Он-лайн калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрофту-Голту, MDRD

Методика исследования

Клиренс креатинина – это диагностическая проба, с помощью которой определяют фильтрационную функцию почек (СКФ). В ходе исследования производят расчет скорости, требующейся в норме для очищения плазмы крови через нефрон, в единицу времени.
Нефрон представляет собой особую анатомо-физиологическую единицу почки. В его состав входит почечное тельце (фильтрационный клубочек, капсула) и канальцевая система, обеспечивающая реабсорбцию (обратное всасывание) и выделение различных веществ. В международных стандартах скорость клубочковой фильтрации (СКФ) используют для вычисления стадии почечной недостаточности для получения представления о степени повреждения органа.

Подготовка

Несмотря на то, что метод расчетный, ключевые значения для него необходимо определить лабораторным путем. Считается, что у тест-полосок погрешность больше, поэтому предпочтение отдают классическому исследованию.

Расчет клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) проводят по такому алгоритму:

1. За 2-3 дня до анализа исключают из рациона экстрактивные вещества (специи, избыточное количество соли), алкоголь и временно прекращают прием других лекарственных препаратов (после консультации с врачом, так как некоторые медикаменты являются жизненно необходимыми).
2. Водный режим обычный (1,5-2 л/сут), потребление белка умеренное.
3. Пациент с утра мочится, выпивает 200 мл чистой негазированной воды и все так же натощак собирает мочу в отведенные контейнеры за определенное время (обычно два часа).
4. В перерыве между сбором образцов мочи у него производят забор венозной крови для дальнейшего исследования.

Важно знать! Пробу проводят в условиях лаборатории, поэтому не стесняйтесь задавать медработнику любые вопросы. В полученных материалах (кровь и моча) определяют биохимическим путем концентрации креатинина, оценивая их по отношению к диурезу.

Наиболее простым и точным способом, который принят в большинстве лабораторий, является вычисление скорости клубочковой фильтрации с учетом возраста и веса пациента. Формула Кокрофта Голта для расчета клиренса креатинина имеет следующий вид:

1. Мужчинам: СКФ = 1,23 * ((140 – возраст в годах) * вес в кг))/креатинин крови (мкмоль/л)).
2. Женщинам: СКФ = 1,05 * ((140 – возраст в годах) * вес в кг))/креатинин крови (мкмоль/л)).
3. Пример: 1,23 *( (140-35)*65/90) = 93,3 (мл/мин).

В качестве альтернативы можно использовать любые другие стандартизованные формулы. К ним относится CKD-EPI или MDRD, каждая из которых имеет свои особенности и процент погрешности.

Рисунок 2. Качество формул CKD-EPI и MDRD в оценке СКФ при проведении внешней валидизации.

Таблица 2. Сильные стороны и ограничения методов оценки СКФ и маркеров

Примечание: *EDTA — этилендиамин тетраацетовая кислота; **DTPA — диэтилентриамин пентаацетовая кислота.

Российские нефрологические рекомендации [3] полностью созвучны с рекомендациями KDIGO в части оценки значимости тех или иных методов определения СКФ.

Рисунок 3. Номограмма расчета СКФ по CKD-EPI

Рисунок 4. Скриншот экрана калькулятора для расчета СКФ по CKD-EPI для i-Phone

Медицинский калькулятор может быть установлен на телефон врача или пациента. В режиме офлайн представляется возможным в течение нескольких секунд осуществить необходимые расчеты. Пример такого калькулятора представлен на рис. 4.

Среди интернет-ссылок на калькуляторы для расчета СКФ поCKD-EPI наиболее популярными русифицированными являются следующие:

• https://www.okhotin.net/calcs/ckd-epi.html
• https://medsoftpro.ru/index.php?Itemid=184
• https://www.cardioneurology.ru/skf/
• https://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii/
• https://gormonoff.com/tools/raschet-skorosti-klubochkovoj-filtracii

Заключение

В настоящее время сформированы методические основы для единого подхода к оценке почечной функции у пациентов с урологической патологией. Оценка СКФ приветствуется в числе первых методов анализа почечной функции. Для удобства и формирования универсального подхода рекомендуется в широкой практике применять расчетные способы определения СКФ, среди которых наиболее точным считается формула CKD-EPI. Применение клиренсовых радиоизотопных методик остается«золотым стандартом», однако технические сложности и дороговизна их проведения оставляют для них лишь отдельные ниши в виде клинических ситуаций, при которых требуется более точная оценка почечной функции.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2):1-266. 2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int.2013;3(1):1-163. 3. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Санкт-Петербург. Левша. 2012:51. 4. Stake G. Estimation of the glomerular filtration rate in infants and children using iohexol and X-ray fluorescence technique, in Department of Radiology, Section of Paediatric Radiology. Oslo: Norway. University of Oslo; 1992. 5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-735. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.01.416. 6. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative metaanalysis. Lancet.2010;375(9731):2073-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60674-5. 7. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med.2009;150(9): 604-612. 8. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Клинические рекомендации РКО, НОНР, РАЭ, РМОАГ, НОА, РНМОТ. Российский кардиологический журнал. 2014;8(112):737. 9. Российские клинические рекомендации. Урология. Под. ред. Аляева Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. Москва: Геотер-Медиа; 2020. 10. European Association of Urology (EAU). 23.01.2017. Guidelines. Доступно по: https://uroweb.org/individual-guidelines/non-oncology-guidelines/. Ссылка активна на 12.12.2016. 11. Americal Urological Association (AUA). Guidelines. 23.01.2017. Доступно по:https://www.auanet.org/education/clinical-practice-guidelines.cfm. Ссылка активна на 24.01.2017. 12. Dong W, Zhang Z, Zhao J, Wu J, Suk-Ouichai C et al. Excised Parenchymal Mass During Partial Nephrectomy: Functional Implications. Urology. 2016:S0090-4295(16)30966-9. doi: 10.1016/j.urology.2016.12.021. 13. Song W, Sung HH, Han DH, Jeong BC, Seo SI et al. Song The effect of contralateral kidney volume on renal function aŌer radical nephroureterectomy: Implications for eligibility for neoadjuvant chemotherapy for upper tract urothelial cancer. Urol Oncol. 2016:1078(16)3036330365. doi: 10.1016/j.urolonc.2016.10.022. 14. Momtaz HE, Dehghan A, Karimian M. Correlation of cystatin C and creatinine based estimates of renal function in children with hydronephrosis. J Renal Inj Prev. 2016;5(1):25-28. doi: 10.15171/jrip.2016.06. 15. Hoarau N, Martin F, Lebdai S, Chautard D, Culty T et al.Impact of retrograde flexible ureteroscopy and intracorporeal lithotripsy on kidney functional outcomes. Int Braz J Urol.2015;41(5):920-926. doi: 10.1590/S16775538.IBJU.2014.0402. 16. Евсеев С.В., Гусев А.А. Значение почечной функции при почечно-клеточном раке. Вестник урологии. 2013;(3):39-53. 17. Маслякова Г.Н., Россоловский А.Н., Напшева А.М., Захарова Н.Б. Методы оценки тубулоинтерстициальных изменений при хирургическом лечении больных с мочекаменной болезнью. Вестник урологии. 2014;(1):3-10. 18. Батюшин М.М. Механизмы повреждения почечной паренхимы при рефлюкс-нефропатии. Обзор. Вестник урологии. 2013;(2):43-51. 19. Мационис А.Э., Батюшин М.М., Повилайтите П.Е., Дмитриева О.В. Терентьев В.П. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Нефрология и диализ. 2009;11(1):44-49.

Журнал

Вестник урологии №1 2017

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Расчет параметров

Прямой

В целях получения значения СКФ применяют такие

аналиты

• инулин;
• 125I-иоталамат;
• 99mТс-диэтилентриаминопентаацетат.

Но использование данных веществ ограничивается потребностью непрерывного внутривенного вливания с целью поддержания константной концентрации в крови. В целях расчета параметра, в ходе инфузии производят сбор четырех порций урины с промежутком в полчаса. Такой способ является технически непростым и довольно затратным, ввиду чего применим в рамках исследовательской работы, а не в повсеместной практике.

Косвенный

Чаще всего этот параметр оценивается по уровню клиренса эндогенного креатинина. Это вещество является итоговым метаболитом обмена креатина и креатинфосфата.

Скоростные параметры образования креатинина и выведения данного вещества являются постоянными и определяются объемом мускулатуры. Поэтому у мужчин, в особенности у активно занимающихся спортом, образуется больше этого вещества. Помимо этого, интенсивность образования креатинина возрастает в случае обширных некротических изменений скелетной мускулатуры.

Выведение креатинина осуществляется по большей части при помощи клубочковой фильтрации, однако, малый процент его секретируется канальцевым аппаратом. По этой причине скорость фильтрации, какую фиксируют по клиренсу креатинина, получается немного завышенной.

Если почки работают физиологически, то величина такого увеличения составляет от 5 до 10%. Если клубочковая фильтрация снижается, процент секретируемого креатинина возрастает. В случае недостаточной функциональности почек, уровень клиренса креатинина может быть больше СКФ на 70%.

Физиологичным является значение суточной экскреции креатинина у мужчин — 18-21 мг/кг, а у женщин — 15-18 мг/кг. Если получают меньшие значения, то предполагается один из следующих вариантов результата: некорректный сбор мочи, недостаток объема мускулатуры, выраженная недостаточность функции почек.

До начала или по завершению сбора мочи должна быть определена концентрация креатинина в сыворотке крови. Полученная величина должна быть пересчитана на стандарт площади поверхности тела (производится деление на площадь поверхности тела пациента и умножение на 1,73 м²). Приемлемый разброс значений зависит от методики исследования, но чаще всего находится в границах 85-125 мл/мин для мужчин и 75-115 мл/мин для женщин).

Математически уровень клиренса креатинина выражается через уравнение: С = (Км∗V)Ккр, где отражены концентрации креатинина в моче и в крови соответственно, а также объем урины, какой выделяется за минуту (то есть минутный диурез).

Другие формулы

Во врачебной практике СКФ определяется на основе ряда уравнений, в какие включаются концентрация креатинина в крови и перечень индивидуальных параметров (возраст, масса тела, рост). Расчет облегчается благодаря применению специальных калькуляторов. Используются методики Кокрофта-Голта, MDRD, уравнение CKD-EPI. Для определения СКФ в детском возрасте используют формулы Куннахана-Баррата и Шварца.

Как определить СКФ

Скорость клубочковой фильтрации, как правило, определяется посредством вычислений, учитывающих соотношение креатинина в моче и крови.

Рассчитать скорость клубочковой фильтрации можно по специальным формулам. Для этого чаще всего используются калькуляторы или компьютерные программы. Учитывая такие возможности, расчет СКФ не создает особых проблем.

Для того чтобы определить скорость клубочковой фильтрации, часто используется проба Кокрофта-Голда. При сдаче данного анализа пациент должен выпить 1,5-2 стакана воды или чая на голодный желудок. За счет этого активизируется выработка мочи.

Спустя 20 минут больному необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь. На протяжении следующего часа больному можно будет находиться в состоянии покоя. Далее осуществляется первый забор всей мочи. При этом необходимо отметить время забора.

Забор следующей порции мочи на определение СКФ осуществляется еще через час. Между процедурами больной должен сдать анализ крови. По полученным данным определяется, падает ли клиренс креатина.

Определить скорость клубочковой фильтрации почек также можно посредством формулы MDRD. На практике используется 2 версии этой формулы – полная и сокращенная.

В первом случае для проведения вычислений потребуются данные биохимических исследований. Сокращенная формула предусматривает применение только лишь данных по полу, возрасту, расе и уровню креатинина в сыворотке.

Определение скорости клубочковой фильтрации дает возможность сделать выводы относительно функционирования почек и стадии почечной недостаточности. Именно этот показатель является основой для составления прогноза течения болезни. На его основании осуществляется разработка схем лечения.

Нормальные значения для мужчин и женщин

При исследовании в обязательном порядке указывают возраст и пол больного, так как эти показатели влияют на итоговый результат. У пожилых (после 65 лет) нормальный почечный кровоток, клиренс эндогенного креатинина и скорость клубочковой фильтрации снижаются.

В крупных клинических испытаниях доказано, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) после 40 лет снижается на 1% ежегодно, то есть на 8 мл/мин каждые 10 лет жизни. Параллельно следует учитывать, что концентрация креатинина и мочевины в крови с возрастом наоборот растет, поэтому важно оценивать именно СКФ.

Референтные значения показателей могут отличаться в разных лабораториях. Каждая из них оставляет за собой право проводить исследования по наиболее удобным (для них) методикам, соответственно и измеряться они будут иначе.

Нагрузочные пробы

Нагрузка белками — это употребление необходимого количества мяса.

В основе нагрузочных проб лежит способность почек к ускорению клубочковой фильтрации под влиянием определенных веществ. С помощью такого исследования определяется резерв КФ или почечный функциональный резерв (ПФР). Чтобы его узнать, применяется одноразовая (острая) нагрузка белком или аминокислотами либо они заменяются небольшим количеством допамина.

Нагрузка белками заключается в изменении рациона. Необходимо употребить 70−90 грамм белка из мяса (1,5 грамма белка на 1 килограмм массы тела), 100 грамм белков растительного происхождения или ввести аминокислотный набор внутривенно. У людей без проблем со здоровьем отмечается повышение СКФ на 20−65% уже через 1−2,5 часа после получения дозы белков. Среднее значение ПФР равно 20−35 мл в минуту. Если повышения не происходит, то, скорее всего, у человека нарушена проницаемость почечного фильтра или развиваются сосудистые патологии.

Вернуться к оглавлению

Расшифровка результата

Важно знать! Сам по себе клиренс креатинина без дополнительных анализов и общеклинического исследования больного не является достаточным основанием для постановки диагноза.

*ХПН – хроническая почечная недостаточность

Величина СКФ меньше 60 мл/мин определяется, как начало хронической болезни почек в результате соответствия гибели большей части нефронов.

Рис. — Другие показатели

Характер изменения скорости клубочковой фильтрации в зависимости от возраста:

20-20 — 116
• 30-39 — 107
• 40-49 — 99
• 50-59 — 93
• 60-69 — 85
• от 70 лет — 75

Проба Реберга-Тареева

Достоверность пробы зависит от времени, когда был собран анализ.

Проба Реберга-Тареева исследует уровень клиренса выработанного организмом креатинина — объем крови, из которого возможно отфильтровать почками 1 мг креатинина за 1 минуту. Измерить количество креатинина можно в свернувшейся плазме и моче. Достоверность исследования зависит от времени, когда анализ был собран. Исследование зачастую проводится так: урина собирается 2 часа. В ней замеряется уровень креатинина и минутный диурез (объем урины, который образуется за минуту). СКФ рассчитывают на основе полученных значений этих двух показателей. Менее часто используется метод сбора мочи за сутки и 6-часовые пробы. Независимо от того, какую методику использует врач, у пациента сутра, пока он не позавтракал, забирают кровь из вены для проведения исследования на клиренс креатинина.

Проба на клиренс креатинина назначается в таких случаях:

болезненные ощущения в районе почек, отеки век и щиколоток;нарушение испускания мочи, урина темного цвета, с кровью;необходимо установить верную дозу медикаментов для терапии заболеваний почек;диабет 1 и 2 типа;гипертония;абдомиальное ожирение, синдром резистентности к инсулину;злоупотребление курением;сердечно-сосудистые заболевания;перед операцией;болезни почек в хронической форме.Вернуться к оглавлению

Нормальные значения для мужчин и женщин

На итоговый результат влияет секреция вещества канальцевой системой почек, а значит клиренс креатинина может быть разительно больше реальной величин СКФ, особенно у пациентов с хронической патологией. Неправильный сбор приводит к ложному отклонению.

Повышение СКФ

Усиление фильтрационной способности в долгосрочной перспективе чревато истощением функциональных резервов, то есть орган попросту «истощится». В дальнейшем почка просто потеряет возможность повысить СКФ в ответ на повреждение (стимул). Это происходит при следующих заболеваниях:

• гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
• ранняя стадия гипертонической болезни;
• фокальный гиалиноз;
• сегментарный склероз;
• сахарный диабет;
• системная красная волчанка;
• интенсивная физическая нагрузка;
• прием цефалоспоринов (антибиотики).

Наиболее ранним признаком гиперфильтрации является микроальбуминурия (появление белка в моче). «Золотым стандартом» диагностики почечного повреждения признана биопсия с последующим морфологическим исследованием.

Снижение СКФ

В клинической практике чаще всего встречают именно случаи ухудшения фильтрационной способности почек, что может быть обусловлено следующими причинами:

• пиелонефрит;
• кровотечения (травмы, оперативные вмешательства);
• обезвоживание (профузная рвота, диарея, несахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, ожоги);
• шок любой этиологии;
• васкулиты;
• сепсис, анафилаксия;
• прием лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы ангиотензипревращающего фермента, );
• злокачественная гипертензия;
• нефриты;
• мочекаменная болезнь;
• синдром длительного сдавления;
• опухоли;
• гипофункция щитовидной железы;
• декомпенсированная сердечная или печеночная недостаточность.

Причины снижения и повышения показателя

К классу заболеваний, которые провоцируют повышение функции почек, следует отнести:

• сахарный диабет;
• повышенное артериальное давление (гипертензию);
• красную волчанку, которая также приводит к усиленной нагрузке на почки.

Выводы

Обязательным расчет клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации является для беременных женщин и людей с тяжелыми формами иммунодефицита, а также врожденных аномалиях развития. Если вы случайно заметили изменения в анализах (профилактический осмотр), рекомендуется получить консультацию терапевта, который направит вас к необходимому специалисту более узкого профиля (нефролог, уролог, эндокринолог).

Нормализация показателей возможна при устранении причинного заболевания. Хроническое повреждение зачастую требует пожизненного лечения и модификации образа жизни, поэтому необходимо пытаться не допустить прогрессирования, вовремя обратившись за квалифицированной медицинской помощью.

Немного о фильтрационной способности почек

Почки осуществляют одну из жизненно важных функций – выделение (экскрецию) веществ из внутренней среды организма во внешнюю. Это позволяет эффективно избавляться от ненужных (конечные продукты обмена, метаболиты) соединений, токсинов, а также от избыточного количества необходимых соединений (соли, глюкоза, вода).

Для образования мочи кровь проходит через особый фильтр, который имеет избирательную проницаемость. Сквозь него легко проникают низкомолекулярные соединения, но не большие клетки (например, форменные элементы и белки). Различные заболевания почек и внутренних органов приводят к повреждению этих механизмов, что отражается в анализах.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – это то количество первичной мочи, которое образуется за указанный промежуток времени (1 минута или 24 часа). Принципиально она зависит от следующих величин:

1. Эффективное фильтрационное давление (движущая сила крови и первичной мочи).
2. Коэффициент фильтрации (отражает состоятельность самого органа).

К сожалению, прямо отследить этот процесс невозможно. Поэтому его оценивают по косвенным показателям, подвергая их математическому анализу.

Способы вычисления

Скорость фильтрации определяют различными способами. Одни из них совсем новые, другие известны давно. В основе всех расчетов — оценка концентрации в крови некоторых продуктов распада — инулина, креатинина, мочевины, — которые в норме не задерживаются в организме. Лучшими считаются исследования клиренса (очищения от) креатинина, образующегося в мышцах, но беспрепятственно выводимого почками с уриной. Небольшие погрешности эти тесты не исключают. Многое зависит от возраста, пола, количества мышечной массы.

Стандартная формула

Эта методика для расчета скорости фильтрационного процесса основана на анализе объема суточной мочи. Деля ее количество на время, работники лаборатории рассчитывают показатели. Единицей измерения является мл/мин.

Если величина не укладывается в норму, то для выявления заболевания проводят дальнейшие исследования.
Активно использующийся метод, разработанный в числе первых (1973, опубликован в 1976). Однако определение скорости по формуле имеет недостатки. Это неточность, если значения СКФ близки к нормальным или немного снижены. Причина — непостоянная величина креатинина, она зависит от пола, возраста, расы. Канальцевая секреция этим методом также не оценивается.

CCr = {((140 — возраст) x вес) / (72xSCr)} x 0,85 (у женщин), где CCr — клиренс креатинина; SCr — креатинин сыворотки, измеряемый в мг/дл.

По Шварцу

Эта формула расчета скорости клубочкового фильтрата разработана исключительно для определения СКФ детей. Здесь также используют сыворотку крови.

CCr = k x рост / SCr

Рост в формуле измеряется в сантиметрах, k (возрастной коэффициент) равняется 0,0484, для малышей до 3 лет k = 0.0313, для подростков мужского пола — 0.0616. Единица измерения креатинина сыворотки — мкмоль/л.

CKD-EPI

Это новейшая формула для анализа скорости клубочковой фильтрации, определяемой по количеству креатинина. В 2011 она была отредактирована. Являясь самым эффективным, данное уравнение дает точную оценку, если показатели СКФ превышают 60 мл/мин/1,73 м2. Если пациент не относится к среднестатистическим гражданам, метод не применяют.

Исследование исключается после ампутации конечностей, при истощении либо ожирении, беременности, в раннем и пожилом возрасте, если проблем с почками не наблюдают.

CCr = 141 x min (SCr / k)α x max (SCr / k) -1.209 x 0.993Возраст x 1.018 (у женщин) x 1.159 (для негроидной расы), где k равняется 0,9 у мужчин, 0,7 у слабого пола, α — соответственно -0,411 и -0,329. Сывороточный креатинин измеряют в мг/дл.

Этот метод определения СКФ и патологии в почках очень похож на предыдущий расчет. Над ним трудилась та же группа ученых, что и над CKD-EPI, но происходило это немного раньше. Изменениям подверглись только некоторые коэффициенты, поэтому он также неприемлем для людей с малой либо большой мышечной массой.

CCr = 175 х SCr-1.154 х возраст-0,203 х 1,212 (у негроидной расы) х 0,742 (для женщин)

В этой формуле единица измерения для сыворотки тоже мг/дл.

Основной недостаток методики — искажение СКФ в меньшую сторону при ее реальном высоком значении.

Есть еще один вариант, как определить СКФ почек. Это клиренс эндогенного креатинина, называющийся тестом Реберга. В этом методе используют не только сыворотку крови, но и суточную мочу, собираемую по строгим правилам:

1. Прием пищи прекращают за 12 часов до процедуры, алкоголя — за сутки.
2. Запрещены мочегонные, последний раз препарат разрешают за 48 часов до сбора урины.
3. Сутки до забора биоматериала — период, исключающий физические нагрузки и сильные переживания.
4. Курение — табу за полчаса до анализов на СКФ.

Формула относительно проста: CCr = (U x V) / P

CR = (CCr — V / CCr) x 100%

У метода есть ахиллесова пята — при некорректном заборе урины результаты сильно искажаются, поэтому в практике он используется редко.