

Популярность методики обусловлена рядом преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами на легких. С каждым годом количество проведенных эндоскопических процедур возрастает.

Главными преимуществами торакоскопии перед открытыми операциями на грудной клетке остаются:

• Малоинвазивность. Традиционные вмешательства требуют использования больших разрезов кожи, что обуславливает формирование рубцов, трудности для пациента, травматизацию. Эндоскопическая процедура предусматривает применение 2-3 небольших разрезов, через которые вводятся специальные инструменты;
• Скорость проведения процедуры. Использование небольших разрезов (до 3 см) экономит время на рассечение тканей, остановку локальных кровотечений, зашивание раны;
• Лучшая переносимость. 50% больных, которые не могут подвергаться традиционному оперативному вмешательству из-за тяжелого общего состояния, хорошо поддаются лечению с помощью малоинвазивной технологии;
• Быстрая реабилитация. Восстановительный период после торакоскопии в 2-3 раза короче по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами;
• Низкий процент осложнений. Короткий послеоперационный период при торакоскопии легких обеспечивает снижение риска возникновения нежелательных последствий;
• Уменьшение количества анестетиков, применяемых во время лечения и диагностики с помощью торакоскопии.

Еще одной особенностью малоинвазивной методики остается возможность увеличения изображения, получаемого от видеокамеры. При традиционных операциях врач оценивает состояние плевры и легких собственными глазами без вспомогательных оптических инструментов.

Показания и противопоказания

Торакоскопия – методика, позволяющая без травматизации больного провести как диагностику, так и лечение соответствующего заболевания респираторного тракта, которое вызывает кашель, болевой синдром, кровохаркание или другие патологические состояния.

Показания к проведению методики:

• периферические новообразования легких доброкачественного характера;
• метастаз паренхимы легкого, но в единичном числе;
• диссеминация в легких неустановленного генеза. Проводится биопсия ткани с последующей гистологической диагностикой;
• периферический рак легких;
• диагностическая пункция или резекция (удаление) грудных лимфатических узлов;
• спонтанный пневмоторакс;
• плеврит неустановленного генеза.

Важно! Диагностическая торакоскопия отличается от лечебной объемом вмешательства. В первом случае процедура предусматривает визуальную оценку состояния внутренних структур для подтверждения или опровержения конкретного диагноза с возможным проведением биопсии.

Во втором случае дополнительно применяются специальные хирургические инструменты, с помощью которых проводится иссечение нежизнеспособных тканей, удаление лимфоузлов, остановка кровотечений.

Противопоказания:

• острые сосудистые заболевания с поражением жизненно важных органов – инфаркт миокарда, инсульт;
• патология свертываемости, которая может сопровождаться неконтролируемым кровотечением во время манипуляции;
• невозможность пациента перенести временное дыхание исключительно одним легким.

Вопрос объема торакоскопии и необходимости проведения решается исключительно врачом, в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Подготовка пациента

Правильная подготовка больного к проведению любого инструментального исследования или лечебной процедуры обеспечивает улучшение достигаемого результата и снижение риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Торакоскопия не исключение.

Перед проведением соответствующего обследования врач объясняет пациенту особенности манипуляции, возможные риски и осложнения. Подготовка предусматривает дополнительное использование следующих диагностических мероприятий:

При отсутствии противопоказаний к торакоскопии больному за 12 часов до обследования запрещается употреблять пищу для минимизации риска аспирации (попадания в респираторный тракт) пищи. Дополнительно рекомендуется гигиенический душ.

Непосредственно перед обследованием больному назначается премедикация, которая включает инъекцию седативных препаратов и при необходимости миорелаксантов. Проводится обработка операционного поля, которая может включать сбривание волос на груди при необходимости.

Техника проведения

Техника проведения методики зависит от объема процедуры. Первичные этапы и точки введения торакопортов (металлические «тоннели» для инструментов) совпадают. Схема проведения торакоскопии предусматривает использование разрезов в зоне проекции патологического очага. Чаще всего рассечение тканей осуществляется на уровне 5 и 6 межреберного промежутка.

Алгоритм проведения торакоскопии:

• Премедикация;
• Введение пациента в наркоз с «выключением» из вентиляции легкого с пораженной стороны. Больного переводят на искусственное дыхание с помощью специализированного аппарата;
• Разрез кожи. Врачу преимущественно требуется 2-3 отверстия для качественного проведения диагностики с применением вспомогательных инструментов. Размер разреза не превышает 2-3 см;
• Введение торакопорта в плевральную полость. При наличии спаек внутри соответствующего пространства путь для инструментов освобождается тупым путем – с помощью пальца хирурга или неострой бранши ножниц;
• Введение торакоскопа в плевральную полость. Врач оценивает состояние пространства и находящихся внутри органов с помощью изображения транслируемого на экран в режиме реального времени;
• Введение (при необходимости) дополнительных инструментов с целью забора материала для гистологического исследования (биопсия), ушивания сосуда, удаления патологических тканей и тому подобное;
• Извлечение инструментов и торакоскопа;
• Установление дренажей;
• Зашивание ран.

Описанная схема остается универсальной. В зависимости от сложившейся ситуации этапы процедуры могут варьировать. В некоторых случаях допускается переход от торакоскопии к открытой операции на легком из-за тяжести и серьезности ситуации.

Сколько длится торакоскопия?

Торакоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний респираторного тракта, требующий проникновения врача в плевральную полость с помощью специального оборудования.

Длительность соответствующей процедуры напрямую зависит от:

• тяжести патологического процесса;
• навыка врача;
• индивидуальных особенностей каждого клинического случая;
• объема торакоскопии.

Если целью доктора остается сугубо диагностика без дополнительного хирургического вмешательства, тогда процедура занимает в среднем 30-40 минут. При необходимости проводить определенные оперативные манипуляции торакоскопия может длиться 90-100 минут.

Возможна ли торакоскопия при беременности?

Торакоскопия – малоинвазивное вмешательство, которое несет определенную угрозу пациенту. Риск развития осложнений ниже по сравнению с традиционными операциями, но опасность сохраняется.

Во время беременности целесообразность проведения соответствующей процедуры зависит от срока вынашивания ребенка. В третьем триместре торакоскопия запрещена.

На более ранних сроках вопрос о необходимости проведения конкретного обследования решается только консилиумом врачей после тщательного взвешивания всех рисков и потенциальной пользы от мероприятия для конкретной женщины.

В 75% случае доктора стараются избегать указанного диагностического метода.

Причины:

• негативное влияние наркоза на плод;
• временное «выключение» одного легкого, что чревато снижением оксигенации ребенка;
• риск развития осложнений.

Важно! Однако если торакоскопия остается единственным оправданным методом диагностики или лечения, тогда проводится соответствующее исследование плевральной полости, но только после получения от женщины письменного согласия.

Результаты диагностической торакоскопии

Торакоскопия – процедура, позволяющая врачу визуально определять локализацию патологического процесса в плевральной полости. С помощью видеокамеры доктор поэтапно осматривает все участки соответствующего пространства, фиксирует любые изменения.

В зависимости от увиденной картины врач формирует заключение, в котором описывает все отклонения с подведением итогов обследования. Стоит учитывать, что конечные результаты процедуры иногда отличаются от предполагаемого диагноза.

Осложнения

Описываемое обследование относится к малоинвазивным. Низкая травматичность мероприятия обеспечивает быстрое восстановление больного без риска развития осложнений. Согласно отзывам о торакоскопии легких от пациентов и врачей, процент возникновения нежелательных последствий на 50-60% ниже по сравнению с традиционными открытыми операциями.

Возможные осложнения:

• боль в местах разрезов;
• инфицирование раны с повышением температуры тела и общим ухудшением состояния пациента;
• кровотечение.

Шанс на развитие соответствующих нежелательных последствий зависит от особенностей конкретной ситуации и навыка врача.

Цены

Цены на торакоскопию легких формируются в зависимости от особенностей работы клиники, в которой проводится процедура. В частных медицинских учреждениях стоимость мероприятия колеблется от 7 до 8 тысяч рублей. В случае расширенной процедуры с применением дополнительных инструментов и медикаментов допускается повышение указанного ценника.

Заключение

Торакоскопия – современный и эффективный метод диагностики состояния плевральной полости.

Однако для качественного проведения процедуры требуется наличие соответствующей дорогостоящей техники и квалифицированных врачей.

Низкая травматичность и высокая эффективность методики обуславливает прогрессирующее нарастание популярности обследования и открывает новые возможности в лечении заболеваний легких.