Удаление почки:показания, противопоказания и жизнь после операции

Лапароскопическая нефрэктомия в настоящее время является общепризнанным методом хирургического лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР)

с отсутствием противопоказаний к лапароскопическим операциям.
Лапароскопическая нефрэктомия (ЛНЭ)
признана многими урологами как предпочтительная альтернатива открытой нефрэктомии.

Так же как и открытая операция, ЛНЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных ПКР с сопоставимыми онкологическими результатами, но с наличием существенных преимуществ, таких как меньшая операционная травма, сокращенные сроки использования анальгетиков, длительности пребывания пациента в стационаре и реконвалесценции.

Техника лапароскопической нефрэктомии в настоящее время хорошо отработана, поэтому ее выполняют не только больным локализованным почечно-клеточным раком при наличии противопоказаний к органосохраняющей операции, но и пациентам с метастатическим процессом с паллиативной целью.

Первая ЛНЭ была выполнена в 1990 г. dayman и соавт. Изначально стоимость лапароскопической операции и послеоперационного ведения больного существенно превосходила данные показатели для открытой нефрэктомии. Однако с накоплением опыта Мегапеу и Gill показали, что стоимость лапароскопической нефрэктомии с учетом длительности пребывания больного в стационаре и вероятности развития осложнений на 12% ниже, чем при выполнении открытой операции.

Кроме того, многочисленные крупные исследования и метаанализы подтвердили сопоставимые онкологические результаты открытой операции и ЛНЭ. Таким образом, неоспоримые преимущества лапароскопического доступа при выполнении радикальной нефрэктомии делают лапароскопическую нефрэктомию чрезвычайно привлекательным методом хирургического лечения больных ПКР.

Показания и противопоказания

Показания клапароскопической нефрэктомии:
• отсутствие анестезиологических противопоказаний к выполнению лапароскопической операции; • опухоли почки • почечно-клеточный рак стадии T1a-T2a-N0-M0 при размере опухоли • генерализованный ПКР при терапии тщательно отобранного контингента больных в качестве паллиативной операции; • отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости.

Относительные противопоказания:

• ожирение II-IV степени; • наличие в брюшной полости спаечного процесса; • наличие массивного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в области ворот почки, выявленного до операции и препятствующего выделению почечной ножки; • опухолевый тромбоз почечной вены.

Абсолютные противопоказания:

• анестезиологические противопоказания к лапароскопическому вмешательству; • выход опухоли за пределы фасции Герота и ее врастание в прилежащие органы; • опухолевый тромб в нижней полой вене.

Подготовка пациента к лапароскопической радикальной нефрэктомии не отличается от подготовки к традиционной операции. Длительность ее зависит от тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний, а также от комплекса диагностических мероприятий, необходимых для планирования оперативного лечения. Критерии адекватной подготовки больного к операции — нормализация биохимических и клинических показателей в крови, моче, стабильные показатели эмиссионной компьютерной томографии (ЭКГ)

, нормализация
артериального давления (АД)
.

При отборе больных для ЛНЭ повышенное внимание следует уделять не только распространенности опухолевого процесса, но и общему соматическому состоянию больного. Как и при любых других лапароскопических операциях, у больного почечно-клеточным раком при выполнении ЛНЭ возникает высокий риск анестезиологических осложнений вследствие повышения давления в брюшной полости и всасывания углекислого газа в кровь при работе в условиях длительного карбоксиперитонеума. Поэтому больные с отягощенным кардиологическим анамнезом и сопутствующей легочной патологией должны пройти тщательное обследование с оценкой анестезиологических рисков.

С больным заранее обговаривается возможность конверсии. Подготовка желудочно-кишечного тракта проводится по стандартному варианту — больной прекращает прием пищи не менее чем за 8 ч до операции. Всем больным обязательно проводится превентивное введение антибактериальных препаратов за 30 мин до начала операции и бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или компрессия при помощи компрессионного трикотажа.

Операционное поле гладко выбривается от сосковой линии до верхней трети бедра. В желудок устанавливается назогастральный зонд, в мочевой пузырь — уретральный катетер. Положение больного на операционном столе такое же, как и при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП)

.

Больного укладывают в боковое положение и фиксируют мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции, под XI ребро подкладывается валик или операционный стол «разламывается» на 160°. Данное положение способствует гравитационному смещению органов брюшной полости и снимает напряжение с париетальной брюшины, что облегчает мобилизацию почки.

Осложнения радикальной нефрэктомии

Основные осложнения нефрэктомии:

Тромбоэмболия легочной артерии

Последствия субтотальной нефрэктомии

Перечень послеоперационных процедур после нефрэктомии:

1. Пребывание в реанимационном отделении 1 сутки;
2. Врачебный осмотр, оценка результатов анализа;
3. Введение обезболивающих препаратов;
4. Прием пищи – на второй день;
5. После нормализации работы кишечника рекомендуется привычный рацион;
6. Очистительная клизма – на третьи сутки;
7. Удаление дренажа – 3-5 день;
8. Снятие швов – 7-12 день;
9. Бандаж – носится 1 месяц.

Обычная повседневная активность восстанавливается через 4 недели.

Одним из основных методов диагностики и контроля почечных заболеваний является внутривенная урография. Суть, показания, подготовка, принцип выбора контрастного вещества – все это вы найдете на нашем сайте. О режиме питания и о принципах лечения хронической почечной недостаточности вы узнаете тут.

Список необходимых инструментов

I. Оборудование и аппаратура.
• Лапароскопическая стойка. • Лапароскопическая цветная 3-процессорная видеокамера. • Лапароскоп 10 мм 30° или 0°. • Цветной монитор. • Источник света. • Гибкий световод. • Инсуфлятор. • Аппарат мономолярной и биполярной коагуляции. • Аппарат для ирригации и аспирации.

II. Расходный инструментарий.

• Стилеты с троакарами лапароскопические 5,10 и 12 мм. • Ножницы лапароскопические. • Зажим лапароскопический. • Электроды коагуляционные монополярные и биполярные. • Зажим коагуляционный биполярный 5 и 10 мм. • Диссектор лапароскопический. • Аппараты сшивающие сосудистые с кассетами. • Клипатор лапароскопический с клипсами. • Приспособление для экстракции удаленного препарата.

Положение больного и установка троакаров. Техника операции

Техника лапароскопической нефрэктомии на начальных этапах совпадает с ЛРП — установку троакаров, мобилизацию почки и ее сосудистой ножки производят по вышеописанной схеме. ЛНЭ может быть выполнена с использованием стандартного чрезбрюшинного доступа, с применением методики «рука помощи», а также внебрюшинным доступом.
Чрезбрюшинный доступ удобен четкими- анатомическими ориентирами, позволяет легко мобилизовать сосудистую ножку почки, а также создаст достаточное рабочее пространство при выполнении операции. Доступ с применением методики «рука помощи» обладает всеми преимуществами чрезбрюшинного доступа, а также позволяет сократить время операции за счет улучшения хирургического контроля и упрощает экстракцию препарата.

Однако он сопряжен с несколько худшими косметическими результатами. Внебрюшинный доступ создают при помощи баллонного дилататора. Он удобен при мобилизации почки и лоханки, однако затрудняет выделении дистального отдела мочеточника. Возникают также опредаленные трудности из-за непривычной анатомии и небольшого рабочего пространства.

Отзывы пациентов

На разнообразных порталах больные и их родственники часто обмениваются своими впечатлениями о нефрэктомии. Отзывы пациентов после операции очень сильно зависят от их здоровья и состояния. Молодые больные чаще всего остаются довольными, у них редки осложнения. В пожилом возрасте риск нежелательных последствий выше. Выбор тактики лечения, реанимационных мер требует от врача большого опыта, чуткости и внимания к состоянию пациента.

Существует большое количество форумов, где родственники пишут о кандидатах на операцию или о лицах, ее перенесших, спрашивают совета, рассказывают о своих симптомах. Консультация, данная заочно, редко оказывается верной, зато может напугать родных пациента, подорвать еще больше их доверие к лечащему врачу. Во избежание такой ситуации лучше сразу стараться наладить контакт с доктором, постараться узнавать о причинах тех или иных назначений.

Нефрэктомия, даже двухсторонняя становится для больного шансом на нормальную жизнь. При излечении основного заболевания пациент сохраняет работоспособность, может вернуться к труду. Однако во многом положительный исход определяет своевременная диагностика. Поэтому не стоит пренебрегать периодическими осмотрами и обращением к врачу при проблемах с мочеполовой системой.

Трансперитонеальный доступ

Больного укладывают на противоположный стороне операции бок или полу-бок. На уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Некоторые авторы указывают на нецелесообразность подкладывания валика или сгибания стола, так как это не улучшает экспозиции, а в послеоперационном периоде сопряжено с возникновением мышечных болей из-за перерастяжения мышц или компрессии нервов.
Стандартная ЛНЭ может быть выполнена с использованием 4-5 троакаров. Наиболее распространенной конфигурацией является методика с использованием четырех лапароскопических портов без дополнительного порта в подреберье по средней подмышечной линии. Техника и основные операции при мобилизации почки совпадают с таковыми при ЛРП.

Брюшина рассекается вдоль линии Тольда, восходящая или нисходящая ободочная кишка смещается вниз и медиально. Гонадная и надпочечниковая вены пересекаются при помощи аппарата биполярной коагуляции LigaShure. Далее диссекция продолжается до верхнего и нижнего полюса почки, последняя удаляется в пределах фасции Герота.

Рис. 2.56. Схема установки троакаров при выполнениилапароскопической нефрэктомиисправа и слева с использованием методики «рука помощи»
Размещение ручного порта и троакаров необходимо планировать с учетом анатомических особенностей пациента, а также данных диагностического предоперационного обследования. Важную роль в расстановке троакаров и ручного порта играет планируемая операция, так как Hand-порт должен позволять руке хирурга свободно двигаться в луче-запястном суставе и ассистирующая рука должна иметь возможность достигать самой дальней точки операционной области.

Длина разреза для порта зависит от ширины ладони хирурга и обычно составляет 6-8 см (на 1 см меньше ширины ладони). Послойно вскрывается брюшная полость, устанавливается ручной порт. В порт вводится рука хирурга (недоминирующая), при установке необходимо убедиться, что органы брюшной полости не попали между внутренним кольцом порта и брюшиной.

Далее рука производит тракцию передней брюшной стенки для установки троакаров и страхует органы брюшной полости от возможных повреждений первым троакаром. При проведении осмотра органов брюшной полости также производится пальпаторное обследование зоны предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема.

При формировании доступа к почке «рука помощи» выступает в роли ретрактора. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда «рука помощи» осуществляет тракцию восходящего (при операции на правой почке) или нисходящего (при операции на левой почке) отдела толстой кишки. Брюшина рассекается на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка.

При мобилизации почки наличие «руки помощи» значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации почки и мочеточника на необходимом протяжении. Точное определение топографии сосудистого пучка (ножки) посредством тактильных ощущений (передаточная пульсация) позволяет свести к минимуму ятрогенное повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного питания, На данном этапе операции почка обладает достаточной подвижностью, что облегчает ее тракцию в различных направлениях.

Затем производят клипирование почечной артерии и ее пересечение, пересекают почечную вену при помощи биполярного коагулятора или сшивающего аппарата. Выделение верхнего полюса почки происходит по принципу тупого препарирования тканей с пальпаторным обследованием пересекаемых массивов клетчатки и линейных структур на наличие проходящих в них сосудов. После того как почка полностью выделена из окружающих тканей и отсечена от сосудов и мочеточника, необходимо извлечь удаленный орган из брюшной полости с минимально возможным риском диссеминации опухолевого процесса.

Использование «руки помощи» существенно облегчает экстракцию удаленного препарата. После удаления препарата необходимо произвести ревизию зоны операции и туалет брюшной полости, а также дренирование зоны операции. «Рука помощи» становится на данном этапе доминирующей. Рана на передней брюшной стенке ушивается послойно, так же как мини-лапаротомный доступ, выполненный при обычной трансабдоминальной ЛНЭ для удаления препарата.

Период реабилитации

Жизнь после удаления почки и выздоровление пациента очень зависит от соблюдения правил восстановительного процесса. Реабилитационный период после нефрэктомии длится до полутора лет, включает нахождение в больничном стационаре и длительный больничный дома. Основной целью реабилитации является выработать у человека понимание, что мочеобразующие и фильтрующие функции теперь задача единственной правой или левой почки.

Ранний послеоперационный период

После проведения нефрэктомии больного кладут в отделение интенсивной терапии. Прооперированному необходимо лежать на спине первые 24 часа и нельзя резко двигаться. На 2—3 день доктор разрешит первый раз встать и перевернуться набок. Спустя пару часов можно прополоскать рот водой. После того, как удалили почку, некоторое время нельзя кушать. Если больного мучают сильные боли при дыхании или боли в спине, ему дают обезболивающие препараты. Ранний послеоперационный период составляет 3—7 дней и зависит от состояния здоровья больного.

Восстановление дома

Реабилитация после удаления почки длится до 18 месяцев.

После операции на почке потребуется 3 месяца воздерживаться от нагрузок и выполнять указания врача.
Вернуться на работу пациент может через 30—90 дней. Физические нагрузки противопоказаны, если была операция по удалению почки. Тем не менее, необходимо выполнять некоторые упражнения, особенно полезна ходьба. Необходимо соблюдать диету и питьевой режим. Показания врача определяют допустимое количество жидкости в сутки. Восстановительный период быстрее проходит у молодых людей.

Внебрюшинный доступ

Положение больного на столе на боку, стол изогнут под поясницей или под больного подложен валик. Ретроперитонеальное пространство создают при помощи баллонного дилататора. С этой целью под нижним краем XII ребра производят разрез до 3 см, кожу с подкожной клетчаткой и мышцы раздвигают. Затем тупо пальцем создают пространство для установки баллонного дилататора.
При раздувании дилататора создают ретропневмоперитонеум. После этого приступают к установке троакаров: 12-миллиметровый порт устанавливают в место первоначального разреза, 5-миллиметровый троакар помещают по средней подмышечной линии на 3 см выше передней верхней ости подвздошной кости.

Еще один 12-миллиметровый порт помещают по нижнему краю XII ребра у латеральной границы е. erector spinae. Дополнительно могут быть остановлены 5- или 10-миллиметровые порты по нижнему краю XI ребра для осуществления тракции почки (рис. 2.57).

Рис. 2.57. Схема установки троакаров при внебрюшинной
лапароскопической нефрэктомии
На первом этапе выделяется мочеточник, который клипируется у места впадения н мочевой пузырь, затем мобилизуется и удаляется почка в пределах фасции Герота. Препарат удаляют через первоначальный разрез.

Рекомендации для людей с одной почкой

Как уже упоминалось, предметом первостепенной важности для людей с одной почкой является питание. Рацион должен быть построен таким образом, чтобы максимально щадить работающий с удвоенной нагрузкой орган. Каждому пациенту диета подбирается индивидуально наблюдающим нефрологом, однако некоторые общие рекомендации пригодятся всем:

• Питание должно быть дробным — 4–6 раз в день небольшими порциями.
• Предпочтение нужно отдавать блюдам, приготовленным на пару, варёным, тушёным или запечённым.
• Мясные и рыбные продукты должны появляться на столе не чаще трёх-четырёх раз в неделю. Ибо при распаде белковых соединений образуются отходы, выведение которых обеспечивают почки.
• Молочные продукты выбирать нужно обезжиренные или с малым содержанием жира. Хорошо, если это будет йогурт или кефир.
• Из соображений уменьшения нагрузки на единственную почку объём выпиваемой жидкости следует уменьшить до 1 л в сутки.
• С той же целью нужно ограничить количество потребляемой поваренной соли — её не должно быть больше ½ ч. л. в день. Соления, копчения, маринады желательно совсем из рациона исключить.

Диета: разрешённые и запрещённые продукты

К числу рекомендованных продуктов относятся:

• овсяная и гречневая каша;
• макаронные изделия из твёрдых сортов пшеницы;
• картофель;
• молочные супы;
• отварная рыба;
• нежирное мясо (куриная грудка, кролик, телятина);
• фрукты (особенно яблоки);
• дыни и арбузы;
• мёд;
• чёрный или злаковый хлеб;
• сухое (галетное) печенье;
• ягодные морсы;
• фруктовые компоты;
• травяные чаи.

Людям с одной почкой запрещены:

• алкоголь и кофе;
• газированные напитки и магазинные соки;
• минеральная вода;
• сладкие кондитерские изделия;
• солёный сыр;
• жирные сливки и сметана;
• подсолнечное масло (его лучше заменить оливковым);
• мясные соусы и подливы;
• крепкие грибные и мясные бульоны;
• бобы;
• лук и чеснок;
• щавель;
• редька;
• острые пряности и приправы;
• полуфабрикаты;
• консервы.

Несмотря на ограничения, из допустимых продуктов вполне можно составить разнообразный и питательный рацион. В случае сомнений по поводу возможности употребления какого-либо ингредиента лучше посоветоваться с врачом.

Таблица: примерное недельное меню для человека с одной почкой