Стентирование мочеточника у детей при гидронефрозе

Патология выведения мочи по протокам мочеточника приводит к скоплению в почках жидкости, которая растягивает оболочку почечной лоханки. Такое функциональное нарушение именуется гидронефрозом. Лечится он оперативно, что позволяет в дальнейшем нормализовать работу всей системы мочевыделения. Медикаментозная терапия используется для снятия болевых ощущений и прекращения процесса воспаления. Операция при гидронефрозе позволяет восстановить функциональность мочевыводящих органов и улучшить самочувствие больного.

Показания к оперативному вмешательству

С гидронефрозом часто сталкиваются дети. Болезнь распространяется на одну почку, в редких случаях — на обе. Бездействие приводит к разрушению тканей органа и ухудшению его функциональных возможностей. Больной испытывает боль при мочеиспускании, у него повышается температура. Иногда заметны кровяные вкрапления в моче. Оперативное вмешательство при гидронефрозе увеличивает шансы сохранения почки и восстановления ее функций. Удаление органа происходит крайне редко.

Процесс развития гидронефроза затяжной, охватывает несколько этапов. Операцию проводят на второй, третьей стадии развития заболевания.

Показания к хирургическому вмешательству следующие:

Симптомы гидронефроза

При легкой степени и иногда даже при средней степени тяжести гидронефроза клинические симптомы могут отсутствовать или при их существовании могут самостоятельно исчезнуть на первом году жизни. В более тяжелых случаях, когда функция почек нарушена, у новорожденного или ребенка постарше могут присутствовать болевой синдром, кровотечение или инфекции. Данные симптомы могут развиться только через несколько месяцев или даже лет после того, как впервые был выставлен диагноз гидронефроза.

Виды операций

Тяжесть состояния, степень развития гидронефроза, факторы провоцирования проблем мочевого оттока определяют вид оперативного лечения. Способы хирургического вмешательства следующие:

1. Открытый. Ткани рассекаются скальпелем.
2. Лапароскопический. Инструментальные приборы вводятся в кожные пункции небольших размеров. Хирург следит за ходом операции на дисплее.
3. Эндоурологический. Ткани не рассекаются. Через уретру внедряется эндоскоп. Врач контролирует ситуацию с помощью приборов УЗИ, рентгена.

Внимание! Разрушение паренхимы почки, грубая функциональная патология органа — показания к нефрэктомии (полному удалению органа).

Открытая операция

Открытое вмешательство проводится под общим наркозом. Пациент укладывается на бок или спину. Хирург посредством обнажения нижнего сегмента органа удаляет участок, на который попадает моча из почки в мочеточник. Расширенные части почечной лоханки усекаются, нормальные концы соединяются. Проверяется герметичность — капает моча или нет.

Ситуацию может осложнить лоханка, находящаяся внутри почки. При таком расположении нормальный край мочеточника зашивается в почку.

Врач оставляет катетер, через который легко наблюдать за процессом мочеобразования. Удаляется он на второй день после операции. В мочеточнике может находиться трубка, которая предотвращает его вторичное сужение. Удаляется она спустя 2-3 недели.

Операции по поводу гидронефроза почки

Выполняют следующие операции по поводу лечения гидронефроза почки:

Отрытая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Под эндотрахиальным наркозом производиться разрез кожи поясничной области со стороны гидронефроза до 20 см. Затем производиться послойное рассечение и отделение тканей и выделение почки с мочеточником. Выявляют сужение далее удаляют причину гидронефроза (сосуд) и суженную часть мочеточника. Далее устанавливают внутренний стент и производят пластическую операцию по сшиванию лоханки и мочеточника. Далее следует послойное ушивание раны.

Послеоперационные сроки ≈7 суток.

Сроки удаления катетера-стента 30 дней.

Открытые операции в нашей клиники по поводу гидронефроза производятся ≈ 1% наблюдений. Это связано с более длительным послеоперационным периодом нежели ем при лапароскопической операции по поводу гидронефроза из-за травматичного разреза. Однако они применяться при повторных операциях гидронефроза почки.

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Отличия от открытой операции заключается в отсутствие большого кожного разреза. Производиться 3-4 незаметных кожных разреза до 5 мм. (рисунок 4.)

Остальные этапы такие же, как и при отрытой операции.

Послеоперационный срок ≈ 4 суток.

Период реабилитации

Своевременно проведенное лечение способствует быстрому выздоровлению. Начальный период реабилитации пациент проводит в отделении хирургии: операционная рана ежедневно обрабатывается, повязка меняется по мере необходимости. Госпитализация занимает 5-10 дней (все зависит от состояния прооперированного). В послеоперационном периоде обязателен курс обезболивающих и антибактериальных препаратов.

Физические нагрузки противопоказаны: почки должны полностью восстановить свои функции. Запреты распространяются и на рацион. Нельзя в течение 2-3 лет употреблять:

• жирную, острую пищу;
• в большом количестве овощи, фрукты;
• пить больше 2-х литров жидкости в день.

Операция при гидронефрозе позволяет сохранить почку. Проводится она несколькими методами: открытым, эндоскопическим, лапароскопическим. В редких случаях прибегают к нефрэктомии (полному удалению органа). Хирургическое вмешательство предпринимается у детей при значительном нарушении функционирования почек.

Реабилитация после трансплантации почки

История операции по трансплантации почки берет свое начало еще с 1902 года, когда попытались пересадить этот орган собаке. Первый опыт оказался неудачным, медики опустили руки и вернулись к данному методу только в середине ХХ века. На этот раз пересадка трупной почки человеку оказалась удачной, и начала быстро распространяться в медицинской практике.

Сегодня считается, что такая операция наиболее изучена в трансплантологии и имеет хорошие статистические показатели выживаемости. Продолжительность жизни после трансплантации – более 5 лет.

На сегодняшний день в мире выполняется около 30 тысяч операций в год, но количество тех, кому нужна пересадка гораздо превышает это число, что связано с нехваткой донорских органов.

Народный способ очищения почек! По этому рецепту лечились наши бабушки…

Очистить почки легко! Нужно во время еды добавить…

Как получают орган для пересадки

Трансплантация почки невозможна без донора, в качестве которого может выступать:

• живой человек из числа родственников или же незнакомый (пересаживание почки живого человека дает лучшие результаты);
• умерший (в этом случае человек должен написать о своем желании стать донором, если его родственники уже после смерти отказались от донорства, трансплантировать его почку нельзя).

Донорский орган умершего можно использовать только после фиксации смерти его головного мозга, что определяют специалисты. При этом операцию проводят в экстренном порядке, так как долго сохранять орган в работоспособном состоянии не получается.

При выборе донора нужно помнить и о таких условиях:

• группа крови реципиента и донора должна быть одна и та же;
• половое соответствие;
• приблизительно одинаковые показатели веса, роста и возраста.

Найти трансплантат довольно тяжело, в среднем его ждут от 1,5 до 2 лет.

Виды пересадки по локализации трансплантата:

• гетеротопическая (почка размещается на месте удаленной в анатомически положенном месте);
• ортотопическая (донорский орган размещают в области брюшины, при этом почку, потерявшую работоспособность тоже оставляют).

Показания к проведению операции

Чаще всего операция по пересадке почки назначается, когда хроническая почечная недостаточность достигает последней (терминальной стадии), и почки совсем не очищают кровь, что грозит человеку летальным исходом.

Терминальная стадия развивается, как правило, вследствие таких причин:

• хронические запущенные заболевания почек (воспалительные процессы в тканях почек, в том числе и инфекционного характера, большое количество доброкачественных образований (поликистоз), диабетическая нефропатия, нефросклероз, нефрит, развившийся из-за красной волчанки);
• травмы почек;
• врожденные пороки органа.

Противопоказания для пересадки почки

Трансплантация почки запрещается при наличии хотя бы одного из таких факторов:

• отсутствие совместимости с донорским органом (определяется медиками по реакции иммунной системы пациента);
• инфекционные заболевания или злокачественные опухоли в состоянии активности или излеченные не более 2-х лет назад (пересаженный орган также может быть поражен данными патологиями);
• острые заболевания других органов и систем: язвы желудка, патологии сердечно-сосудистой системы, гипертония;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• диабет, который может спровоцировать почечную недостаточность (диабетикам I типа разрешается делать трансплантацию почки, однако ей должна сопутствовать одновременная пересадка поджелудочной железы);
• негативные психические процессы, вызванные алкоголизмом, приемом наркотиков, шизофренией и эпилепсией.

Слишком молодой или пожилой возраст также может стать причиной отказа, так как препятствует нормальной приживаемости трансплантата.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Подготовка к операции требуется как самостоятельная, так и клиническая, она проходит в несколько этапов.

Клиническая подготовка обычно включает следующие обследования больного:

• осмотры специалистов разных направлений, в том числе — стоматолога, гинеколога, психолога и отоларинголога);
• лабораторные исследования мокроты, крови и мочи;
• рентген грудной клетки, УЗИ, ЭКГ и гастроскопию;
• проведение диализа (если это необходимо для поддержания обменных процессов).

Если на этом этапе противопоказаний не обнаружено, проводят оценку совместимости реципиента и донора.

Меры подготовки, которые ложатся на плечи самого пациента такие:

• не позднее, чем за 8 часов до проведения хирургических манипуляций нужно поесть (особенности питания подскажет врач) и выпить воды;
• принять назначенные врачом препараты за 25-30 минут до перемещения в операционную (диазепам, циметидин, мидазолам, бетаметазон и др.)
• обязательно нужно подписать документы, которые подтверждают, что пациент дает согласие на операцию, а также уведомлен о возможных негативных последствиях.

На этапе подготовки могут также назначить дополнительные операции:

• удаление собственной почки, если она поражена инфекцией;
• пилоропластика, если больной страдает язвами пищеварительного тракта;
• для лечения ИБС.

Проведение трансплантации

Процедура операции зависит от выбранного донора:

• если источник трансплантата – живой человек, хирургическое мероприятие проводят две бригады врачей (одна удаляет орган реципиенту, вторая подготавливает трансплантат);
• если донором выступает умерший, трансплантацию осуществляет одна бригада, так как орган для пересадки подготовлен заранее.

На операцию уходит около 2-4-х часов, проводят ее под общим наркозом, основные манипуляции можно представить поэтапно:

• подготовленную почку помещают в место пересадки, соединяют ее с мочеточником и большими кровеносными сосудами;
• мочевой пузырь катетеризируют и подключают к специальному оборудованию для сбора мочи;
• если трансплантация почки прошла успешно, новый орган начинает нормально работать уже через неделю.

Если не наблюдается осложнений, реципиента оставляют в стационаре на период до двух недель.

Что касается донора, в его организме остается одна почка, которая со временем восстанавливает полную работоспособность за счет увеличения в объеме.

Можно ли проводить операцию детям

Пересадку почки детям назначают, если ребенок живет на диализе. Очищение крови таким методом юные пациенты переносят тяжело как в физическом, так и в моральном плане, при этом существенно замедляется их общее развитие.

Чаще всего дети нуждаются в максимально быстрой пересадке, но для пациентов такого возраста существует проблема наличия донорских органов. Она частично решается с помощью трансплантатов взрослых доноров, но не всем пациентам они подходят из-за несоответствия размеров (почки у детей меньше, чем у взрослых).

Детям почку пересаживают в брюшную полость.

Трансплантация почки противопоказана, если у ребенка существуют такие проблемы со здоровьем:

• сердечные патологии;
• нарушения кровообращения;
• психические расстройства.

Реабилитационный период и послеоперационные меры

Чтобы операция дала хорошие результаты на длительный срок, а восстановление организма произошло максимально быстро, пациент должен:

Возможные осложнения

Так как пересаженная почка не всегда приживается нормально, после операции в режиме стационара больной ежедневно сдает пробы для лабораторных анализов мочи и проходит инструментальные обследования. При этом возможно выявление таких осложнений:

• кровотечения и гематомы в области брюшины вследствие искусственного соединения;
• воспалительные процессы и образование гноя в области шва;
• тромбоз подвздошных сосудов или вен нижних конечностей;
• сверхострое отторжение организмом трансплантируемой почки, из-за которого она гибнет.

Как распознать отторжение

Отторжение происходит, когда организм по каким-либо причинам (несовместимость донора или пациента по определенным параметрам, ошибки во время операции) не принимает орган. Отторжение делят на несколько видов:

• острое отторжение может возникнуть через несколько недель, месяцев после операции или даже через несколько лет;
• хроническое, при котором орган постепенно теряет способность нормально функционировать;
• сверхострое возникает при пересадке или в течение первых часов после нее.

Чаще всего отторжение возникает в первые три-четыре месяца после пересадки.

Признаки отторжения чаще всего такие:

• боли в области поясницы;
• повышение артериального давления и температуры тела;
• моча начинает выделяться меньшими порциями;
• общая слабость в теле и ухудшение самочувствия.

При появлении симптомов отторжения почки необходимо сразу же обратиться за помощью к специалисту, который назначит иммуноподавляющее лечение и его индивидуальную схему.

Пациентам, которые уже принимали препараты в таких целях, категорически запрещено увеличивать их дозировку или заменять аналогами без рекомендации врача.

При успешном исходе трансплантации, а также соблюдении всех условий послеоперационного периода первая пересадка почки может продлить жизнь человеку еще 15-20 лет, а по истечении этого срока может понадобиться повторная трансплантация.

Характеристика оперативного лечения гидронефроза

Методы лечения пациента с гидронефрозом зависят от первопричины. Некоторые факторы помогают определить срочность начала терапии. Любые признаки инфекции в мочевыделительной системе требуют срочного вмешательства, поскольку она может быстро развиться в сепсис. Небольшой лейкоцитоз часто наблюдается у больных с камнями, но не всегда нуждается в хирургической процедуре. Иногда даже слабая лихорадка у пациентов с диабетом или иммунодефицитом является показанием к немедленному лечению.

Повод для назначения операции

Терапия гидронефроза у взрослых ограничена устранением болевых ощущений и предупреждением инфекции. Большинство почечных заболеваний требуют либо малоинвазивного, либо открытого хирургического лечения. Медикаментозная терапия проводится при оксалатных камнях и других сопутствующих осложнениях. Чаще всего она назначается в послеоперационный период.

Основные показания к применению оперативного лечения:

• симптомы распространения инфекции;
• уменьшение скорости клубочковой фильтрации;
• боль, которая не устраняется применением анальгетических средств;
• неподдающиеся консервативному лечению трудности с мочеиспусканием.

Существуют данные о более высоких показателях инфекций мочевых путей у детей с пренатально диагностированным гидронефрозом по сравнению с общей педиатрической популяцией. Вероятность заражения возрастает, если есть основополагающая урологическая аномалия, такая как обструктивная уропатия, и выше возможность инфицирования у девочек. В результате у младенцев с тяжелым гидронефрозом, которые подвергаются высокому риску возникновения урогенитальной патологии, антибиотикопрофилактика начинается в послеродовой период.

В ретроспективных исследованиях рассматривалась роль антибиотикопрофилактики у детей с описываемым диагнозом. Ученые проанализировали факторы заражения мочевыводящих путей (ИМП) у 376 маленьких пациентов с пренатальным гидронефрозом и сообщили, что девочки подвергаются наибольшему риску.

Предварительный этап

Лечащий врач может поставить чрескожную нефростомическую трубку, если невозможно устранить сужение мочеточника. Поскольку процедура выполняется под местноанестезирующими средствами, ее могут проходить даже пациенты с серьезными осложнениями. Кроме того, размещение нефростомической трубки может быть полезно у беременных женщин. Обычно ультрасонография используется сначала для определения степени расширения таза.

Виды хирургических вмешательств и их особенности

Успехи в применении эндоскопической и чрескожной аппаратуры снизили роль открытой или лапароскопической операции в терапии гидронефроза. Некоторые причины расстройства все же нуждаются в инвазивной (радикальной) хирургии. Примеры включают перитонит, злокачественные опухоли и патологические дилатации аорты.

Камни, которые нельзя лечить экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией, необходимо тоже устранить с помощью открытой хирургии. Хотя эндоскопическая терапия играет определенную роль при низкосортных опухолях мочевого пузыря и гидронефрозе, эти поражения также обычно требуют радикального или малоинвазивного вмешательства (пластика мочеточника).

Открытая операция

Острую обструкцию верхних мочевых путей обычно лечат введением нефростомической трубки, а хроническую – мочеточникового стента. Пиелопластика при гидронефрозе сопряжена с высоким риском возникновения осложнений.

Базовые методы радикальной хирургии:

• односторонняя нефрэктомия;
• двусторонняя нефрэктомия;
• дренаж;
• операция по Андерсону-Хайнсу.

Обструкция нижних мочевых путей (например, вызванная нарушением оттока мочи, вторичным к гипертрофии предстательной железы) обычно лечится введением мочевого или надлобкового катетера.

Малоинвазивные способы

Малоинвазивные вмешательства применяются довольно часто. Они представлены следующими видами процедур:

• бужирование;
• балонная дилатация;
• эндоскопическое рассечение стриктур мочеточника или лоханочно-мочеточниковой области.

Предоперационная подготовка

Все виды хирургических манипуляций, в том числе при гидронефрозе у детей, проводятся под общей анестезией (внутривенный или интубационный наркоз), поэтому при наличии почечной недостаточности, вначале проводятся мероприятия, направленные на очистку крови от токсинов (азотистых оснований). Если этого не сделать, организм может не перенести двойной нагрузки при проведении анестезии.

Очищают кровь при значительной азотемии путем гемодиализа. Процесс заключается в заборе крови из кровеносного русла, очистке ее на аппарате искусственной почки и вливании ее обратно в сосуды. При меньшей концентрации азотистых оснований в сыворотке крови, очистку физиологической жидкости проводят путем перитонеального диализа – через брюшную полость.

Важно перед проведением при выраженном гидронефрозе операции, максимально освободить лоханку от наполняющей ее жидкости. Для этого устанавливаются дренажные приспособления, через которые свободно отводится моча из пораженного патологией органа. Кроме того, назначается медикаментозные препараты для снятия симптомов, сопровождающих гидронефроз или сопутствующие заболевания.

Эндоскопические способы хирургического лечения гидронефроза

Такие вмешательства предполагают введение зонда энодоскопа через мочеиспускательный канал. Во введенном зонде установлена миникамера, благодаря которой ведется обзор (изображение выводится на большой экран) и набор специальных инструментов. С помощью такой методики проводятся операции в полостях самой почки и расширяются суженные участки мочеточников. При гидронефрозе эндоскопически проводятся такие манипуляции:

• баллонная дилятация (расширение) мочеточников;
• эндотомия почечных лоханок;
• бужирование мочевых каналов;
• стентирование мочеточников.

Суть первой операции во введении в уретру специального зонда, оснащенного баллоном – расширяющимся при необходимости устройством. Когда вводимый баллон достигает места патологического сужения протока, его расширяют, раздвигая тем самым стенки мочевого канала. В расширенном состоянии баллон оставляют всего на несколько минут, после чего извлекают наружу. Этого хватает, чтобы восстановить нормальный отток мочи из лоханки.

• Эндотомия предполагает пластику лоханки. Инструментом для проведения пиелопластики бывают лазерный скальпель или электрический ток при определенной частоте. Базовым устройством также является зонд эндоскопа, введенный через уретру.
• Бужирование мочевого протока преследует ту же цель, что и баллонная дилятация. В мочевыводящий канал вводится буж – специальный стержень, который расширяет суженые участки, восстанавливая проходимость протоков.
• Стентирование предполагает введение в мочевыводящий канал специальной трубки, сообщающей лоханку с мочевым пузырем. Установка стента происходит после проведения пиелопластики. Трубка оставляется на определенный период, чтобы одновременно расширить проток и предотвратить образование послеоперационных стриктур (патологических сужений) мочеточника.

Лапароскопические операции при почечной патологии

Это наиболее эффективные и наименее травматичные способы проведения операции с целью пластики растянутой лоханки. Производятся те же действия, что при открытом вмешательстве (иссечение растянутой оболочки лоханки, вшивание мочеточника в почку), но при этом используются специальные инструменты, вводимые через зонд. Оперативный доступ осуществляется через два небольших разреза (до 2 см). В один вводится зонд с камерой и освещением, в другой – специальная трубка с инструментами. Методом лапароскопии сейчас возможно даже производить нефрэктомию (удаление органа).