Неспецифический язвенный колит у детей – это болезнь, для которой свойственно сильнейшее воспаление слизистой оболочки нижнего отдела кишечника. Поскольку заболевание носит хронический характер, в его течении наблюдаются периоды обострения и полной ремиссии. Неспецифическим колит называют потому, что причина его появления неизвестна, и таким названием его просто отделяют от других форм. Язвенный он потому, что на толстой кишке появляются язвочки.
Проявления НЯК у детей очень похожи на симптомы заражения кишечной палочкой. Поэтому, заметив какие-либо предпосылки, необходимо сразу обратиться к специалисту.
Причины возникновения
Неспецифический язвенный колит встречается довольно часто. Определить причину формирования заболевания медикам не удалось.
Наиболее признанными теориями возникновения НЯК считаются:
- Инфекционная, согласно которой спровоцировать развитие неспецифического язвенного колита могут бактерии типа сальмонеллы или кишечной палочки, токсины патогенных микроорганизмов или перенесенные вирусные заболевания, например, ОРВИ или грипп.
- Психогенная, которая выделяет стрессовые ситуации пусковым фактором развития заболевания.
- Иммуногенная. Ее сторонники придерживаются мнения, что НЯК может быть спровоцирован слабостью иммунной системы ребёнка.
Современные ученые пришли к выводу, что неспецифический язвенный колит провоцируют 3 таких основных фактора, как:
- наследственность;
- сбои в функционировании кишечника;
- негативное воздействие внешних раздражителей на нормальную кишечную микрофлору.
Все перечисленные причины часто приводят к серьезным нарушениям защитной функции эпителиальной оболочки кишечника, что вызывает хроническое воспаление.
Классификация заболевания
Неспецифический язвенный колит у детей имеет свою классификацию. Выделяют такие формы заболевания:
- Непрерывная. Характеризуется периодами полной ремиссии и внезапного обострения. При этом полностью выздороветь практически никогда не получается.
- Рецидивирующая, при которой вероятна полная ремиссия. Она может продлиться несколько лет.
Течение неспецифического язвенного колита может быть молниеносным, а также острым и хроническим. Нужно сказать о том, что первую форму у детей можно встретить очень редко. Такое течение данного заболевания часто приводит к смерти.
Основные симптомы заболевания
Неспецифический язвенный колит характеризуется развитием кишечных симптомов, а также общими проявлениями заболевания.
Кишечные симптомы:
- Диарея – один из самых первых симптомов. Стул становится слишком жидким. Позывы к дефекации становятся настолько частыми, что быстро приводят к обезвоживанию организма. Ребенок может сходить в туалет около двадцати раз в день. Через некоторое время в фекалиях можно заметить кровяные прожилки и слизь.В тяжелых случаях, при неспецифическом язвенном колите вероятно появление кровотечения из заднего прохода. Учащение стула приходится на ночное и утреннее время, когда кал максимально близко подходят к толстому кишечнику.
- Болевые ощущения в животе. Преимущественно проявляется с левой стороны. Отмечается данный признак только у некоторых детей. Болевые ощущения практически не отличаются от болей при обычной инфекции кишечника.
- Боль имеет спастический характер. Она не постоянная, может усиливаться перед самим процессом дефекации и стихать после полного опорожнения. В таком состоянии ребенок становится беспокойным и плаксивым.
- Сильный запор. Этот симптом встречается крайне редко. Запор может возникать как рефлекторная реакция. Это объясняется тем, что каловые массы, опускаясь в нижний отдел кишечника, давят на воспаленную кишку, сильно раздражая ее. Ребенок начинает испытывать дискомфорт и боль, что препятствует акту дефекации.
Выделяют такие общие симптомы, характеризующие неспецифический язвенный колит у детей: сильная слабость, быстрая утомляемость, резкое уменьшение веса, отсутствие аппетита. Проявляются признаки интоксикации организма.
Внекишечные признаки заболевания
В результате нарушения некоторых функций ЖКТ, проявляются негативные симптомы со стороны многих остальных систем и органов. Они могут быть вообще не связаны с основной болезнью.
Внекишечными симптомами можно назвать следующие признаки:
- анемия;
- кожные проявления различного характера;
- болевые ощущения в суставах;
- нарушения в работе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
- почечная дисфункция;
- конъюнктивит;
- поражение щитовидной железы, которое может привести к задержке умственного и физического развития.
Иногда такие внекишечные признаки выражены более ярко, что может затруднить диагностику основной болезни. Бывает, что НЯК диагностируют очень поздно. Именно в таком случае всегда отмечается упорный и длительный болевой синдром. По мере продолжения заболевания такие болевые ощущения в животе беспокоят больного реже.
Осложнения
Неспецифический язвенный колит — серьезная болезнь. Он также может иметь не менее серьезные осложнения. К ним можно отнести:
- сильные кровотечения;
- перитонит вследствие перфорации кишки;
- на фоне снижения активности иммунной системы может развиваться сепсис;
- по причине постоянного воспаления кишки могут развиваться хронические запоры;
- самым серьезным осложнением является рак толстого кишечника.
Основные методы диагностики
Основываясь на жалобах пациента и данных осмотра, доктор ставит диагноз. Для его подтверждения требуется провести комплексную диагностику. При госпитализации у ребенка берут все необходимые лабораторные анализы. По их результатам определяют, какие нужны методы диагностики.
К основным методам исследований во время диагностики неспецифического язвенного колита у детей можно отнести:
- Общий анализ крови, который показывает, насколько сильным является воспаление, нет ли у пациента анемии.
- Биохимический анализ крови. Делается, чтобы посмотреть состояние печени и поджелудочной железы.
- Копрограмма. Анализ кала, который помогает определить воспаление в кишечнике.
- Исследование кала на бактерии. Оно помогает исключить инфекционную причину неспецифического язвенного колита.
- Рентгенография. Проводится для исключения внекишечных патологий.
- Ирригография. Нижний отдел кишечника через анальный сфинктер заполняется контрастным веществом. Если у ребенка НЯК, то во время исследования будет выявлено утолщение стенок кишки, сглаживание кишечных складок, пораженный участок очень быстро заполняется контрастным веществом.
- УЗИ. Используется для исключения сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.
- Колонофиброскопия. Происходит осмотр слизистой оболочки нижнего отдела кишечника. С помощью этого метода устанавливают наличие в кишечнике кровоточащих язв. Также с помощью колоноскопии можно взять биопсию толстого кишечника, чтобы с помощью гистологического исследования подтвердить диагноз.
Только проведя все необходимые методы диагностики неспецифического язвенного колита, доктор сможет поставить окончательный диагноз, а также определит стадию развития заболевания. Диагностика в данном случае имеет очень большое значение, поскольку симптомы колита легко можно перепутать с обычным отравлением при попадании в организм кишечной палочки.
Прежде чем начать лечебные мероприятия, доктор должен удостовериться в поставленном ранее диагнозе. Только после этого можно говорить о назначении наиболее эффективной терапии для каждого конкретного пациента.
Лечение НЯК у детей
Неспецифический язвенный колит считается серьезной болезнью, требующей комплексного подхода в диагностике и лечении. Терапия назначается в зависимости от активности воспаления и степени его распространенности по толстому кишечнику.
Можно выделить такие важные моменты в лечении НЯК:
- Диета. Назначается с целью восстановления микрофлоры кишечника. Выбор рациона питания будет зависеть, прежде всего, от возраста заболевшего ребенка. Новорожденному будут рекомендованы смеси, приготовленные на основе уже ранее расщепленного белка. У детей старшего возраста из меню исключаются продукты, которые способствуют повышенному сокращению стенок кишечника и сильному газообразованию. Также советуют ограничить употребление молочной продукции.
- Лечебно-профилактическая физкультура. Важным фактором комплексной терапии считается ограничение повседневной физической активности. Если состояние улучшается, ребенку может быть назначена лечебная физкультура, общеукрепляющий массаж, а также водные процедуры.
- Медикаментозное лечение. Выбор лекарств находится в зависимости от возраста больного и степени воспаления. Это могут быть медпрепараты 5-АСК, которые полностью не расщепляются, находясь в тонком кишечнике, и могут дойти до толстого, где и оказывают необходимое противовоспалительное действие. Пациентам с острой формой НЯК, которым не помогают медпрепараты 5-АСК, могут быть назначены глюкокортикостероиды, которые также обладают противовоспалительным действием. Сопутствующей может быть выбрана иммуносупрессивная терапия. Такие препараты помогают подавить иммунную активность клеток. Но данный метод лечения иногда приводит к появлению побочных эффектов.
- Колэктомия. Если лечение медикаментами не дает результатов и воспалительный процесс в кишечнике не проходит, проводят оперативное вмешательство. Пораженный участок попросту иссекается, а на его место накладывают анастомоз.
При своевременном и правильном лечении, прогноз неспецифического язвенного колита для детей практически всегда благоприятный. Возможных осложнений заболевания можно избежать, если колит будет вовремя диагностирован.
Эта болезнь не считается редкостью, поэтому доктора хорошо знают, как бороться с неспецифическим язвенным колитом.
Самолечением в данном случае заниматься противопоказано, особенно если речь идет о лечении детей. Медикаментозную терапию должен назначать только специалист, исходя из результатов проведенного обследования и клинической картины заболевания. Неспецифический язвенный колит у детей и основные способы лечения Ссылка на основную публикацию
Как определить неспецифический язвенный колит у ребенка и способы его лечения
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – заболевание кишечника особой тяжести, диагностируемое, как у взрослых, так и у детей. У малышей НЯК встречается редко, но протекает тяжело. Если у взрослых язвенным колитом поражается прямая, сигмовидная и ободочная кишка, то у ребенка вовлеченным оказывается весь толстый кишечник.
На слизистой оболочке появляются язвы, постепенно происходят деструктивные изменения стенок кишечника, в кале видны следы крови. Болезнь имеет постоянное или рецидивирующее течение с периодами ремиссии.
Ремиссия у детей может растянуться на годы, при удачной профилактике и правильном режиме рецидива удается избегать в течение долгого времени.
Причины НЯК у детей
Причины возникновения сильного воспаления в толстом кишечнике с последующим его изъязвлением, которым является неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены.
Есть предположения, что это могут быть:
- генетическая предрасположенность;
- последствия сильных стрессов;
- аутоиммунные причины;
- экологические факторы;
- сбой энергетических процессов в детском организме;
- большое количество молочных продуктов в рационе;
- последствия ОРВИ, других инфекционных заболеваний, в том числе кишечных.
Есть доказательства, что у заболевших детей в 5-20% случаев близкие родственники страдали заболеваниями кишечника, в том числе НЯК. Однако отвечающий за проявление патологии ген пока не обнаружен.
Часто НЯК диагностируется у тех детей младшего возраста, которые имели психологическую травму или слишком эмоциональны, постоянно испытывают стресс. Могут спровоцировать появление язвенного колита и вирусные заболевания. Молочные продукты, отсутствие клетчатки в рационе ученые также считают фактором, влияющим на развитие НЯК.
Аутоиммунные реакции, когда свои клетки начинают атаковать клетки слизистой оболочки кишечника, тоже являются установленной причиной этого заболевания. Энергетический сбой на клеточном уровне, недостаточность этих процессов, изменение в результате специальных белков – гликопротеидов в детском организме изучаются учеными, как важный фактор появления НЯК.
Симптомы
Наиболее распространенные симптомы язвенного колита у детей – это боль в животе, диарея, кровь в кале, возможно слизь, гной. Признаки НЯК зависят от тяжести заболевания, его формы, возраста ребенка.
Язвенный колит часто сначала развивается бессимптомно, но может начаться остро и внезапно. На ранних этапах в стуле видны только следы крови, затем крови может стать больше.
Боль чаще локализуется в левой части живота или в районе пупка.
Стул может случаться до 20 раз в сутки, ночью чаще, чем днем. Дефекация бывает болезненной, нередки ложные позывы. Нечасто, но бывает, что НЯК начинается с запоров. Это происходит, когда поражены нижние отделы кишечника. Затем запор постепенно сменяется кашицеобразным стулом, в течение нескольких месяцев – жидким.
Если у ребенка колит протекает тяжело, то начинается интоксикация, сопровождаемая повышением температуры до 38°C. Эти симптомы при наличии диареи с кровью и слизью часто путают с дизентерией.
По мере прогрессирования язвенного колита у ребенка пропадает аппетит, появляется слабость, усталость, теряется вес, возникают тошнота и рвота, другие признаки интоксикации. Степень проявления и тяжесть симптомов зависит от активности воспалительного процесса и тяжести поражения кишечника.
Для оценки активности НЯК врачами выведен специальный индекс в баллах, который учитывает все симптомы колита и активность ребенка. В зависимости от этого показателя определяется степень тяжести заболевания и выбирается лечебная тактика, а также могут быть оценены предполагаемые осложнения.
Врачами-педиатрами установлены и внекишечные клинические проявления этого тяжелого заболевания. К ним относят:
- поражения печени – гепатиты;
- острый панкреатит;
- поражения суставов;
- конъюнктивиты;
- отставание в физическом, интеллектуальном, половом развитии;
- поражение почек;
- анемия;
- проблемы с кожей.
Эти симптомы иногда выражены так сильно, что могут затруднить постановку основного диагноза.
НЯК у взрослых и детей не только серьезно поражает кишечник, но и чреват тяжелыми осложнениями, среди которых – рак кишечника, тяжелая форма анемии из-за значительной кровопотери, кишечная непроходимость, перитонит из-за перфорации стенок, сепсис. Вовремя диагностированный неспецифический язвенный колит легче поддается лечению.
Диагностика
В связи с многочисленными, схожими на симптомы других заболеваний ЖКТ признаками заболевания кроме верной установки диагноза «неспецифический язвенный колит» у детей, необходимо дифференцировать его от болезни Крона, злокачественной опухоли, инфекционного колита. Поэтому требуется несколько, взаимно дополняющих друг друга, современных методов диагностических исследований.
Кроме учета жалоб на самочувствие, осмотра и опроса маленького пациента или его родителей, применяются дополнительные методы диагностики язвенного колита. В первую очередь берутся анализы кала, крови и мочи на определение общих, биохимических и бактериологических показателей.
С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии, колоноскопии) исследуется поверхность слизистой оболочки толстого кишечника, степень поражения, наличие язв, их локализация, кровоточивость, выраженность воспалений, распространенность колита.
При проведении колоноскопии берется биопсия пораженных тканей.
С помощью рентгенографии выясняют степень сглаженности складок кишечника, утолщение стенок, наличие перфораций, выявляют токсическое расширение.
Дополнительно могут назначить УЗИ органов брюшной полости для уточнения сопутствующих диагнозов в случаях поражения печени, поджелудочной железы, почек.
Лечение
НЯК – очень серьезное и тяжелое заболевание у детей с возможными, угрожающими их жизни, осложнениями. Следовательно, к его лечению должен быть комплексный подход.
Родителям и самому ребенку нужно настроиться на длительное, на протяжении нескольких лет, лечение. Сначала заболевание переводят из тяжелой стадии в легкую, затем необходимо довести его до ремиссии.
При успешном, правильно подобранном лечении ремиссия длится долго.
На всех этих этапах ребенку понадобится качественный уход и внимательная забота родителей. В первую очередь нужно позаботиться о правильном питании, которое содержит достаточное количество витаминов, микроэлементов, белка. Постепенно ребенок должен научиться регулировать питание так, чтобы избегать продуктов, которые вызывают боль и неприятные ощущения, в том числе молока.
Лекарственная терапия обычно содержит три группы препаратов: 5-АСК группа, кортикостероиды, антибиотики. Родителям требуется строго соблюдать установленную дозировку, не превышать длительность применения препаратов или лечить ребенка самостоятельно.
Часть лекарств являются гормонами и вместо пользы могут нанести серьезный вред. Кроме того, у многих из этих средств есть побочные эффекты.
В периоды обострения заболевания, особенно при наличии интоксикации, активность малыша должна быть снижена, нужен постельный режим, его надо оградить от влияния стрессов и тревожных ситуаций, отвлечь.
При необходимости (ухудшение состояния, высокая температура, кровь в кале) – ребенка помещают в стационар, где врачи остановят кровотечение, устранят обезвоживание, снимут интоксикацию. Даже в период ремиссии ребенок должен находиться на учете у врача.
Ему придется периодически сдавать необходимые анализы, проходить эндоскопическое обследование.
Чтобы во время атаки заболевания малыш или ребенок постарше легче переносил страдания, может понадобиться не только ласка и внимание родителей, но и помощь профессионального психолога. После снятия обострения ребенку может быть назначен массаж живота, водные процедуры, ЛФК.
В случаях, когда консервативное лечение и диета не приносят облегчения, а ухудшение состояния ребенка прогрессирует, назначается хирургическая операция по удалению части или всего толстого кишечника с наложением аностомоза. После нее ребенку полагается группа инвалидности.
Профилактика
Предупредить неспецифический язвенный колит практически невозможно из-за невыясненных до конца причин, которые его вызывают. В ходе заболевания, во время периода ремиссии необходимо приложить все усилия, выполнять все предписания лечащего врача, чтобы она длилась дольше.
Чтобы избежать рецидива, необходимо ограждать ребенка от стрессов и потрясений, лишних нагрузок, обеспечить качественное, правильное питание, оберегать от кишечных инфекций.
Школьникам лучше обучаться на дому. Вакцинацию проводят таким детям только по согласованию с иммунологом.
Дети с установленным диагнозом НЯК должны находиться на диспансерном учете, регулярно проходя необходимые обследования.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Рекомендуем: Можно ли пить кефир при дисбактериозе кишечника?
Язвенный колит у детей
- Воспалительные заболевания кишечника
- Болезнь Крона
- Язвенный колит
- Ремиссия
- Обострение
- Глюкокортикостероиды
- Иммуносупрессоры
- Месалазин
- Гормональная зависимость
- Гормональная резистентность
- Индукция ремиссии (индукционная терапия)
- Поддержание ремиссии (поддерживающая терапия)
- Биологическая терапия
- Колэктомия
- Колоноскопия
- Внекишечные симптомы
- Биопсия слизистой оболочки толстой кишки
- Ступенчатая биопсия
- Дети
- 5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
- 6-МП – 6-меркаптопурин
- АЗА – азатиоприн
- БК – болезнь Крона
- ГКС — глюкокортикостероиды
- PUCAI – индекс активности болезни Крона
- ИФМ – инфликсимаб
- КТ – компьютерная томография
- МРТ – магнитно-резонансная томография
- МТ – метотрексат
- РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
- СРБ – С-реактивный белок
- СОЭ – скорость оседания эритроцитов
- УД – уровень доказательности
- СР – степень рекомендаций
- УЗИ – ультразвуковое исследование
- ЯК – язвенный колит
- ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
- ПСХ – первичный склерозирующий холангит
Термины и определения
Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.
Под обострением (рецидивом, атакой) ЯК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
Ранним рецидивом называют рецидив, возникший менее чем через 3 месяца после медикаментозно достигнутой ремиссии.
На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания (УД 5, СР D) [1] и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия») [2]. Выделяют:
- Клиническую ремиссию – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки;
- Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки;
- Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, приводящим к развитию ВЗК, является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.
Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии.
Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на повреждение ткани и развитию локального воспаления.
Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.
1.3 Эпидемиология
Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе [3-5], что составляет приблизительно 15-20% от больных ЯК всех возрастов. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе.
Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет.
Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.
1.4 Кодирование по МКБ 10
- К51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит
- К51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит
- К51.2 – Язвенный (хронический) проктит
- К51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
- K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки
- K51.5 – Мукозный проктоколит
- K51.8 – Другие язвенные колиты
- K51.9 – Язвенный колит неуточненный
1.5 Классификация
По протяженности воспалительного процесса
- проктит — поражение ограничено прямой кишкой
- левосторонний колит — поражение распространяется до селезеночного изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)
- распространенный или тотальный колит — поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом или без него)
По характеру течения
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания)
- Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
- Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии.
Тяжесть заболевания (активность) в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности.
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используют педиатрический индекс активности ЯК Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI).
Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (Приложение Г1).
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:
- стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней).
- стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель).
- Фазы течения заболевания:
- Клиническая ремиссия – отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI60 или повышение PUCAI не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения: рассмотреть возможность усиления терапии. В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии. Риск обострения меньше при использовании дозы преднизолона >20 мг, однако, частота нежелательных явлений при использовании высокой дозы увеличивается. Снижение дозы в связи с этим следует начать как можно раньше и в начале курса стероидов снижать дозу более интенсивно, замедлив скорость уменьшения дозы в дальнейшем. В некоторых случаях возможно сокращение каждого этапа терапии с 7 до 5 дней. По достижению малой дозы для снижения риска нежелательных явлений возможен прием препарата через день. Следует помнить о возможности надпочечниковой недостаточности даже спустя много месяцев после отмены стероидов. Заживление слизистой оболочки на фоне приема стероидов при ЯК достигается чаще, чем при БК, однако отстает от клинического улучшения [22]. У детей особенно важно оценить ответ на максимально раннем этапе для быстрого начала снижения дозы и уменьшения продолжительности лечения. Обязательным является сокращение необоснованного приема стероидов для минимизации задержки роста и других, связанных с приемом стероидов, нежелательных явлений. Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто [38]. Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии. Разделение суточной дозы на несколько приемов по эффективности не превышало однократный прием [39]. У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела [40]. В большинстве случаев при отсутствии клинической симптоматики применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы 5-АСК, сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением тиопуринов или инфликсимаба. Следует убедиться в соблюдении медицинских назначений, особенно у подростков. При невозможности преодолеть гормональную зависимость консервативными средствами следует рассмотреть возможность колэктомии. Адьювантная терапия
- Антибактериальная терапия при ЯК у детей не рекомендована для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике [10]
- (Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)
#Няк у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принцип лечения, профилактика
КОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ. Язвенно-некротическое
воспаление прямой и толстой кишки
неспецифического характера. Одинаково
часто заболевают дети всех возрастов.
Несколько чаще болеют мальчики.Этиология и
патогенез. До настоящего времени не
ясны. Важную роль играют иммунопатологические
реакции, генетические факторы,
бактериально-вирусная инфекция
(дизентерия), психосоматические
расстройства.Ряд исследователей относит
это заболевание к группе коллагенозов.
В качестве основных патогенетических
механизмов признаются аллергизация,
аутоагрессия, суперинфекция.Деструктивно-язвенный процесс локализуется
в слизистой оболочке толстой и прямой
кишки и лишь частично в подслизи-стом
слое, не распространяясь на мышечную
оболочку.Клиническая
картина. Начало болезни постепенное.Разрешающими факторами, способствующими
развитию данного заболевания, могут
быть психическая травма, та или иная
детская инфекция, ОРВИ, протеин коровьего
молока.Постоянным симптомом болезни
является выделение крови со стулом, в
начале болезни обусловленное повышенной
кровоточивостью воспаленной слизистой
оболочки кишки, а затем кровотечениями
из эрозий и язв.Выделяют легкую,
среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.
При легкой форме отмечаются снижение
аппетита, непостоянная диарея и
периодические боли в животе. Кал может
быть оформленным или кашицеобразным,
однако всегда с примесью крови.При
среднетяжелой форме у многих больных
отмечается диарея, частота стула
колеблется от 6 до 10 раз в сутки, стул
жидкий или кашицеобразный, с примесью
большого количества крови, иногда слизи
и гноя.Выражен болевой синдром, боли в
животе носят спастический характер,
чаще локализуются в левой подвздошной
области, но могут быть и разлитыми.Отмечаются общая слабость, анорексия,
тенезмы, потеря массы тела, вздутие
живота, развивается синдром мальабсорбции;
в крови выражены нейтрофильный лейкоцитоз,
увеличение СОЭ, гипохромная анемия,
диспротеинемия. Отмечаются проявления
дисбактериоза, могут быть нарушения
водно-солевого обмена.Течение заболевания
полиморфно и зависит от клинической
формы и стадии болезни. Выделяют
хроническую, рецидивирующую и непрерывную
формы, по локализации — тотальный и
сегментарный язвенный колит (сегментарный
колит почти всегда бывает левосторонним).
Течение болезни может быть молниеносным,
острым и хроническим.Наиболее опасным
для жизни является острый тотальный
колит, который чаще встречается у детей
раннего возраста (до 1 года). Как правило,
болезнь имеет хроническое течение с
рецидивами различной степени и тяжести.
Более легкое течение свойственно
заболеванию с сегментарным поражением
кишки, которое, однако, может осложниться
кровотечением или перфорацией.Характерен
переход одной формы заболевания в
другую. Осложнения могут быть местными
и системными. К местным осложнениям
относятся профузные кишечные кровотечения,
аноректальные осложнения (недержание
кала, аналь- , ные трещины, гнойные
парапроктиты с исходом в пе-рианальные
свищи), перфорация кишки, токсическая
дилатация толстой кишки и др.У детей
эти осложнения встречаются реже, чем у
взрослых. Системные осложнения — артрит,
гепатит, узловая эритема, стоматит,
глоссит, увеит.Диагноз.Решающее значение в диагностике имеют
данные ректоромано- или колонофиброскопии
прямой и сигмовидной кишки, благодаря
которым выявляются характерные изменения
слизистой оболочки кишки: отек, рыхлость,
гиперемия, выраженная контактная
кровоточивость, отсутствие сосудистого
рисунка.В тяжелых случаях — эрозии,
язвы, псевдополипы, фибрин, гной в
просвете кишки. Рентгенологическое
исследование (ирригоскопия) необходимо
для выяснения распространенности и
выраженности патологического процесса.Рентгенологическими симптомами
заболевания являются отсутствие гаустр,
гиперлабильность (быстрое освобождение
от бария пораженных участков кишки),
выпрямленность контуров кишки (симптом
«водосточной трубы»), мраморный рисунок
слизистой оболочки.Биопсия с
гистологическим исследованием слизистой
оболочки толстой кишки должна применяться
только для дифференциальной диагностики.
Необходимо дифференцировать от
заболеваний, имеющих сходную клиническую
картину: болезни Крона (см.), дизентерии,
туберкулеза кишечника, полипоза
сигмовидной кишки.Прогноз. Зависит
от формы заболевания. Неблагоприятный
при тотальном поражении кишки, тяжелых
местных и системных осложнениях болезни.Лечение.Должно
быть комплексным. В острой стадии болезни
назначают щадящую высококалорийную
диету, обогащенную легкоусвояемыми
белками и витаминами, с исключением
молочных продуктов (кроме сливочного
масла) и ограничением углеводов.
Обязательно введение комплекса витаминов
внутрь и парентерально. Необходимо
создание хорошего эмоционального
состояния — вера в излечение.Основными
в лечении являются антибактериальные
препараты — азотсоединения сульфаниламидов
с салициловой кислотой (салазосульфапиридин,
или сульфасалазин, са-лазопиридазин,
салазодиметоксин) под контролем
показателей периферической крови.
Противопоказанием к их назначению
является непереносимость сульфаниламидов.Сульфасалазин назначают в дозе 1—3 г в
сутки детям в возрасте 3—5 лет, 2—4 г в
сутки — 6—10 лет, 2—5 г в сутки — старше
10 лет. Салазопиридазин и салазодиметоксин
детям до 5 лет дают в дозе 0,5 г, старше 5
лет — 0,75—1,5 г в сутки.Полную дозу дают
до достижения терапевтического эффекта
в течение 5— 7 дней, затем каждые 2 нед
дозу снижают наV) от ее первоначальной
величины (проводят в два этапа). Постепенно
определяют минимальную дозу, при которой
удерживается устойчивая ремиссия. При
легкой форме заболевания курс лечения
до 2—4 мес, при более тяжелой — не менее
6 мес.Прием этих препаратов необходимо
сочетать с эубиотиками (мексаформ,
инте-стопан), энтеросептолом, ферментными
препаратами (полизим, панзинорм, мексазе,
мезим-форте, панкреатин), которые
назначают курсами по 2—3 нед.Для борьбы
с дисбактериозом и нормализации
микрофлоры кишечника назначают
коли-бактерин, бифидумбакте-рин, бификол,
лактобактерин в общепринятых возрастных
дозировках на 3—6 нед. Применяют
разнообразные лечебные препараты для
ускорения процессов регенерации:
пентоксид, метацин, витамины U, С, группы
В, фолиевую кислоту, ретинол.Показаны
разнообразные лечебные клизмы: с
бальзамом Шостаков-ского, настоем
ромашки и др. При среднетяжелой и тяжелой
формах заболевания могут быть использованы
кортикостероидные препараты (преднизолон),
наибольший эффект от применения которых
отмечается в острый период. В первые
5—7 дней его можно вводить парентерально,
затем в таблетках из расчета 1 мг/кг в
сутки.При уменьшении симптомов
интоксикации и диареи дозу постепенно
снижают на 5 мг в неделю; курс лечения
4—8 нед. Противопоказаниями к применению
глюкокортикоидов являются язвенная
болезнь, сепсис, свищи.Для подавления
иммунных реакций назначают иммунодепрессанты
(азатиаприн) в дозе 2 мг/кг в сутки в
сочетании с глюкокортикоидами, которые
необходимо отменить сразу же по достижении
ремиссии, продолжая курс лечения
азатиаприном до 2 мес. При выраженной
анемии показаны препараты железа,
гемотрансфузии. С целью иммунокоррекции
показан спленин в дозе 0,5—1—2 мл
внутримышечно 1 раз в день в течение 3
нед. В последнее время начато применение
теоникола с пангаматом кальция с целью
коррекции нарушений микроциркуляции.
При тяжелом течении процесса показано
проведение инфузи-онной терапии: введение
растворов глюкозы, Рингера, электролитов,
гидролизатов белка, синтетических
аминокислотных смесей, препаратов
калия.Показанием для
проведения неотложной операции являются
опасные для жизни ребенка осложнения:
перфорация, профузное кишечное
кровотечение, токсическая дилатация
толстой кишки. Показанием к плановому
хирургическому вмешательству являются
инвалидизирующие формы болезни,
бесперспективные в отношении
консервативного лечения.Диагностика и классификация неспецифического язвенного колита
Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание кишечника , характеризующееся поверхностным воспалением слизистой оболочки, ректальным кровотечением, диареей и болью в животе.
В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит обычно ограничивается толстой кишкой, а само воспаление ограничено слизистой оболочкой.
Заболевание затрагивает любые возрастные группы от младенцев до пожилых людей, с максимальным пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 30 лет и между 50 и 70 годами.
Механизм возникновения и развития неспецифического язвенного колита
Хотя точный механизм возникновения и развития болезни (этиопатогенез) неспецифического язвенного колита до сих пор точно не установлен, выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию.
В последние годы осносвной фокус исследований переместился на взаимодействие между кишечной микробиотой и защитными механизмами кишечного барьера, слизистым слоем и иммунной системой слизистой оболочки.
Язвенный колит можно рассматривать как иммуно-опосредованное расстройство, которое развивается у генетически предрасположенных людей из-за дисрегулированных иммунных реакций против внутрипросветных антигенов в кишечнике.
В недавнем метаанализе исследований ассоциации генома для болезни Крона и неспецифического язвенного колита были идентифицированы более 160 ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника локусов. Многие из них связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона.
Более низкая наследуемость у монозиготных близнецов в 15% при неспецифическом язвенном колите и 30% при болезни Крона, указывает на то, что генетический вклад при колите значительно слабее, чем при болезни Крона, а факторы окружающей среды оказывают чрезвычайно сильное влияние на болезнь, как на рост заболеваемости язвенным колитом так и его распространение во всем мире.
Интересно, что дети, эмигрировавшие вместе с родителями из районов с низкой распространенностью заболевания язвенным колитом в райны с высокими показателеми, заболевали язвенным колитом чаще чем их родители.
Это говорит о том, что факторы окружающей среды во время младенчества и раннего детства влияют на развивающуюся иммунную систему и микробиоту кишечника, и имеют решающее значение в развитии неспецифического язвенного колита.
Питание с высоким содержанием насыщенных жиров, обычное явление для современной повседневной пищи, изменяет состав кишечной микрофлоры, что приводит к увеличению числа колитов.
Диагностические критерии неспецифического язвенного колита
Диагностика неспецифического язвенного колита основана на истории болезни и клинической оценке, а затем подтверждается лабораторными, радиологическими, эндоскопическими, гистологическими и серологическими результатами.
Наиболее важные диагностические критерии
1. Клинические симптомы, которые должны
присутствовать на
не менее 4 недель:
— Диарея
— Явные или оккультные (скрытые) ректальное кровотечения. Оккультное кровотечение распознаются только при анализе кала на скрытую кровь — Боль в животе до, после или во время дефекации- — Необходимо исключить следующие кишечные инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.
- 2. Лабораторные показатели заболевания — Железодефицитная анемия —
Тромбоцитоз —
Гипоальбуминемия —
Аутоантитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА, антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB - —
Повышенный фекальный кальпротектин - 3. Эндоскопические особенности и гистологические критерии
Пациенты с язвенным колитом классифицируются в зависимости от распространённости и тяжести заболевания, возраста, особенностей проявлений и генетических маркеров. Перед постановкой диагноза следует исключить инфекционные, ишемические и иные причины колита.
Однако общепринятого каталога хорошо определенных критериев или балльной оценки для классификации язвенного колита не существует. В связи с чем у 5-10% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника нет возможности поставить точный диагноз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.
Медицинская история и клинические проявления НЯК
Анамнез пациента должен включать вышеперечисленные клинические симптомы,соответствующие воспалительному заболеванию кишечника и возможный семейный анамнез, так как родственники первой степени у пациентов с НЯК имеют в 10-15 раз повышенный риск развития заболевания.
Клинически НЯК характеризуется кровавой диареей и хронической абдоминальной болью, неспецифическое воспаление слизистой оболочки в терминальной подвздошной кишке встречается у 10-20% пациентов с язвенным колитом.
Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным вопросом, особенно у детей.
Общая клиническая картина в основном зависит от степени поражения кишечника, активности болезни, а также внеуниверсальных проявлений и осложнений.
Воспалительные артропатии и первичный склерозирующий холангит являются наиболее распространенными и важными внеуниверсальными проявлениями при неспецифическом язвенном колите и диагностируются примерно у 2-10% пациентов.
Другие встречающиеся вне кишечные проявления включают: кожу (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и кости (остеопороз).
Эндоскопическая диагностика НЯК
При диагностировании пациенты должны пройти эндоскопическую оценку состояния, илеоколоноскопию и гастродуоденоскопию. По степени заболевания, пациенты классифицируются как имеющие проктит, левосторонний колит или панколит. В отличие от взрослых НЯК у детей, чаще затрагивает всю ободочную кишку (панколит) и поэтому чаще ассоциируется с острым колитом.
Лабораторные и серологические маркеры
Лабораторные особенности не являются специфическими для неспецифического язвенного колита маркерами. Они обнаруживают сам факт воспалительного процесса или проблемы с усваиваемостью:дефицит железа, анемия, и могут помочь оценить активность болезни, а также возможные осложнения.
Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалительных заболеваниях кишечника являются антинейтрофильно-цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарные или атипичные АНЦА можно найти у 50-70% пациентов с язвенным колитом и менее чем у 10% пациентов с болезнью Крона.
Положительность АНЦА и отрицательный тест на специфичные для болезни Крона антитела к Saccharomyces cerevisiae указывают на то, что НЯК более вероятен, чем болезнь Крона.
У пациентов с неклассифицированным воспалительным заболеванием кишечника определение ANCA и ASCA может помочь в установлении окончательного диагноза.
Другим серологическим маркером, специфичным для НЯК, являются антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB, встречающиеся у 15-28% пациентов с язвенным колитом.
Если аутоантигенные мишени, используемые для тестирования, правильно подобраны и подготовлены, GAB являются высокоспецифичными для НЯК.
Индексы активности язвенного колита
Для классификации и прогноза лечения НЯК существует несколько индексов активности, хотя для клинической практики достаточно описать активность болезни как мягкую — стул с кровью до четырех раз в день, умеренную — стул от четырех до шести раз в день и тяжелую — стул более шести раз в день температура, тахикардия. При фульминантном колите (быстропрогрессируюшем, остром), как самой тяжелой форме, стул с кровью более 10 раз в день, с анемией и признаками токсического мегаколона.
.Оригинал статьи: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014), https://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.028
