Атония матки: причины возникновения и способы терапии

На третьем этапе родов, т. е. в процессе рождения последа (плаценты), у роженицы может развиться сильное кровотечение. Причиной тому могут быть разрывы мягких тканей родового канала, задержание частей плаценты, а также гипотония или атония матки.

Свернуть

Атония матки – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры. Маточная мышца расслаблена, не сократилась, на раздражения не реагирует, либо реагирует плохо. Матка парализована. Паралич ее при этом бывает тотальным или частичным: парализована либо вся мускулатура, либо только тот участок, на котором помещается плацентарная площадка.

Настоящее атоническое состояние матки, когда последняя теряет способность к сокращению и превращается в тонкостенный мешок, встречается редко.

Чаще всего, акушер сталкивается с проблемой атонии или гипотонии не всей матки, а плацентарного ложа.

Паралич плацентарной площадки наблюдается при расположении её в нижнем маточном сегменте, а также при чрезмерно больших ее размерах. В этом случае, кровотечение будет продолжаться и при хорошо сократившейся матке.

Введя руку в ее полость, акушер может вручную нащупать расслабленный участок плацентарного ложа, выступающий в полость матки. По ошибке, врач может принять его за фрагмент не отделившейся плаценты и попытаться удалить.

Морфологическая структура плацентарной площадки кардинально отличается от прочих участков матки, в смысле возможного кровотечения после родов. При беременности в области этой площадки появляется большое количество сосудов, в результате чего структура данного участка начинает походить на губчатую ткань.

Плохая сократительная способность данного отдела, в особенности, если он занимает большую площадь, может привести к массивной кровопотере.

Причины гипотонии и атонии матки

Причины гипотонии и атонии матки разнообразны:

Утомление полой мышцы: наблюдается при долгих и тяжелых родах. Слабость схваток в период раскрытия и изгнания, продолжилась и в послеродовой период;
Сильное растяжение маточной мышцы при многоплодной беременности, больших размерах плода, многоводии и проч.;
Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем;
Скопление кровяных сгустков в полости матки после рождения плаценты также может препятствовать корректному сокращению полой мышцы;
Врожденная патология нервно-мышечной маточной системы, проявляющаяся в общей недоразвитости матки, пониженной функциональности яичников и низком содержании фитоплацентарных гормонов;
Переизбыток окситоцина при искусственном стимулировании родовой деятельности;
Потеря маточной мышцей ее сократительной способности, например, при хроническом метрите или миоматозе. Данный вид атонии – одно из тех состояний, при которых матка теряет способность реагировать на раздражение по причине стойких органических изменений;
Геморрагический шок;
Применение общей анестезии в процессе кесарева сечения. Отдельные препараты, применяемые в этих целях, оказывают сильный расслабляющий эффект на матку;
Послеоперационные рубцы у роженицы могут снизить чувствительность матки;
Ненормальное прикрепление плаценты (низ матки неспособен к сокращению и сжиманию открытых сосудов). Врач может нащупать плотно сокращенный орган, однако, из-за инертности нижнего отдела, кровотечение продолжается.

Симптомы атонии

Главные симптомы атонии – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры и кровотечение.

Маточное кровотечение является нормой для процесса родов: женщина может терять ее до полулитра. Сразу после рождения ребенка, акушер ставит роженице ледяной компресс: охлаждение сужает сосуды, что замедляет кровотечение и позволяет матке сжаться быстрее.

Несколько дней матка возвращается к исходным размерам. Если же этого не происходит, врачи подозревают у пациентки атонию. Женщина может физически ощущать этот процесс: о нем сигнализирует ноющая боль внизу живота и периодическое выделение кровяных сгустков.

Наиболее опасный вариант – внутреннее кровотечение. Женщина длительное время может не подозревать проблемы. Внутреннее кровотечение резко сменяется массивным наружным: вероятность летального исхода в этом случае крайне высока.

Атонию можно также выявить по следующим признакам:

Поначалу, после массажа матки кровь выделяется сгустками, затем может литься струей;
Тонус маточной мускулатуры низкий, орган мягкий, дряблый. Верхний контур может доходить до пупка;
Тахикардия, бледность и снижение артериального давления сигнализируют о развитии у роженицы геморрагического шока.

Если не оказать экстренную помощь, роженица может погибнуть в результате массивной кровопотери (кровь перестает сворачиваться) или геморрагического шока.

Лечение

В третьем периоде родов, многие женщины испытывают легкие формы гипотонии матки, проходящие сами собой и не требующие лечения. Атония в собственном смысле слова – это отсутствие возбудимости маточной мышцы. В борьбе с кровотечениями на почве атонии применяется множество врачебных мероприятий: медикаментозных, манипуляционных и оперативных.

Манипуляционные методы

Массаж матки. В целях гемостаза применяется наружный и наружно-внутренний массаж. Он может применяться как самостоятельная мера лечения либо как предварительная подготовка к оперативному вмешательству или медикаментозной терапии.

Наружный массаж производят со стороны брюшных стенок. Следует иметь в виду, что при атонии, дно органа настоялько размягчено, что вначале с трудом прощупывается. Положив руку на дно органа, акушер аккуратно массирует его легкими круговыми движениями. Энергичное растирание недопустимо, к тому же оно не даст никакого эффекта.

Массаж должен иметь прерывистый характер: непрерывное наружное растирание не вызывает длительных сокращений, не вызывает стойкого сжатия сосудов и нужной ретракции маточной мускулатуры. Общая длительность массажа – 25 минут. Каждые 2-3 минуты необходимо делать перерыв.

Как только матка отвердевает, акушер старается выжать из нее кровяные сгустки. Одновременно вводят внутримышечно сокращающие матку средства.

Комбинированный наружно-внутренний массаж можно производить разными способами:

В матку вводится рука и складывается в кулак. Другая рука снаружи массирует маточое дно со стороны брюшных стенок, с точкой опоры на лежащем внутри кулаке.
Двуручное сжатие матки. Во влагалище вводится кисть, складывается в кулак и помещается в переднем своде впереди матки. Наружной рукой акушер давит на маточное тело, сжимая его между «наружной» и внутренней» руками.
Метод Пискачека. Большими и указательными пальцами сильно разведеной левой руки сжимается нижний маточный сегмент (область залегания ее больших сосудов). Одновременно необходимо вдавливать брюшные стенки на лоном. В это время правой рукой врач обхватывает тело и дно матки, массируя их.
Быстро остановить кровотечение можно, сузив просвет растягивающих мыточных артерий. По методу П.А. Бойко эта манипуляция производится следующим образом: четыре пальца любой руки заводятся за лонное сочленение и оттесняют матку сверху до отказа в направлении к мечевидному отростку. В этом положении матку необходимо удерживать пролодлительное время.
Метод Арендта. Передняя и нижняя маточные губы захватываются пулевыми щипцами. С их помощью маточный зев низводится до входа в вагину (introitus vaginae). После каждого потягивания книзу матке дают свободно вернуться в исходную позицию. Такое раздражение находящегося в клетчатке заднего свода нервного сплетения вызывает сокращения маточной мускулатуры, что в результате и способствует остановке кровотечения.
Способ Кванталиани. Шейка матки подтягивается вперед и вверх, после чего на обе губы шейки накладывается 8-10 шипцов Мюзо, герметично закрывая ее.
Метод Бакшеева. По обоим боковым сторонам органа накладывается по 4 абортцанга: одна череда щипцов укладывается на боковой свод, а вторая на внутренню поверхность боковой стенки. Когда зажимы установлены, акушер подтягивает их вниз, сдвигая матку в ту же сторону. Сдавливание ее боковых стенок рефлекторно вызывает сокращение. Данный способ широко применяется в родовспомогательных учреждениях и имеет высокую эффективность.

Для остановки кровотечения может применяться тампонада полости органа. Она преследует две цели: затромбировать сосуды и вызвать сильные , длительные сокращения там, где маточная мышца еще сохранила способность сокращаться. Главный недостаток метода – возможность занесения инфекции. Чтобы избежать этого, врач должен применять антибиотики и соблюдать строгий режим асептики.

Техника тампонады заключается в предельно тугом тампонировании всей полости матки, буквально каждого сантиметра поверхности. Кроме того, необходимо туго затампонировать и влагалище, причем настолько, чтобы вся матка сместилась вверх. Смещение органа раздражающим образом воздействует на его мускулатуру.

Данный метод применяется достаточно редко и только в качестве временной меры при подготовке к основной терапии: медикаментозной или оперативной.

Медикаментозное лечение

В борьбе с атоническими и гипотоническими кровотечениями применяются сокращающие средства: эрготамин, метергин, эргометрин, окситоцин и др. Некоторые из них, например метергин оказывают мощный эффект, вызывая сокращение мускулатуры уже спустя несколько минут.

Оперативные методы

Если ни одно из вышеперечисленных средств не ведет к цели, остается последняя мера борьбы –надвлагалищное чревосечение (экстирпация). Главное произвести его вовремя: в медицинской практике зафиксировано множество случаев, когда роженица погибала от массивной кровопотери, а произведенная экстирпация оказывалась бесполезной.

К сожалению, своевременно установить показания к чревосечению сложно даже опытному акушеру.

Если мероприятия по остановке кровопотери тщетны, не стоит повторно вводить окситоцин или производить массаж: необходимо затампонировать полость матки и влагалище и перевести женщину в операционную.

Экстирпация матки лишает женщину репродуктивной и менструальной способности. Вместе с тем, если не произвести ее, роженица погибнет.

Прогноз по выздоровлению

Выздоровление пациентки всецело зависит от профессионализма акушера и слаженности его действий. Задачи ясны:

остановить кровотечение;
восстановить нормальный тонус маточной мускулатуры;
предупредить возможность развития анемического шока. Что это такое? Это необратимое состояние – коллапс, связанный с острой кровопотерей.

Профилактические меры

Врач должен предусмотреть возможность развития гипотонии (при инфантильной матке, многоплодии, преждевременной отслойке детского места, после затянувшихся родов и др.) и подготовить все, что может потребоваться для борьбы:

Нужно знать группу крови роженицы, содержание гемоглобина, артериальное давление;
Необходимые медикаменты: окситоцин, маммофизин, метилэргометрин, сердечные средства;
Операционная должна находиться в состоянии боевой готовности (должен присутствовать запас донорской крови, материалы для тампонады, физраствор и др.).

При наступлении кровотечения до рождения последа, мероприятия те же.

Вывод

Маточная атония и гипотония – опасное осложнение родов. Плохая сократительная способность матки служит причиной сильных кровотечений.

Если своевременно не обнаружить проблему, кровь перестанет сворачиваться и роженица может погибнуть от массивной кровопотери.

Главная задача манипуляционных и медикаментозных способов лечения – стимуляция сокращений маточной мускулатуры: правильно оказав первую помощь роженице, врач может предотвратить опасные последствия атонии.

Гипотония и атония матки. Причины, профилактика, лечение

Не всегда роды у многих женщин протекают так, как хотелось бы. По имеющейся статистике у 5 рожениц из 100 начинается маточное кровотечение. Главной причиной этого являются гипотония и атония матки. В это случае мышечная ткань в послеродовом периоде утрачивает сократительную способность. Такое состояние только что родившей женщины может привести как к утрате жизненно важного органа, так и к смерти при самом неблагоприятном прогнозе. Что же приводит к подобной патологии, как лечить данное нарушение?

Физиология

В период беременности матка женщины увеличивается с 70 грамм до 1 килограмма. Также повышается вместительность органа. Данные изменения в матке происходят из-за разрастания мышечных волокон и соединительной ткани. За период беременности становится более толстой стенка органа.

Срок беременности с каждым днём увеличивается, а вместе с ним возрастает численность сосудов. В результате становится тонкой мышечная стенка. В матке каждая часть растёт с определённой скоростью. Происходят повторяющиеся внезапные сокращения миометрия, который заблаговременно готовится к родовой деятельности.

Достижения в современной гинекологии очевидны. Но причины начала родовой деятельности у женщины до сих пор не изучены. Они остаются пока загадкой природы. Если следовать физиологии схваток, то во время них возрастает кровоток в матке. А также все процессы начинают проходить более эффективно.

Факторы, которые предрасполагают к патологии

Во время беременности и подготовки к родам все процессы в организме женщины взаимосвязаны между собой. Если происходит сбой в работе хотя бы 1 механизма, миометрий теряет способность сокращаться с положенной ему скоростью. Факторы, которые предрасполагают к патологии:

возраст женщины: у молодых женщин гипотония и атония матки встречается чаще;
если у роженицы были операции на половых органах или имееются новообразования;
когда в матке происходят какие – либо воспалительные процессы;
если мышечная стенка перерастянута вследствие многоводия, беременности двойней или слишком крупным плодом;
женщина долго проходила лечение от угрозы преждевременного прерывания беременности;
наличие нарушений в работе эндокринной системы, заболеваний сердечно – сосудистой системы;
наличие венозной недостаточности, нарушение обмена веществ;
если в расположении плаценты наблюдаются аномалии;
в случае слабой родовой деятельности родостимуляция окситоцином;
если родоразрешение было произведено путём оперативного вмешательства;
когда беременность переношена.

Если беременная женщина попадает в группу риска по гипотонии и атонии матки, то за ней ведут постоянное наблюдение гинекологи и акушеры.

Особенности родов

Сокращение матки начинаются сразу же после рождения ребёнка и отделения последа. В это время выделяется плацента, а вместе в ней – 200 – 300 миллилитров крови. Затем мышцы матки сокращаются, одновременно идёт процесс образования тромбов. Так кровотечение останавливается.

Отсутствие тонуса

Если у женщины не прекращается кровотечение, а также снижен тонус миометрия, то это и есть симптомы гипотонии и атонии матки. Сначала кровь начинает выделяться со сгустками. При этом матка имеет большие размеры. После стимуляции тонус может то нормализоваться, то вновь снизиться. Кровотечение возобновляется, а кровь начинает сворачиваться плохо.

Из-за большой кровопотери у роженицы может наступить геморрагический шок. Поэтому перед гинекологом стоит непростая задача: поставить верный диагноз и своевременно оказать необходимую медицинскую помощь пациентке.

Время возникновения

Заподозрить гипотонию в раннем послеродовом периоде можно:

при отсутствии интенсивных сокращений матки,
выделении сгустков крови в небольшом количестве,
при задержке в отделении плаценты.

К данным признакам часто добавляется геморрагический шок и ДВС – синдром.

В случае, когда патология проявляется из–за анемии, гестоза или заболеваний сердечно – сосудистой системы, любое превышение допустимой нормы кровопотери может привести к непоправимым осложнениям и даже летальному исходу.

Проводимые мероприятия

В тех случаях, когда у женщины выявили данную патологию, начинают в срочном порядке останавливать кровотечение, чтобы предупредить большую кровопотерю. Также необходимо восполнить объём крови и поддержать артериальное давление в норме. Для этого акушеры и гинекологи производят следующие действия:

Необходимо, чтобы женщина опорожнила мочевой пузырь.
Делается наружный массаж матки.
На низ живота накладывается холод.
Обследуют маточную полость вручную.
Специальными медицинскими препаратами повышается тонус матки.
Объём крови восстанавливается до необходимой нормы.

Если проводимые медицинскими работниками мероприятия не помогают, то симптомы гипотонии и атонии матки – это серьёзные показания для проведения оперативного вмешательства.

Проведение массажа

Массаж при патологии проводят при помощи рук: правую руку кладут на дно матки, а затем начинают массировать в течение 20 секунд. Затем делается перерыв на 1 минуту, а потом снова начинают массировать матку.

Массаж производится, чтобы выжать из матки сгустки крови. Продолжаются массирующие движения до тех пор, пока кровь полностью не остановится. После массажа пациентке на низ живота кладут холод сроком на 30 минут.

Всё время за состоянием женщины ведётся строгий контроль.

Как проводится ручное обследование

Перед ручным обследованием матки необходимо, чтобы женщина опорожнила мочевой пузырь. Затем её наружные половые органы обрабатывают антисептиком, проводится анестезия. Левая рука акушера разводит половые губы, а правая рука вводится во влагалище.

Потом левая рука ставится на дно матки, а правая рука вводится в полость матки. Так обследуются стенки органа, чтобы выявить наличие сгустков крови или остатков плаценты, которые мешают сокращению миометрия. После того, как всё лишнее удалили, матка должна сокращаться.

Если этого не происходит, то вводится окситоцин и проводится массаж органа.

Введение утеротоников

Утеротоники – это специальные медицинские препараты, которые увеличивают тонус миометрия. К утеротоникам относятся окситоцин, метилэргометрин, динопростон. Только специалист может назначить тот или иной препарат, учитывая все противопоказания у данной женщины.

Хирургическая методика

Сосудистый хирург проводит перевязку внутренних артерий. В случае, когда кровотечение не останавливается, то выполняется экстирпация матки с трубами. Во время проведения данной процедуры ведётся постоянный контроль над состоянием женщины. Работают совместно акушер, гинеколог, анестезиолог, специалисты по переливанию крови, а также операционная бригада.

Профилактические меры по предотвращению гипотонии и атонии матки

Когда беременная женщина вовремя обращается в женскую консультацию для постановки на учёт по беременности, ей своевременно проводится необходимое обследование.

Оно нужно для того, чтобы определить, входит ли женщина в группу риска по развитию данной патологии. Гинеколог рассказывает будущей матери о необходимости соблюдения режима дня и правильного рациона питания.

Также беременную женщину госпитализируют за 2 недели до предполагаемой даты родов в стационар.

Перед родами проводится специальная подготовка, а сами роды проходят с введением обезболивающих препаратов.
Также профилактикой гипотонии и атонии матки является борьба с абортами, разъяснением женщинам всей опасности искусственного прерывания беременности и теми последствиями, которые могут возникнуть.
Ещё необходимо своевременно лечить женские воспалительные заболевания половых органов, которые могут дать различные осложнения во время беременности.

Каждой беременной женщине необходимо помнить пословицу: «Предупреждён – значит вооружён». Всегда легче предупредить заболевание и избежать необратимых последствий, чем затем лечить его. Поэтому в первую очередь о своём здоровье и здоровье будущего ребёнка должна заботиться сама беременная женщина, а в случае необходимости своевременно обращаться к врачу.

Атония матки

Атония матки – это полная потеря тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Недостаточность сократительной функции ведет к нарушению гемостаза и массивному кровотечению. У роженицы появляются симптомы шока, снижается артериальное давление, может развиться ДВС-синдром. Диагностика проводится по клиническим проявлениям. Лечение направлено на устранение причины атонии. На раннем этапе обследуют полость матки для удаления остатков последа, используют консервативные способы восстановления тонуса. При неэффективности прибегают к хирургическим методам лечения.

O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности. Атония матки

Атония матки (греч. «a»- отрицание, «tonos» — напряжение) в современном акушерстве относится к редким осложнениям родов и послеродового периода.

В отличие от гипотонии, которая является причиной кровотечений в 90% случаев, полное отсутствие тонуса наблюдается у 4-6% рожениц с осложнениями в первые часы после родов.

Патология чаще развивается у подростков и очень молодых пациенток либо у рожениц позднего репродуктивного возраста. Риск атонии выше у многорожавших женщин, а также у пациенток с гинекологическими заболеваниями.

Атония матки

Снижение тонуса матки может возникать после предшествующей гипотонии (вторичная атония) или без предварительных нарушений сократимости (первичная, или истинная атония).

При истинной патологии ее причиной считают врожденную неполноценность миометрия, неправильное взаимное влияние нейрогуморальных механизмов, изменение соотношения ацетилхолина, холинэстеразы и половых стероидов.

К развитию атонии на фоне гипотонии предрасполагают следующие факторы:

Перерастяжение миометрия. При многоплодной беременности, многоводии или рождении крупного плода мышечные ткани растягиваются, их способность сокращаться ухудшается. У рожениц при высоком паритете родов, с небольшим промежутком между беременностями вероятность атонии выше.
Задержка частей последа. Приращение или плотное прикрепление плаценты, остатки плодных оболочек не позволяют сократиться матке, чтобы остановить кровотечение. Атония возникает при большой плацентарной площадке, расположенной в области маточного дна.
Нарушение родовой деятельности. Стремительные роды вызывают перевозбуждение нервной системы и быстро истощают ее. При затянувшихся схватках, вторичной родовой слабости и вынужденной длительной стимуляции окситоцином также нарушается нервно-мышечная передача и возникает атония.
Морфологические изменения миометрия. Способность матки сокращаться снижают рубцовые изменения после предыдущего кесарева сечения или хирургических вмешательств. Риск возрастает у рожениц с миомой, эндометритом и большим количеством абортов в анамнезе.
Травмирование матки. При гипотонии врач может прибегнуть к наружному маточному массажу, реже в случае нарушения отделения плаценты ее потягивают за пуповину. Это повреждает миометрий и ведет к потере сократимости.

В норме кровотечение после отделения плаценты прекращается в результате сокращения миометрия, которое усиливает извитость спиральных артерий, сужает их просвет. Активация факторов свертывания крови приводит к формированию тромбов. Но при затяжных родах, перерастяжении матки истощаются запасы АТФ, нарушается гуморальная регуляция.

Сначала возникает гипотония, миометрий может реагировать на внешние раздражители, введение утеротоников.

Если в полости матки сохраняются сгустки крови, остатки плаценты или оболочек плода, они не позволяют матке сократиться и поддерживают кровотечение.

При кровопотере 500 мл и больше развиваются нарушения гемостаза, истощаются резервы свертывающей системы крови. Это ведет к геморрагическому шоку, нарушению функции внутренних органов, ДВС-синдрому и смерти.

Признаки снижения маточного тонуса диагностируют в 3-м периоде родов или после выделения последа. В норме на этом этапе сохранены небольшие болезненные сокращения миометрия, но при атонии они отсутствуют.

Из влагалища выделяется большое количество крови или сгустков. Иногда полость матки способна депонировать до 1 л крови, при этом заметные симптомы ухудшения состояния отсутствуют. Нажатие на дно матки усиливает кровотечение.

Беспокоит сильный озноб, тахикардия, одышка.

При атонии непрерывное и обильное кровотечение вызывает геморрагический шок. Кожа бледнеет, роженица ощущает усиленное сердцебиение, головокружение. Симптомы шока нарастают, падает артериальное давление. При отсутствии своевременной помощи пациентка теряет сознание.

Риск тяжелых осложнений атонии выше у рожениц, у которых во время беременности были диагностированы гестоз или преэклампсия.

При этих состояниях наблюдается состояние гиперкоагуляции, поэтому при маточной атонии даже небольшое кровотечение способно привести к срыву компенсаторных механизмов и развитию ДВС-синдрома.

У беременных с ожирением прирост ОЦК за время вынашивания ребенка меньше, минимальная кровопотеря грозит геморрагическим шоком.

Летальный исход может наступить при массивном или небольшом кровотечении, вероятность зависит от компенсаторных способностей организма. Выраженное снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению минутного и ударного объема, артериального давления и смерти.

При атонии матки решающее значение имеет скорость диагностики состояния и определение степени кровопотери. Это позволяет, как можно раньше начать лечение и улучшить прогноз. К обследованию роженицы подключают анестезиолога-реаниматолога. Используют следующие методы и приемы:

Наружный осмотр. При гипотонии пальпируется дряблая, мягкая матка. После развития атонии пальпация через брюшную стенку затруднительна, иногда под мечевидным отростком прощупывается дно матки.
Осмотр родовых путей. При введении руки в полость матки врач не ощущает ее сокращения в ответ на раздражение. Иногда удается отделить сгустки крови или остатки плацентарной ткани, которые стали причиной гипотонии.
Оценка кровопотери. Измеряют объем крови, выделившейся в лоток после родов, определяют степень тяжести кровотечения по гематокриту, уровню гемоглобина или индексу Альговера.

В послеродовом периоде женщина остается в родзале, но в тяжелых случаях, когда необходима хирургическая помощь, ее переводят в операционную. Экстренную медицинскую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом и трансфузиологом. Лечение проводят от наиболее простых методов к сложным, при неэффективности выбранного способа лечения повторно его использовать опасно.

Консервативная терапия

При появлении первых признаков снижения тонуса матки используют методы, позволяющие быстро вызвать сокращение миометрия и спазм сосудов. Но при выраженной атонии, которая развилась без предшествующей гипотонии, некоторые этапы пропускают и переходят к более активным действиям. Основные способы лечения следующие:

Охлаждениие. Сразу после появления последа на низ живота укладывают грелку со льдом. Это способствует снижению притока крови к матке, усилению спазма миометрия и остановке кровотечения.
Введение утеротоников. Метод эффективен в случае атонии, если во время родов препараты не вводились в избытке и не вызвали гиперстимуляцию матки. После рождения последа струйно назначают окситоцин или метилэргометрин.
Ручное отделение плаценты. Если причина атонии в задержке частей последа, пациентке дают наркоз и проводят исследование полости матки с одновременным удалением частей плаценты и плодных оболочек.
Массаж матки. Может проводиться через переднюю брюшную стенку, маточное дно перегибают вперед и кпереди. На этой стадии потеря крови может прекратиться. При неэффективности воздействия через живот выполняют наружно-внутренний массаж.
Инъекции простагландина. В стенку матки вводят раствор простагландинов, которые стимулируют сокращение матки. Метод применяют при объеме кровопотери не более 1500 мл.
Коррекция гемостаза. Вводят препараты плазмы для компенсации нарушений свертывания крови и предотвращения тяжелых осложнений. Также используют препараты аминокапроновой кислоты, водно-солевые и коллоидные растворы.
Тампонада матки. В полость вводят гемостатический внутриматочный баллон. Его заполняют 300-400 мл раствора натрия хлорида. Снаружи располагают резервуар, по наполнению которого судят о тонусе.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения атонии матки оказывают хирургическую помощь. Метод лечения акушер-гинеколог выбирает индивидуально, опираясь на состояние роженицы и объем потери крови.

Иногда баллонная тампонада проводится как предварительный этап перед хирургическим лечением атонии, который позволяет отсрочить начало операции и тщательно подготовиться.

Эффективны следующие методики:

Гемостатические швы. Проводят лапаротомию, компрессия матки достигается при помощи шва по B-Linch, Hayman, Cho или Перейро. Используют рассасывающийся шовный материал, который не нужно удалять.
Перевязка внутренних подвздошных артерий. После вскрытия брюшной полости пережимают подвздошные артерии, но при отсутствии доступа к ним, можно перевязать маточные артерии. При наличии оборудования тучным пациенткам показана эмболизация сосудов.
Гистерэктомия. Операцию проводят при сохранении атонии и продолжающемся кровотечении. Придатки при этом не удаляют.

Прогноз для роженицы с атонией матки зависит от точности диагностики и времени начала лечения. При недостаточных компенсаторных возможностях организма летальный исход возможен при небольшом кровотечении. Профилактика заключается в правильном ведении второго периода родов, бережном отделении плаценты и умеренном использовании утеротоников.

Для снижения риска атонии пациенткам, планирующим зачатие, и беременным необходимо контролировать свой вес, артериальное давление, чтобы не допустить развитие гестоза.

Между родами необходимо делать перерыв не менее 2 лет, отказаться от абортов и своевременно лечить воспалительные заболевания органов малого таза.

При перенесенном кесаревом сечении не рекомендуется беременеть 2,5-3 года, перед зачатием следует пройти обследование.

Причины возникновения атонии матки и лечебные мероприятия

статьи:

Атония матки определяется резким снижением тонуса и сократительной способности матки после окончания родов. Атония возникает в подавляющем большинстве случаев и становится причиной кровотечения после родов.

Этиология и причины возникновения атонии

Возникновению атонии подвержены почти все женщины, а особенно пациентки из группы риска. Сюда относятся:

Рожавшие ранее женщины, поскольку роды вызывают растяжение матки;
Женщины, вынашивающие крупный плод;
Имеющие многоплодие;
Имеющие многоводие при беременности.

Также к факторам риска такого явления, как атония матки, можно отнести следующее:

Первые роды до 18 лет;
Множественные роды, вызвавшие дистрофию мышечных тканей;
Осложнения и угроза прерывания при беременности;
Роды высокой активности;
Низкая активность при родах на фоне длительного воздействия окситоцина;
Положение плаценты ниже необходимого уровня, ее предлежание;
Маточная патология.

Если пациентка входит в данную группу риска, долг врача — заблаговременно предупредить ее о высокой вероятности кровотечений, возникающих во время родов.

Усиление кровотечения может вызвать не только применение окситоцина, но и сульфат магния при индукции родов. Если в анамнезе зафиксирована атония матки, имеется в наличии хориамнионит, то риск проявления атонии в послеродовой деятельности резко возрастает.

Атония матки сопровождается сильным кровотечением, но во время диагностики этот фактор не должен быть единственным. Часто кровь накапливается внутри матки, тем самым увеличивая ее размеры. Также нередко атония приводит к скрытому кровотечению, которое со временем перетекает в наружное тяжелой формы.

Чтобы определить это явление, требуется регулярно пальпировать дно матки. Первыми признаками такого явления, как атония, становится отсутствие или понижение тонуса матки (ее контуры не поддаются определению), а также сильное кровотечение непрерывного типа.

Одновременно проявляется прогрессирующий геморрагический шок.

Лечебные мероприятия при атонии

В первую очередь следует приступить к мероприятиям по прерыванию кровотечения, одновременно производя подсчет кровопотери. Сначала вводится окситоцин, после — метилэргометрин и в завершение — ПГ.

Венозная катетеризация обязательна к проведению в самом начале кровотечения, одновременно с инфузионной терапией.

На следующих этапах катетер устанавливается в яремную или подключичную вену. Контролируя величину кровопотери, врач определяет необходимые мероприятия.

Если объем крови составил 300-400 мл, необходимо произвести массаж матки снаружи и ввести препараты утеротонического типа динопрост и окситоцин. На нижнюю часть живота следует положить лед.

При повышенной кровопотере, составляющей более 400 мл, следует вручную обследовать матку под воздействием наркоза.

Среди мероприятий по устранению обильного кровотечения одним из самых действенных является прижатие брюшной аорты к позвоночнику через брюшную переднюю стенку: это значительно снижает приток крови к мышцам матки. После этого проводится проверка тонуса при помощи наружной пальпации и продолжается введение утеротоников внутривенно.

Если атония матки не устранена, кровотечение продолжается, его объем составил более 1000 мл, а перед этим меньшая потеря вызывала у пациентки выраженную реакцию, следует переходить к оперативному лечению.

Такие методы, как массаж матки и введение лекарственных препаратов определенного назначения, уже не эффективны, поэтому рассчитывать на них не следует.

Напротив, их повторение значительно увеличит кровопотери и приведет к возникновению геморрагического шока.

Для того чтобы снизить риск такого явления, как атония матки, следует заранее проводить профилактические мероприятия: выявлять пациенток из группы риска, предупреждать их, готовить к вероятным осложнениям, объяснять, какие меры должны приниматься. К профилактике относится устранение предродовой анемии при наличии времени. В данном случае может возникнуть необходимость в использовании консервированной крови.

Использование гемостатического баллона для остановки кровотечений

При неизбежности хирургического вмешательства, в качестве предоперационной подготовки проводится баллонная тампонада внутриматочно. Она проходит полностью стерильно. Собирается система, внутрь нее вливается раствор натрия хлорида 0,9%, после чего из баллона удаляется воздух.

На видео наглядно изображен этот процесс:

Шейка матки обнажается при помощи зеркала, внутрь полости вводится баллон, система заполняется раствором до 400 мл. Резервуар располагается над баллоном, это обеспечит необходимое давление. Уровень раствора внутри системы дает возможность судить о маточных сокращениях. Если кровотечение отсутствует, можно оставить баллон на несколько часов внутри полости матки.

Обычно тонус восстанавливается через 30 минут, о чем свидетельствует уровень жидкости внутри резервуара.

Если применение баллона не принесло ожидаемого эффекта, назначается лапаротомия. Сосудистый хирург делает перевязку внутренних подвздошных артерий, в более тяжелом случае перевязываются сосуды матки. В случае необходимости для переливания рекомендуется использование крови пациентки из брюшной полости.

В случае разрывов родовых путей, маточных стенок делается ушивание. Вместе со всеми мероприятиями проводится активная инфузионно-трансфузионная терапия.

Гипотония и атония матки

Под гипотопией матки понимают такое состояпио, при котором имеет место значительное снижение ее тонуса и резкое уменьшение сократительной способности и возбудимости. Мышца матки реагирует на механические, физические и медикаментозные раздражители, хотя степень этих реакций, как правило, неадекватна силе раздражителя.

Нередко отмечаются парадоксальные реакции: чем сильнее раздражитель, тем меньше выражено сокращение и наоборот.Атония матки — полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия. Перечисленные выше раздражители не изменяют этого состояния.

Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии полной нечувствительности, паралича. Атония матки наблюдается редко, но часто бывает причиной смертельных исходов.

Генез атонических состояний матки, по-видимому, тот же, что и гипотонии;различно заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает не торможенио, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных узлах и проводниках матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм.

С патофизиологической и клинической точек зрения мы считаем целесообразным сохранить названия «атония» и «гипотония» матки; эти состояния не являются идентичными как по клиническому течению, так и по методу лечения.

Клиническое течение патологии сократительной деятельности матки имеет характерные особенности как в последовом, так в раннем послеродовом периоде.

Гипотония матки в последовом периоде приводит к затяжному течению его. Обычно в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки, хотя может и не быть кровотечения, если к этому периоду не наступило частичного или полного отделения плаценты.

При наружном исследовании живота определяется дряблая матка, верхняя граница которой находится на уровне пупка или значительно выше. Сокращения матки хотя и приводят к повышению ее тонуса, по не создают необходимых условий для ретракции мышечных волокоп и быстрого отделения плаценты.

До появления кровотечения при тщательном наблюдении за состоянием сократительной деятельности матки можно почти безошибочно определить наличие патологии ее сокращения и нередко предупредить возникновение кровотечения. При гипотонии матки патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обычно но носят постоянного характера.

Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки первые порции крови скапливаются в ее полости и во влагалище. Иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Нередко значительно увеличиваются размеры матки.

При гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, в силу недостаточного сокращения матки не выделяются полностью. Нх можно эвакуировать выдавливанием из матки (при соответствующих показаниях).

Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего отделение плаценты и ряд мероприятий, направленных на восстановление моторной функции матки, применяют несвоевременно.

Гипотония матки как проявление патологии ее моторной функции нередко проходит без всякого вмешательства при очень бережном, осторожном ведении послеродового периода. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут продлить состояние гипотонии.

После их устранения функция органа может восстановиться самостоятельно, без вмешательств извне. В этом случае патологическое кровотечение но наступает.

Ведение последового периода требует от врача значительно большего «акушерского такта», чем в первом и втором периодах родов, когда Патологические состояния роженицы и плода ярко выражены, а методы их лечения хорошо отработаны.

Гипотония в раннем послеродовом периоде может возникать как продолжение гипотонии последового периода, при начавшемся патологическом кровотечении, или быть следствием неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Кровотечение так же, как и в последовом периоде, имеет волнообразный характер. Матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. При выдавливании сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) матка сравнительно быстро восстанавливает сократительную функцию.

Диагноз степени нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в полость матки для механического воздействия (массаж матки на кулаке). При нормальной моторной функции матки сила ее сокращений отчетливо ощущается рукой. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения.

Чем раньше поставлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее тонус и сократительную функцию, применив правильное лечение.

Атония матки клинически проявляется непрерывным и обильным кровотечением.

Чем больше площадь плаценты, тем обильнее кровопотеря при атонии и гипотонии. Матка в течение длительного времени остается дряблой, не сокращается. При кратковременном наблюдении за состоянием матки можно ошибочно принять гипотонию за атопию.

Атония матки в последовом периоде может длительное время протекать без кровотечения, если не произошло отделение плаценты.

Опухоли различных отделов матки как причипа кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде но занимают большого места в этом разделе акушерской патологии.

Однако за последние годы число женщин с фибромиомами матки, донашивающих беременность, заметно увеличивается, хотя это не сказывается на частоте маточных кровотечений в родах.По данным нашей клиники за последние годы, из 12 000 беременных имели место фибромиомы матки у 62 (0,51%).

У большинства женщин были отдельные, субсерозно и интерстициально расположенные узлы, которые легко определялись при наружном методе исследования. Несмотря на то что во время беременности отмечался заметный рост опухоли, почти все Я{енщины (49 из 62) доносили беременность и родили своевременно.

Следует отметить, что у одной женщины помимо субсерозно и интерстициально расположенных узлов обнаружен субмукозный узел, который располагался в шейке матки и в родах головкой плода был вытеснен во влагалище.Наблюдения показывают, что моторная функция матки при фибромиомах но страдает.

Более того, у многих беременных неоднократно возникала угроза прерывания беременности или преждевременных родов, что указывает на повышенную возбудимость матки.

Биохимические исследования мышц матки беременных и небеременных женщин, подвергшихся оперативным вмешательствам (кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки), показывают, что содержание сократительного белка — актомиозина, а также ряда других белковых фракций при фибромиомах матки значительно повышено вследствие более высокого уровня эстрогенов.

Запас энергетических веществ в мышце матки этих беременных, рожениц и гинекологических больных значительно выше, чем при отсутствии фибромиом. Этим, по-видимому, можно объяснить тот факт, что из 62 рожениц мы ни у одной не наблюдали слабости родовой деятельности, хотя у 9 имело место преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод.

Частота маточных кровотечений у женщин с поверхностно расположенными узлами невелика, в то время как при интерстициальных и особенно субмукозных узлах кровотечения возникают часто, а кровопотери бывают большими. Из 62 рожениц кровопотери более 400 мл имели место у 17 женщин, причем у 9 из них — свыше 1000 мл.

Так как ведущий врач не может заранее определить точное расположение узлов, необходимо всегда быть готовым к оказанию срочной помощи в связи с возможным большим кровотечением. Иногда при ручном отделении плаценты в полости матки можно пальпировать отдельные узлы.

За последние два десятилетия было высказано много предложений по профилактике и лечению кровотечений, сущность которых заключалась в усилении сокращения матки методом введения в кровь (вену), подкожную клетчатку или в шейку матки препаратов окситоцического действия.

Этот метод многие авторы рекомендовали применять всем роженицам, независимо от состояния сократительной функции матки. Однако массовое использование его не привело к желаемым результатам: число кровотечений и смертельных исходов не уменьшилось.

Чрезмерное же повышение сократительной способности матки вызывало нередко ущемление плацепты вследствие сегментарного сокращения миометрия, а при начавшемся кровотечении затрудняло введение руки в шейку матки.Мы предложили применять более рациональный метод профилактики нарушений моторной функции матки в динамике родов при соответствующих показаниях.

К моменту окончания второго периода родов в вену вводят иглу и производят капельное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы. Этим создается необходимая готовность для немедленного введения окситоцина при возникновении кровотечения.

В случаях отягощенного анамнеза или акушерской ситуации, при которой имеются условия для возникновения гипотонии или атонии матки, мы рокомондуем вводить окситоцин капельным способом внутривенно с целью профилактики.

Не следует сразу назначать большие (максимальные) количества препарата, так как при этом иногда не восстанавливается, а, наоборот, угнетается сократительная функция матки.

Введение малых доз капельным способом, а при необходимости быстрое увеличение количества вводимого препарата дает возможность определить наиболее эффективную дозировку (эффект определяется через 2-3 мин от начала введения). Вторым весьма важным мероприятием является вдыхание кислорода.

Окислительно-восстановительные процессы в матке (аэробная фаза гликолиза) зависят от степени насыщения мышечной ткани кислородом и использования его клетками. Нарушение кровообращения в матке приводит к тканевой гипоксии, которую можно уменьшить ингаляцией кислорода и тем самым в какой-то степени повлиять на восстановление энергетических процессов в матке.

Третьим мероприятием, направленным на восстановление моторной функции матки в последовом периодо, является внутривенное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 10 мг серотонина, растворенного в 100 мл 5% глюкозы (раствор вводится капелыш).

Ионы кальция повышают ферментативные реакции сократительного белка, а глюкоза служит источником энергии. Серотонин увеличивает накопление и обмен кальция и оказывает стимулирующее действие на метаболизм углеводов.Своевременное применение описанного выше комплекса мероприятий дает возможность предотвратить или замедлить развитие патологических процессов в матке, лежащих в основе снижения ее сократительной функции, и тем самым предупредить возникновение кровотечения.

При начавшемся патологическом кровотечении необходимо своевременно удалить плаценту, так как в противном случае она тормозит сокращение матки. Только бережное ведение последового периода без форсирования процессов, происходящих в матке, является основой для предупреждения возникновения ряда патологических состояний.