Врастание плаценты в рубец на матке: причины и способы устранения

В гинекологической практике часто встречается различная патология, связанная с плацентой. И одно из подобных состояний – это ее приращение к стенке матки. Такое явление сопряжено с дополнительным и порой очень внушительным риском в послеродовом периоде, а значит, требует подробного рассмотрения. И главными вопросами являются следующие: почему плацента оказывается вросшей, как это проявляется, чем грозит матери и какими методами устраняется.

Общие сведения

Плацента представляет собой особый орган, сформированный из плодных оболочек. Она образуется начиная с 5 недели беременности.

Тогда ворсины хориона, имплантировавшиеся ранее в эндометрий, начинают активно преобразовываться. Растет их количество и площадь, они древообразно ветвятся, пропуская сквозь себя капилляры.

Это необходимо для увеличения поверхности соприкосновения с материнской кровью.

Так называемые якорные, или закрепительные ворсины погружаются в децидуальную оболочку, не доходя до ее базального слоя, а концевые – их большинство – непосредственно погружены в лакуны с кровью.

Последние образуются в стенке матки путем расплавления эндометрия протеолитическими ферментами клеток хориона.

Так материнская кровь попадает к плоду, а от него возвращается венозная, впадающая в краевую пазуху плаценты и далее передающаяся в сосуды матки.

Трудно переоценить важность плацентарной функции. Она заменяет плоду многие жизненно важные органы, в частности легкие, почки и пищеварительный тракт. Через плаценту происходит газообмен, ребенок получает кислород и питательные вещества, а отдает ненужные более продукты метаболизма.

Плацента защищает плод от проникновения чужеродных агентов и пропускает материнские антитела.

Но, кроме этого, она вырабатывает важные биологические компоненты и гормоны: хорионический гонадо- и соматотропин, плацентарный лактоген, эстриол, пролактин, кортикотропин, прогестерон, эндорфины и энкефалины.

Причины и механизмы

Как уже было сказано, в норме плацента прикрепляется к децидуальной оболочке, т. е. функциональному слою эндометрия. Но в определенных ситуациях ворсины проникают глубже, достигая подлежащих слоев. Это не происходит на фоне полного здоровья, ведь есть определенные факторы, провоцирующие патологию. К ним относят следующие:

Перенесенные оперативные вмешательства (аборты, выскабливания, кесарево сечение, миомэктомия).
Воспалительные заболевания (эндометриты).
Осложненные роды в прошлом.
Аномалии расположения плаценты (низкое прикрепление и предлежание).
Повышение протеолитической активности хориона.

Очень часто врастание плаценты в рубец на матке наблюдается после кесарева сечения, поскольку в последнее время растет число таких операций. Разрез производится в нижнем сегменте матки, куда при определенных условиях может опускаться и плацента. А встретившись с другой тканью – плотной и неподатливой – ворсины начинают активнее синтезировать ферменты для своего прикрепления.

В группу риска также входят женщины в возрасте старше 35 лет, у которых в анамнезе было несколько операций, частые выскабливания (свыше 5) и роды (4 и более), промежуток между предшествующим кесаревым сечением составлял менее 3 лет. Важное значение играет локализация плацентарной ткани по передней поверхности и в нижнем маточном сегменте. А при ее предлежании риск плотного прикрепления и врастания становится еще выше.

Вросшая плацента может формироваться из-за состояний, связанных со структурными нарушениями в матке или функциональными изменениями в самих ворсинах.

Классификация

Чтобы понять, насколько глубоко может прорастать плацента, следует обратиться к общепринятой классификации этой патологии. Она учитывает степень инвазии ворсин в стенку матки. Так, различают следующие виды аномалий прикрепления:

Приращение (placenta accreta) – погружение в базальный слой эндометрия.
Врастание (placenta increta) – внедрение в мышечную оболочку.
Прорастание (placenta percreta) – инвазия на всю толщу стенки, нередко с проникновением в брюшную полость и соседние органы (например, мочевой пузырь).

Любая из указанных ситуаций не является нормальной, ведь плацента в третьем периоде родов не может самостоятельно отделиться от матки, создавая серьезные риски для матери.

Клиническая картина

О том, что у женщины есть плацента, вросшая в рубец на матке, могут понять только в родах, когда не происходит самостоятельного выхода последа. Из половых путей видна пуповина, но само «детское место» не появляется. Об этом говорят следующие специфические признаки:

Кюстнера-Чукалова – надавливая над лоном, пуповина втягивается обратно.
Альфельда – зажим, наложенный на пуповину, не опускается.
Клейна – при натуживании пуповина не выходит из половой щели.
Штрассмана – рукой, охватившей пуповину, чувствуется пульсация крови, возникающая при поколачивании по матке.

Кроме того, отсутствует признак Шредера: изменение контуров матки, ее уплотнение и удлинение тела, отклонение дна вправо. Но самым важным и опасным симптомом вращения плаценты является кровотечение в третьем периоде родов.

Поскольку в некоторых местах ворсины не внедряются так глубоко, то определенные участки все же отделились. А через зияющие сосуды начинает выходить материнская кровь.

И ситуация может быть очень опасной, поскольку при отсутствии адекватной коррекции развиваются осложнения в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Дополнительная диагностика

С учетом высокого риска для женщины, диагностировать вращение плаценты, в том числе и в область рубца необходимо как можно раньше. И лучше всего, если это сделать еще до наступления родов, чтобы врач сразу понимал, чего можно ждать и какую тактику предпринимать. В этом помогают дополнительные исследования, основанные на визуализации патологических изменений: эхография и магнитно-резонансная томография, проводимые в сроке гестации 24–28 недель. Ультразвуковыми и допплерометрическими признаками вросшей плаценты будут:

Отсутствие зоны с низкой эхогенностью позади плаценты.
Крупные сосудистые лакуны в области рубца.
Усиленная васкуляризация нижнего сегмента.
Нечеткость границы между маточной стенкой и мочевым пузырем.

По результатам томографии многие из указанных аспектов подтверждаются, а также появляются новые, в частности истончение эндометрия в нижнем сегменте и выбухание маточной стенки в зоне прикрепления плаценты.

Инструментальная диагностика играет ключевую роль в раннем выявлении аномалий прикрепления плаценты.

Лечение

При диагностировании вращения плаценты необходимо изменение тактики ведения беременности. Родоразрешение чаще всего производят путем кесарева сечения с дальнейшей метропластикой.

Последняя заключается в инструментальном иссечении участка с предположительным врастанием плаценты, а также области с застарелым рубцом.

С целью остановки кровотечения могут применять современные методы: эмболизацию маточных артерий и временную балонную окклюзию.

Если патология была замечена только после рождения ребенка, то можно сначала постараться отделить ее ручным способом. В случае приращения это дает хороший результат, но для более глубокой инвазии неэффективно.

Чтобы остановить кровотечение, придется экстренно развертывать операционную и выполнять экстирпацию матки на фоне массивной инфузионно-трансфузионной терапии (вливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, коллоидных и кристаллоидных растворов).

Профилактика

Чтобы избежать вращения плаценты в рубец, женщине следует по возможности избегать кесарева сечения, предпочитая ведения родов через естественные пути. Но для этого следует тщательно планировать беременность с учетом всех сопутствующих состояний и акушерских рисков. В любом случае необходимо регулярно посещать врача и выполнять все его назначения. Только так можно избежать многих неблагоприятных явлений при беременности и после нее.

Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

072 — послеродовое кровотечение;
О72.0 — кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
О73.0 — приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
возраст матери старше 35 лет;
многочисленные роды;
субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный эндометрит, частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в 3-ем периоде родов отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным.

В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой.

Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной.

Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины.

Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем кесарева сечения.

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и преждевременными родами.

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
невозможность самостоятельного питания;
недоразвитие сетчатки, патология глаз;
длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

УЗИ или МРТ для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
Полость матки тампонируется.
Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
Плацента аккуратно отделяется рукой.
В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

интенсивное маточное кровотечение;
эндометрит;
тромбоэмболия легочной артерии;
потребность в удалении матки;
рецидивы приращения, выкидыш, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если гистерэктомия выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Инфаркт плаценты.

Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика в.и. кулакова

Онкология – не приговор. Даже с таким смертельным заболеванием можно стать мамой. В центре им. В.И. Кулакова сохраняют беременность, родоразрешают и лечат женщин с онкологией. Главное как можно раньше обратиться к доктору.

30-летие первого успешного ЭКО в России отметили в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова.
Врожденная диафрагмальная грыжа — это порок развития диафрагмы. Лишь своевременная хирургическая коррекция данного врожденного дефекта является залогом сохранения жизни новорожденного.
В международный день защиты детей в программе у президента сразу несколько приуроченных к празднику мероприятий в разных районах столицы.

Для заключения договора необходимо обратиться в Отдел по работе с физическими и юридическими лицами (Договорный отдел)

Договорный отдел расположен в здании Клинико-диагностического Центра (ул. Академика Опарина, д. 4Б) на втором этаже.

В 220 кабинете – заключение с физическими лицами договоров на оказание платных медицинских услуг. Здесь Вы получите полную информацию о программах ведения беременности в нашем Центре Подробнее …

Мы предлагаем вам различные программы ведения родов, возможность ведения родовой деятельности личным акушером-гинекологом, а также персонального врача-анестезиолога и пр. Все предложения Центра

Дорогие друзья!Мы сделали для вас Виртуальный тур по нашему Центру! Теперь вы можете совершить индивидуальную онлайн-экскурсию по 1, 3, 4 и 6 этажам. Заглянуть в главный холл Федерального перинатального центра (ФПЦ), приемное отделение, одноместные и двухместные палаты, родильные блоки и операционные!

Переходите по ссылке 3D экскурсия ФПЦ и 3D экскурсия по отд. патологии молочной железы, открывайте меню «Выбрать помещение», следуйте инструкциям – и добро пожаловать в Центр!

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечения: оперативное лечение

При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки».

Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:

Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки.

В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.

В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери.

Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений.

Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Курцером Марком Аркадьевичем в декабре 2012 года.

При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 недель. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонороство, определяется хирургическая тактика.

Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона.

Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что, в конечном счете, позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяется степень агрегации тромбоцитов, т.к.

высокий показатель, является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства, ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.

Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:

катетеризацию центральной вены;
обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;
готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.

Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.

При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту.

После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке.

Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.

С целью гемостаза сразу после извлечения плода возможно проводение эмболизации маточных артерий, используя большое количество эмболов. Но в настоящее время наиболее эффективным методом является временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем (рис. 2).

Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем.

Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.
Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
нестабильная гемодинамика; геморрагический шок II-III ст.;
подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.

В настоящее время данные операции проводятся в трех госпиталях Группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве в Перинатальном медицинском центре, в Московской области в Клиническом госпитале «Лапино», в г.

Уфе в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске.

С 1999 года всего было проведено 138 операции при врастании плаценты, из них у 56 пациентке применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.

В случае, когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.

Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.

14 ноября состоялся состоялся дистанционный семинар на тему «Врастание плаценты» ( проф. Курцер М.А.)

14 ноября состоялся дистанционный семинар на тему «Врастание плаценты» ( проф. Курцер М.А.).

Новые методы лечения врастания плаценты в рубец на матке

Лектор: проф. Курцер Марк Аркадьевич, главный акушер-гинеколог г. Москвы, член-корреспондент Российской Академии Медицинских Наук

У каких пациенток встречается данное состояние? Врастание плаценты в рубец на матке с образованием маточной грыжи встречается у пациенток с наличием КС в анамнезе (1 и более), предлежанием плаценты с переходом на переднюю стенку матки, врастанием ворсин хориона в нижний сегмент. Нередко ворсины достигают серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.

Растет количество родов и КС (по данным учреждений Департамента здравоохранения города Москвы). За последние 10 лет количество родов увеличилось более, чем в 2 раза. В 2012 году ожидаемое количество выдачи свидетельств о рождении – 140 000.

На фоне общего увеличения рождаемости также растет частота операции кесарево сечение и составляет 28 211 операций в 2011 году. В 2012 г, ожидаемая цифра – более 30 000 операций, что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств (по данным хирургических стационаров ДЗ г.

Москвы), как аппендэктомия (12 422) и холецистэктомия (6766). В связи с увеличением оперативного родоразрешения увеличивается число такой патологии, как врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения (на 2-4 пациентки ежегодно, всего за 10 лет – 73 женщины (данные ЦПСиР)).

Это больше связано с ростом количества КС, а не ухудшением качества оперативного вмешательства.

Диагностика врастания плаценты в рубец на матке после кесарева сечения

Пациенткам, у которых было кесарево сечение в анамнезе, при проведении ультразвукового исследования во время беременности необходимо исключение врастания плаценты: при предлежании плаценты, расположении плаценты по передней стенке, когда возможно врастание ворсин хориона в измененный миометрий, а также исключить инвазию плаценты через рубец на матке после кесарева сечения поперечным разрезом в заднюю стенку мочевого пузыря.

Что нужно обеспечить? Возможность перевода в специализированный акушерский стационар; подготовку препаратов крови; выбор оптимальной хирургической тактики; своевременное проведение эмболизации; адекватную анестезию; контроль кровопотери (интраоперационная аппаратная реинфузия эритровзвеси).

Как диагностировать? После появления цветного допплеровского картирования, ультразвукового ангиосканирования и МРТ дало возможность диагностировать данную патологию в дородовом периоде с высокой точностью.

Проведение ультразвукового исследования необходимо не только на этапе амбулаторного наблюдения беременной, но и повторное исследование при поступлении в родильный дом с целью своевременной диагностики врастания плаценты, соответственно, правильного выбора места и метода родоразрешения.

УЗИ. Позволяет оценить состояние нижнего маточного сегмента (регистрация плацентарных сосудов на передней стенке матки), что позволяет предположить объем кровопотери.

МРТ. Позволяет более точно оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря.

Группа риска. При анализе историй родов нами выявлено, что это, как правило, пациентки старше 30 лет, имеющие в анамнезе неоднократно КС.

Необходимо учитывать, что при повторной операции кесарево сечение перед тем, как сделать разрез на матке, нужно провести ревизию передней стенки матки (состояние нижнего маточного сегмента) для визуализации предыдущего рубца на матке: при перитонизации пузырно-маточная складка подшивается высоко и если не отсепаровать ее, то рубец на матке после предыдущего кесарева сечения останется ниже. Разрез на матке необходимо делать только по предыдущему рубцу, при выраженной рубцовой ткани необходимо иссечь и восстановить целостность матки.

Условия стационара для госпитализации пациентки с врастанием плаценты: отделение эдоваскулярной хирургии (эмболизация маточных артерий), сосудистые хирурги, аппарат для реинфузии эритровзвеси, современное отделение анестезиологии и реанимации.

Хирургическое лечение врастания плаценты

Традиционный метод: КС в нижнем маточном сегменте по старому рубцу, трансплацентарное извлечение ребенка. Дает высокое количество осложнений и большой объем кровопотери. Из 73 пациенток в ЦПСиР, 33 было прооперировано традиционным методом (из них 28 без проведения эмболизации и 5 с эмболизацией).

Эта мера уменьшает кровопотерю и позволяет оперировать на «сухой матке». В связи с этим, перед операцией проводится катетеризация бедренных артерий, но эмболизация маточных артерий необходимо проводить только после рождения ребенка.

Не стоит стремиться, как можно быстрее зашить матку, нужно тщательно проверить все сосуды (плацентарное ложе) и перевязать.

Следует быть внимательными к сосудам на маточной грыже, т.к. там артерии, а не вены.

При традиционном методе операции, данные сосуды находятся в проекции разреза, и при их пересечении происходит профузное кровотечение, т.к. диаметры сосудов идентичны бедренной артерии.

При повреждении вены (варикозное расширение вен) кровотечение не такое интенсивное, более мягкое и спокойное, дает больше времени для проведения всех манипуляций.

Средний объем кровопотери в этой группе составил 3745мл +- 740 мл. У 10 пациенток из этой группы (30%) пришлось удалить матку.

В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.

Новый метод: срединная лапаротомия, донное КС. В ЦПСиР было прооперировано данным методом 43 пациентки. Это рекомендуемый способ КС при данной патологии с максимально безопасным извлечением плода и минимальной кровопотерей. С успехом используется в Германии и Англии уже 10-12 лет.

Техника: срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева →донное КС в зоне, где нет плаценты→эмболизация маточных артерий после извлечения ребенка. В дальнейшем возможно 2 пути завершения операции.

1 Плацента оставлена in situ с дальнейшей ее экспульсией (2 пациентки). В этих двух наблюдениях, схватки начались через 52 и 69 дней после КС с частичной экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки.

По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона, без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не было септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса антибиотикотерапии.

Средняя кровопотеря 700 мл.

2 Иссечение маточной грыжи, удаление плаценты и пластика нижнего сегмента (38 пациенток). В этом случае можно мобилизовать мочевой пузырь, перевязать все сосудистые пучки (особенно не имея возможности эмболизации), и работать без риска массивных кровотечений.

В некоторых случаях, маточная грыжа бывает в несколько раз больше самой матки с огромным количеством артериальных сосудов, и отделить плаценту от матки не представляется возможным без огромной кровопотери. Тогда матка иссекается. Средняя кровопотеря 2000мл.

На наш взгляд этот метод наиболее оправданный и оптимальный.

При использовании донного КС, в 100% наблюдений, удалось сохранить репродуктивную функцию.
Вопросы, возникшие в ходе лекции
1 Проводится ли метропластика в случае сочетания полного предлежания и врастания плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Да, проводится. Все эти наблюдения, описанные выше, были именно с полным предлежанием плаценты.

2 Сколько пациенток у Вас наблюдались после метропластики в последующие беременности и их исход?

Проф. Курцер М.А.: Была всего одна пациентка. В сроке 29-30 недели, мы сделали КС, все завершилось благополучно.

3 Были ли у Вас случаи проведения донного КС с тазовым предлежанием плода? Если да, то какова тактика извлечения плода?

Проф. Курцер М.А.: Было одно наблюдение. Мы сделали разрез чуть шире. И извлекли ребенка за головку. Ребенок родился легко, все закончилось благополучно.

4 Были ли у Вас случаи эмболизации маточных артерий до извлечения плода?

Проф. Курцер М.А.: Нет, не было. Ни в коем случае делать этого нельзя, т.к. ребенок погибнет.

5 Почему вы отдаете предпочтение эмболизации, а не перевязке внутренней подвздошной артерии?

Проф. Курцер М.А.: Во-первых, перевязка подвздошной артерии технически более сложна и занимает больше времени, плюс мешает большая матка и маточная грыжа. Во-вторых, при этой процедуре возрастает риск венозного кровотечения, из сосудов, находящихся в этой области. В-третьих, уже на следующий день развиваются достаточно тяжелые осложнения.

Эмболизация занимает всего 7-8 минут, абсолютно бескровная, и в ходе операции, если возникает необходимость, мы можем провести дополнительную эмболизацию. В будущем, после регистрации баллонов в России, мы планируем проводить баллонную декомпрессию общей подвздошной артерии.

Баллон раздувается в артерии на 40 минут, что позволяет выполнять совершенно бескровную операцию.

6 Когда проводится перевязка подвздошной артерии? До извлечения плода или после?

Проф. Курцер М.А.: Делать этого нельзя ни в коем случае, иначе плод погибнет. Все манипуляции на сосудистом русле проводятся после извлечения ребенка.

7 В нашей клинике было два случая донного КС. Ввиду отсутствия возможности эмболизации, мы накладывали зажимы. Кровопотеря составила около 3-х литров. Обе пациентки без осложнений были выписаны на 8-ые сутки. Ваше мнение?

Проф. Курцер М.А.: Эта методика возможна, но для более ясной картины, хотелось бы знать, на какие сосуды были наложены зажимы, хотя в любом случае их можно было бы прошить или перевязать на время операции, т.к. большое количество зажимов мешает хирургу в работе.

8 Какова частота врастания плаценты у пациенток из группы риска, находящихся в одинаковых условиях по наличию рубца на матке и предлежанию плаценты?

Проф. Курцер М.А.: У меня нет конкретных цифр, но не меньше, чем у половины этих женщин, плацента врастает. В безопасности находятся пациентки, у которых плацента полностью предлежит, но прикрепляется она к дну или по задней стенке матки, не доходя до рубца. Наиболее тяжелые случаи – когда плацента полностью закрывает собой рубец.

9 Существует ли онкологический риск при такой тактике проведения КС?

Проф. Курцер М.А.: По всему миру существуют десятки тысяч таких наблюдений, и ни в одном из них, не описан случай развития хорионэпителиомы. Она имеет другой генез. Врастание не является трофобластическим процессом.

10 Были ли у Вас случаи самопроизвольного рассасывания плацентарного полипа?

Проф. Курцер М.А.: Да, были.

11 Какие перинатальные осложнения встречаются в результате врастания плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Специальных исследований мы не проводили, но в основном это осложнения, связанные с недоношенностью, в частности дистресс-синдром.

Из общего количества женщин, которых мы наблюдали, у 10-х пришлось проводить преждевременное оперативные роды путем операции кесарево сечение, что повлекло за собой необходимость введения сурфактанта сразу после рождения и ИВЛ. Все дети выжили, неврологических осложнений не было выявлено.

12 Какова тактика ведения пациенток с оставленной плацентой в матке?

Проф. Курцер М.А.: В литературе рекомендуется один курс антибиотиков, но проводили 2 – один в стационаре и один дома. Также был постоянный контроль анализа крови и термометрия.

13 Встречали ли Вы в своей практике врастание плаценты без рубца на матке?

Проф. Курцер М.А.: В моей практике таких случаев не было, но в литературе они описаны.

14 После иссечения матки, как формируется ее стенка? Используется ли какой-нибудь материал?

Проф. Курцер М.А.: Стенку мы формируем из нижнего края разреза на матке, иногда шов проходит практически рядом с маточным зевом.

15 Какая максимальная площадь иссечения матки, для последующего удачного формирования стенки?

Проф. Курцер М.А.: Нами иссекались участки до 12 см в диаметре.

16 Если ли у Вас опыт назначения метотрексата при врастании плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Одной из двух пациентов с оставленной плацентой, мы применяли метотрексат. Экспульсия ничем не отличалась от таковой у второй пациентки.

17 Какую анестезию Вы используете при проведении данных операций?

Проф. Курцер М.А.: Эпидуральную анестезию. И даже при больших кровопотерях, мы не переходим на эндотрахеальную анестезию.

18 Были ли случаи врастания плаценты в области внутреннего зева и цервикального канала?

Проф. Курцер М.А.: Были, даже чуть ниже, мы иссекали тогда цервикальный канал несколько глубже с последующим круговым формированием шейки и маточного зева.

19 На каком сроке госпитализируются беременные с врастанием плаценты в рубец?

Проф. Курцер М.А.: На мой взгляд, не позднее 32 недели.

20 Частота проведения МРТ для подтверждения диагноза?

Проф. Курцер М.А.: Обычно нам достаточно одного раза. Если возникают спорные моменты, допустимо повторное исследование. МРТ проводят только во 2-м триместре.

21 Какая профилактика ТЭЛА у этих пациенток?

Проф. Курцер М.А.:. Мы рекомендуем двигательную активность уже спустя 6 часов после операции.

22 При отсутствии возможности эмболизации маточных артерий, наиболее приемлемая тактика?

Проф. Курцер М.А.: Я бы рекомендовал перевязать маточные артерии. При наличии соотвествующего оборудования методом выбора является эмболизация маточных артерий. При отсутствии – перевязка маточных артерий.

23 Каковы сроки выполнения КС?

Проф. Курцер М.А.: 37-38 недель.

Врастание плаценты в рубец на матке

Врастание плаценты в рубец на матке – патология, которая часто встречается в гинекологии. Причинами могут стать возраст будущей мамы, воспалительные процессы в организме. Современная медицина нашла способ помочь беременным женщинам и избавить от неприятного явления.

Причины врастания

Рубец – это нарушение целостности ткани, которое чаще всего зашивается хирургическим путем. В случае легких повреждений рана затягивается самостоятельно. Рубец можно увидеть на гинекологическом УЗИ. Перед беременностью и родами врач определяет его размер и толщину.

Причинами появления рубца могут стать:

кесарево-сечение;
разрыв матки в процессе естественных родов;
операции на половых органах;
аборт, выскабливание.

При нормальном течении вынашивания ребенка плацента прикрепляется к децидуальной оболочке. У некоторых женщин состояние здоровья провоцирует патологию и происходит приращение плаценты к рубцу на матке.

Почему прирастает послед:

из-за оперативных вмешательств до беременности;
при воспалительных процессах половых органов;
возможно структурное нарушение плацентарных ворсинок;
если предыдущие роды были сложными;
низкое прикрепление и предлежание плаценты.

Самой распространенной причиной врастания плаценты считается проведенное ранее кесарево сечение. Операция может быть, как плановой, так и экстренной. Поперечный или продольный разрез после заживления оставляет рубец, который находится в области формирования и расположения плаценты.

Что влияет на врастание плаценты в рубец на матке:

количество предыдущих родов;
состояние органа;
сильный токсикоз;
образ жизни будущей матери;
курение;
возраст мамы.

Большая вероятность развития патологии наблюдается у женщин после 35 лет. Чаще всего это связано с предыдущими родами, абортами или выкидышами, после которых образуются шрамы. Плацентарная ткань локализуется в нижней части матки, поэтому вероятность врастания повышается в несколько раз.

Симптомы и виды

Зачастую отклонение от нормы определяется только во время родов, так как патология не оказывает на состояние женщины никакого влияния. Вращение плаценты в рубец на матке делится на несколько видов, в зависимости от глубины прорастания. Любая степень прикрепления не является нормальной и требует врачебного вмешательства.

Виды врастания плацентарной ткани к рубцу на матке:

приращение – плацента находится в базальном слое эндометрии;
врастание – ворсины в мышечной оболочке матки;
прорастание – плацентарная ткань проникает во всю толщину стенки.

Приращение может быть, как полным, так и частичным. В первом случае не возникают кровотечения, так как ворсинки полностью заполняют все пространство. При частичном приращении главным симптомом является сильное кровотечение.

Определить, что плацента вросла в матку возможно чаще всего только во время родовой деятельности. После рождения младенца выход последа должен происходить самостоятельно при потуге. Если «детское место» не появилось через 30 минут, это является симптомом приросшего последа.

Чем опасна приросшая плацента в рубец матки:

возможны преждевременные роды;
ребенок может отставать в развитии;
во время родов большая вероятность кровотечений, приводящих к удалению органа.

Если плацента прикрепилась к рубцу матки после рождения последа тщательно проверяют его состояние. В некоторых случаях его отправляют на исследования. Ребенок при такой патологии может родится с маленьким ростом и весом, так как к нему не поступало достаточное количество питательных веществ.

Согласно статистике родов, приращение плаценты к рубцу на матке происходит у одной из 2500 рожениц. В большинстве случаев эта ситуация связана с проведенной ранее операцией кесарево сечения. У некоторых женщин причиной стали воспалительные процессы и патологии половых органов.

Диагностика и профилактика

Диагностировать такую патологию, как вросшая плацента в рубец матки, можно во время родов. Ситуация может быть опасной для женского здоровья и требует своевременной медицинской помощи.

Существуют признаки определения врастания плацентарной ткани:

при надавливании над уровнем матки пуповина втягивается обратно;
после при потугах не выходит;
матка уплотняется, меняется ее форма;
происходит сильное кровотечение.

При полном приращении, мамы, у кого эмбрион прикрепился к рубцу матки, теряют много крови во время родов. Это связано с тем, что часть плаценты отделяется, и кровь выходит через сосуды. Ситуация представляет большую опасность, возникают осложнения в виде геморрагического шока. При относительном приращении плацентарной ткани кровотечение отсутствует полностью.

Для женщин, которые входят в группу риска по возрасту, в течение беременности рекомендуется проходить УЗИ. Регулярное обследование позволит увидеть прикрепление ворсин плаценты к стенкам матки. На поздних сроках скрининг покажет вид приращения, и акушеры смогут вовремя назначить операцию кесарево сечения.

Признаки, определяемые на УЗИ:

расстояние между стенкой матки и плацентой менее 1 см;
большое количество кист.

Для постановки точного диагноза будущие мамы делают анализ кровотока или МРТ. Исследования позволяют определить глубину врастания ворсин. Чтобы плацента не врастала в рубец, акушеры рекомендуют кесарево сечение только в крайнем случае. Шов на матке после оперативного вмешательства неблагоприятно сказывается на последующих родах.

Акушеры применяют для профилактики во время родов с врастанием плаценты внутривенное введение 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Каждую минуту вводится около 12 капель раствора для того, чтобы матка сохраняла необходимую величину и размер.

Если через полчаса после рождения младенца не вышел послед, его отделяют вручную. При этом окситоцин вводят еще в течение часа. Лекарство поддержит орган в нормальном состоянии.

Лечение

Практикуется ручное отделение плаценты от матки и выделение последа. При сильном кровотечении, когда плацента полностью приросла, назначается ампутация или экстирпация органа.

Как проводят ручное отделение последа:

операция выполняется в стерильных условиях под общим наркозом;
у пациентки опорожняют мочевой пузырь;
правую руку вводят во влагалище вдоль пуповины до уровня матки;
ребром ладони, как ножом, отделяют плаценту;
свободной рукой тянут за пуповину, чтобы послед вышел по родовым путям;
тщательно проверяют полость матки, в ней не должно остаться плацентарной ткани и кровяных сгустков;
вводят внутривенно лекарственные препараты, направленные на сокращение матки.

При обильной кровопотере роженице делают переливание крови. Наркоз во время операции не только обезболивает, но и снимает спазмы. Это позволяет легко ввести руку во влагалище и провести манипуляции.

Полное приращение всегда заканчивается обильным кровотечением. В этом случае роженицу готовят к операции по удалению органа. Это даст возможность сохранить женщине жизнь и остановить потерю крови.

В случае, если полное приращение было диагностировано во время беременности, рекомендовано плановое кесарево сечение с 38 недели. После извлечения младенца проводят удаление органа с сохранением придатков.

Проведенная операция не дает женщине зачать ребенка. Возможно появление таких симптомов, как зуд во влагалище, головокружения и учащение сердцебиения. Врачи называют это искусственным климаксом. После удаления полового органа, проводится поддерживающая терапия и психологическая реабилитация.

Врастание плаценты в рубец на матке все чаще диагностируется во время беременности и при родах. Это связано с увеличением возраста рожающих женщин, а также количеством операций кесарева сечения. Роженицам, которые хотят сохранить здоровье, рекомендуются естественные роды.

Врастание плаценты в рубец на матке

Виктория

Полное предлежание плаценты ,чем все закончилось

Вот наконец нашлась минутка рассказать вам чем все закончилось . В 18 недель моей беременности поставили мне этот не простой диагноз » полное предлежание плаценты » . Как мне и говорил мой гинеколог что я должна беречь себя как «хрустальную вазу «, я выполняла все её рекомендации . Тяжести не поднимала ,больше лежала и практически не чего не делала по дому… Читать далее →

Multik

Низкая плацента+рубец 1,4мм