Ахалазия кардии: причины, симптомы, методы лечения

Ахалазия кардии – довольно распространенная в гастроэнтерологии хроническая болезнь пищевода, характеризующаяся недостаточностью рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, разделяющего нижний пищевод и желудок. Нарушение перистальтики кардиального отверстия пищеварительной системы проявляется при акте глотания, когда пищевой комок с трудом проникает вовнутрь желудка. Также клиническая патология в медицинской терминологии может определяться как хиатоспазм, или кардиоспазм пищевода. По международной классификации болезней 10-го пересмотра ахалазия кардии (МКБ10) имеет код К22.0, и относится к классу «Болезни пищевода, желудка и 12 перстной кишки».

Ахалазия пищевода

Немного анатомии

Анатомически весь пищевод делится на 3 части:

• шейную,
• грудную,
• брюшную.

Нас интересует самая нижняя часть, начинающаяся со входа в диафрагму и соединяющаяся с желудком. Короткий диафрагмальный отдел (15–25 мм длиной) расположен на уровне IX-X грудных позвонков, кпереди и чуть левее от середины.

Мышцы диафрагмы образуют одно из физиологических сужений пищевода. Вместе с фиброзной тканью и рыхлой клетчаткой оно представлено кольцом, которое герметично закрывает вход в кардию (прилегающую к желудку часть). В покое диафрагмальный участок закрыт, просвета нет.

Особенности строения и функционирования пищевода

Поддиафрагмальная часть кардии имеет длину 30–40 мм, проходит от купола диафрагмы за левой долей печени, спереди и сбоку прикрыта брюшиной. Нижнюю границу кардии определяют по углу, образованному большой кривизной желудка и боковой стенкой пищевода (угол Гиса).

От остроты угла зависит степень готовности пищевода к предотвращению регургитации (обратного поступления пищи). Изнутри на границе расположена складка слизистой, играющая роль клапана. Парасимпатическая иннервация пищевода образует сложную сеть:

• переднюю — в основном из волокон правого блуждающего нерва
• заднюю — из левого.

Главная задача блуждающего нерва — обеспечение моторной двигательной активности пищевода.

Симпатические сигналы поступают в ганглии (узлы) и связаны с нервными волокнами легких, сердца, аорты, солнечного сплетения. Они отвечают за тонус пищеводной стенки. Кроме того, подвижностью кардии занимается внутренний нервный аппарат, находящийся в подслизистом слое, адвентиции, между мышечными волокнами.

Медикаментозная терапия

Рассказывая о лечении ахалазии кардии, необходимо рассказать и о препаратах, которые гастроэнтеролог назначает пациенту при наличии у него данного заболевания.

Важно отметить, что медикаментозная терапия играет вспомогательную роль. Лекарства нужны, чтобы уменьшить выраженность симптомов и продлить ремиссию.

Поскольку при данном заболевании наблюдаются проблемы с глотанием, медикаменты употребляют сублингвально (под язык) или инъекционно.

Как правило, назначают антидофаминергические препараты, малые транквилизаторы, спазмолитики, нитраты и антагонисты кальция. В последнее время активно практикуется введение ботулотоксина.

Какие нарушения происходят при ахалазии?

Сбой нервной регуляции вызывает следующие последовательные нарушения:

• недостаточное или неполное открытие нижнего сфинктера пищевода при глотании, этот процесс у здорового человека происходит рефлекторно;
• беспорядочные сокращения мышечных волокон верхних отделов пищевода вместо волны перистальтики;
• спазм нижнего сфинктера;
• расширение и атония кардиального отдела и вышележащего участка в связи со значительной потерей тонуса.

Некоторые физиологи выделяют три основных вида двигательных расстройств при ахалазии пищевода:

• кардиоспазм;
• диффузный эзофагоспазм;
• ахалазию кардии.

Только специалисты способны диагностировать патологию

Причины клинической патологии

На сегодняшний день медицинские эксперты не дают точного причинно-следственного определения нарушения непроходимости пищевода, так как сужение пищеводного канала перед входом в желудок осуществляется непостоянно. Хаотичное нервно-мышечное сокращение гладкой мускулатуры дистальных и средних отделов пищевода происходит по беспорядочной амплитуде, то резко снижается, то, наоборот, увеличивается. Объяснить природу заболевания пытались в США, экспериментируя на морских свинках. Животные в течение некоторого времени недополучали в рацион тиамин, или витамин В, который стимулирует обменные метаболические процессы в организме млекопитающих. Однако лабораторное исследование не нашло клинического подтверждения у хронически больных людей. Следующей весьма распространенной версией причины ахалазии кардии, считается расстройства нервной системы и психики. Затяжная депрессия, психоэмоциональная неустойчивость и прочие состояния, могут нарушать пищеварительную деятельность в организме человека. Такое предположения причинного фактора дисфункции пищевода не лишено смысла.

Лабораторная диагностика пищевода

Однако клиницисты, в своём большинстве, склоняются к ещё одной теории возникновения хронической патологии. Инфекционное поражение лимфоузлов легочной системы приводит к невриту блуждающего нерва, из-за чего, возможно, и возникает ахалазия кардии пищевода. Несмотря на отсутствие клинического подтверждения, гастроэнтерологи едины во мнении, что причиной развития болезни является гиперчувствительность клеток пищевода к выделяемым желудком пептидным гормонам.

Срыгивание у детей может быть одним из ранних симптомов ахалазии

Халазия являет собой противоположное ахалазии заболевание сфинктера желудка, которое развивается по причине незрелости данного отдела.

Более того, спровоцировать появление данной патологии могут следующие причины:

1. Лишний вес человека.
2. Недостаточно активный (сидячий) образ жизни.
3. Переедание.
4. Частое употребление пищи в ночное время, когда все функции организма не так активно работают.

Важно! Ночные трапезы очень вредны, так как они перегружают желудок, а также способствуют ожирению.

1. Ненормированный график питания.
2. Еда всухомятку.
3. Употребление спиртного.
4. Хронические болезни ЖКТ.

Особенности заболевания у детей

Среди всех случаев ахалазии пищевода на детей до 15 лет приходится 5%. Установлено, что нарушения моторики при этом возникают не только в пищеводе, но и в кишечнике, желудке, желчном пузыре. Чаще болезнь проявляется после пяти лет, максимальная заболеваемость приходится на 8–9 лет.

Наиболее распространенными являются симптомы:

• рвота во время еды или чуть позднее (в 80% случаев);
• сложности при глотании (в 76% случаев);
• кашель ночью;
• плач ребенка от болей.

Если болезнь начинается в грудничковом возрасте, то мать замечает, что во время кормления ребенка рвет нествороженным молоком, нет примеси желудочного содержимого. Малыш «давится» из-за недостаточной перистальтики в нижнем сегменте пищевода и остающегося в закрытом положении кардиального сфинктера. Сложности поступления пищи вызывают отставание в физическом развитии, авитаминоз, частые бронхопневмонии.

Лечение ахалазии кардии пищевода – терапия и народные средства

Лечебные мероприятия по устранению данной патологии носят комплексный характер. Хирургическое вмешательство сочетают с медикаментозной и консервативной терапией.

Кроме того, больным нужно пересмотреть свой образ жизни: питание должно быть дробным и щадящим, физические нагрузки — умеренными, а режим труда и отдыха — адекватным. Полезными будут ежедневные прогулки на свежем воздухе, плавание в бассейне, дыхательная гимнастика, а также лечебная физкультура.

Для каждого пациента соответствующий специалист подбирает собственную программу упражнений: нагрузки на пресс при этом исключают.

Одно только лечение посредством приема лекарственных препаратов практикуют на начальных стадиях заболевания, когда выраженных дегенеративных изменений еще нет.

Однако, согласно статистическим данным, подобная терапия имеет успех лишь в 10% случаев. Зачастую ее применяют в отношении пожилых людей, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Основная задача медикаментов — устранение симптомов ахалазии кардии пищевода.

С этой целью назначают:

1. Нитраты: Изосорбид, Нитросорбид, Динитрат. Данная группа препаратов способствует расслаблению мускулатуры пищевода, нормализации перистальтики. Не исключено появление побочных эффектов: пациенты могут жаловаться на слабость, головокружение, головную боль. Аналогичными свойствами обладают антагонисты кальция.
2. Миотропные спазмолитики: Папаверин, Дротаверин, Платифиллин, Галидор. Их цель — ликвидация спазма сфинктера, что в нижней секции пищевода.
3. Обезболивающие средства при выраженном болевом синдроме. Зачастую для данных целей применяют Новокаин.
4. Седативные препараты: валериана, пустырник и пр. С их помощью удается расслабить мускулатуру гортани, а также улучшить психоэмоциональное состояние больного.
5. Общеукрепляющая терапия: витамины, стероиды, раствор глюкозы.

Таблетизированная форма препаратов вызывает определенные сложности, связанные со спецификой рассматриваемой болезни. Для лучшего проталкивания лекарственных средств в желудок врачи рекомендуют принимать их вместе с едой, либо класть под язык и рассасывать.

Если ни один из вариантов не пригоден в силу симптоматических проявлений, прибегают к внутримышечному введению медикаментов.

Средства народной медицины в лечении недостаточности кардии желудка могут использоваться исключительно, как вспомогательная методика. С их помощью можно купировать проявления некоторых симптомов, а также укрепить защитные реакции организма.

Наиболее популярными в этой сфере являются следующие рецепты:

• Отвар, содержащий шиповник, листья крапивы, плоды боярышника, корень заманихи, родиолу розовую. Всех ингредиентов необходимо взять поровну, чтобы в общем получилось 1,5 ст.л. В полученную смесь добавляют 1 ч.л. зверобоя. Все это заливают 2 ст. кипятка и настаивают на паровой бане 15-20 мин. Полученный травяной чай следует принимать за полчаса до еды по 70 гр.
• Отвар из ромашки. Благоприятствует устранению воспалительных явлений в пищеводе. Аналогичными свойствами обладает также календула. Для приготовления отвара необходимо залить 2 ст.л. любой из указанных трав стаканом горячей воды и выстоять на паровой бане четверть часа.
• Настойка из корня женьшеня. Повышает защитные реакции организма. Указанное средство принимают ежедневно перед едой по 20 капель.

На начальных этапах развития ахалазии кардии, в целях лечения применяют инъекции ботулотоксина. Указанное вещество вводят посредством эндоскопа. Слизистую обкалывают в 4 местах. Каждая инъекция содержит 60 ЕД действующего вещества.

Эффект от подобной методики длится, в среднем, полгода, после чего процедуру повторяют — и так до конца жизни. Подобное лечение невыгодно для пациентов — инъекции стоят немалых денег, а постоянные обострения негативно сказываются на качестве жизни.

Инъекции ботулотоксина в лечении ахалазии кардии пищевода

Помимо всего прочего, на II и III стадии ахалазии кардии проводят малоинвазивную манипуляцию — пневмокардиодилатацию. Ее суть заключается в установке баллонного катетера либо бужа в просвет кардии.

Для достижения необходимого эффекта, требуется несколько сеансов с перерывами в 1-2 дня. С каждым последующим сеансом увеличивают диаметр баллона. Это способствует надрыву мышечной ткани, либо ее растяжению в суженном участке.

Перед указанной процедурой пациенту внутривенно вводят растворы димедрола и атропина, благодаря чему купируются рвотные позывы и минимизируются болевые ощущения.

Контрастное вещество полностью заполнило расширенную часть, по снимку можно предположить III– IV стадию заболевания

Выделяют 4 стадии ахалазии:

• начальная (первая, функциональная) — все изменения носят непостоянный характер, возможно кратковременное сужение в области нижнего сфинктера, расширение отсутствует, сложности при глотании бывают редко;
• вторая (стадия стабилизации) — нижний пищеводный сфинктер постоянно находится в повышенном тонусе, при глотании он не расслабляется, выявляется умеренное расширение в кардии, у пациентов выражены симптомы дисфагии и слюноотделения;
• третья (начало рубцевания) — на границе с желудком появляется рубцевание стенки пищевода, все признаки постоянны;
• четвертая — изменения представлены рубцовым сужением пищевода, просвет уменьшен в 2 раза, начиная со средней части полость расширена, мышечный тонус окончательно потерян, нарушена форма пищеводной трубки, присоединяются явления воспаления (эзофагит, периэзофагит) и другие осложнения.

Диагностическое обследование

В связи со схожестью симптоматических признаков с другими заболеваниями ЖКТ, необходима дифференцированная диагностика ахалазии кардии.

Ахалазия кардии на снимке УЗИ

Традиционно применяются следующие методы инструментального обследования болезни:

• Контрастная рентгенография пищевода с барием.
• Эзофагоманометрия – оценка сократительной активности пищевода, глотки, верхнего и нижнего сфинктера.
• Эндоскопия пищевода и желудка.

Последний метод диагностики позволяет оценить состояние стенок органов пищеварительной системы, выявить степень осложнения ахалазии кардии, а в случае обнаружения подозрительных новообразований и прочих поверхностных дефектов, провести биопсию слизистой оболочки пищевода и/или желудка.

Диагностика

От диагностики требуется не только подтвердить заболевание, но и установить стадию процесса. Это определяет дальнейшие действия врача, выбор лечения. Наиболее информативными являются следующие исследования:

• рентгенография всех отделов пищевода после приема контрастирующего вещества (бариевой взвеси) позволяет выявить нарушение формы, складчатости;
• манометрия — проводится специальным катетером, замеряются волны создаваемого при глотании давления во всех частях пищевода;
• эзофагоскопия — эндоскопический осмотр слизистой и стенок пищевода, сфинктеров, желудка, методика позволяет визуально оценить изменения в кардии в момент прохождения зонда.

При эндоскопии визуально видна закрытая часть кардии
Реже применяют радиоизотопную сцинтиграфию. С помощью метки радиоактивного вещества оценивается процесс прохождения жидкой и твердой пищи. Метод используется в дифференциальной диагностике с вторичными нарушениями перистальтики пищевода (при склеродермии).

Профилактика

Чтобы снизить риск развития ахалазии, следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Своевременно лечить любые заболевания пищеварительного тракта и не допускать их перехода в хроническую форму.
2. При появлении первых неприятных ощущений при глотании сразу же обращаться к врачу и не заниматься самолечением.
3. Придерживаться здорового рациона и питания.
4. Отказаться от курения и употребления спиртных напитков.
5. Избегать перееданий.
6. Отказаться от питания всухомятку.

Лечение

Лечение ахалазии пищевода должно устранить препятствия для прохождения пищи, компенсировать потерянную нервную регуляцию мышцами. Немедикаментозные рекомендации касаются режима и диеты. Избавиться от негативных явлений помогает питание с исключением всех продуктов, действующих на слизистую раздражающим образом:

• алкоголя и газированных напитков;
• острых приправ и соусов;
• жареных и копченых мясных изделий;
• солений;
• очень холодных или, наоборот, слишком горячих блюд.

Принимать пищу пациенту рекомендуют:

• малыми порциями, но чаще обычного;
• мясо и рыбу есть только в вареном виде;
• больше готовить каши;
• белок молочных изделий употреблять за счет творога, нежирной сметаны;
• овощи и фрукты лучше протереть, нельзя увлекаться очень кислыми ягодами и фруктами.

Физическая работа должна быть ограничена, необходимо следить за режимом отдыха.

Применяемые лекарственные средства направлены на снятие влияния блуждающего нерва или симпатической иннервации, общее успокаивающее действие. Наиболее показаны препараты:

• группы Нитроглицерина;
• блокаторы кальциевых каналов (Кордафлекс, Изотропин, Кордипин);
• в качестве седативных средств рекомендуются Валериана, Персен и другие;
• обязательны витамины группы В, они восстанавливают нервную регуляцию.

Прокинетики (Мотилиум) поддерживают перистальтику пищевода
Комбинированное лечение приводит в начальных стадиях ахалазии к снижению давления в области сфинктера и по ходу пищевода. Современными видами терапии считаются введение с помощью эндоскопа в мышцы кардии ботулинового токсина А, склеротерапия — устранение растяжения с помощью локальных инъекций специальных веществ.

На грани оперативного лечения стоит применение кардиодилататора. Наибольшим практическим применением пользуется баллонный аппарат, который вводится сквозь зауженное место кардии, затем раздувается до 25–45 мм с постепенным расширением.

Длительность процедуры от 30 секунд до минуты. На курс потребуется несколько процедур, проводимых через 2–3 дня. В конце давление внутри баллона увеличивают до 320 мм рт. ст. Пациенты испытывают умеренную болезненность. По окончании рекомендуется голод и постельный режим на 2 часа. У 95% больных состояние улучшается. Однако наблюдение показало, что рецидив болезни наступает спустя несколько лет почти у 70% пациентов.

Возможны осложнения кардиодилатации в виде:

• разрыва пищевода с распространением инфекции в средостение и медиастинитом;
• острое кровотечение из вен;
• образование стойкой недостаточности кардии с последующим рефлюкс-эзофагитом;
• рубцевание в зоне растяжения;
• появление грыжевого канала в пищеводном отверстии диафрагмы;
• образование травматического дивертикула;
• инвагинация (вставливание) конечного отдела пищевода в желудок.

Один из вариантов для временного действия — установка пищеводных стентов. Обычно они используются после оперативного лечения опухолей пищевода. У стента имеется антирефлюксный клапан, который предотвращает попадание в пищевод содержимого желудка. Эндоскопические операции пока применяются редко, в качестве эксперимента.

Техника любого классического хирургического вмешательства связана с продольным разрезом мышц кардии и последующей пластикой

Классификация заболевания

Ахалазия кардии протекает в 4 стадии, каждая из которых имеет собственные клинические и диагностические признаки. На 1 возникает интермиттирующий спазм кардии. Гистологических и внешних изменений в тканях пищевода не наблюдается. На следующем этапе патологическое сужение отверстия приобретает постоянный характер. Отмечается слабовыраженное расширение пищевода.

Ахалазия 3 степени характеризуется рубцовым перерождением слизистых оболочек, значительным растяжением стенок органа. На 4 стадии возникает выраженный стеноз кардии и расширение пищевода. Проявляется в виде язвенного эзофагита и появления участков некроза. Некоторые врачи выделяют и 0 стадию заболевания — дисхалазию, характеризующуюся наличием преходящих нарушений функций кардии.

На основании рентгенологических признаков ахалазия кардии подразделяется на 2 формы. Первая характеризуется умеренным стенозом нижних отделов пищевода с одновременным разрастанием циркулярных мышц. Растяжение органа имеет среднюю степень выраженности, расширенная область — округлую форму. Этот тип заболевания диагностируется более чем у половины пациентов. Второй вид ахалазии характеризуется значительным сужением кардиального отверстия, атрофией мышечных тканей пищевода и частичном их замещением соединительнотканными волокнами. Верхние отделы органа сильно расширяются, он удлиняется и искривляется.

Ахалазия кардии 1 типа со временем может переходит в кардиоспазм 2 вида. Определение формы заболевания позволяет врачам избежать осложнений во время выполнения кардиодилатации. По степени нарушения функций пищевода ахалазию подразделяют на компенсированную, декомпенсированную и осложненную.

Какие осложнения вызывает нелеченная ахалазия пищевода?

Наиболее частыми последствиями нелеченной ахалазии кардии могут быть:

• длительный хронический эзофагит с застоем пищи становится причиной рака пищевода;
• нарушение вентиляции легочной ткани в связи с регургитацией вызывает повторные аспирационные пневмонии, пневмосклероз, абсцессы в легких;
• значительно расширенный пищевод сдавливает возвратный и блуждающий нервы, правый главный бронх, верхнюю полую вену;
• потеря веса и истощение;
• варикозное расширение вен пищевода;
• свищи;
• пищевод Баретта;
• гнойный перикардит.

Одно из возможных осложнений
Поэтому при ахалазии пищевода требуется рациональное лечение. Оно помогает предотвратить другие тяжелые заболевания.

Диетические рекомендации

Диета при ахалазии кардии – это наиважнейшее условие эффективного лечения хронической патологии. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день, при потреблении пищи мелкими порциями. В рационе должны полностью отсутствовать тяжело усваиваемые продукты питания, способные наносить травму стенкам пищевода.

При болезни пищевода рекомендуется дробное питание

Пища должна иметь оптимальную температуру комфорта, то есть быть не слишком горячей и не слишком холодной. После еды больным необходимо избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела и слишком активных действий.

Как выглядит заболевание на фото

На представленной фотографии чётко видно расширение пищевода при заполнении контрастного вещества. Данное течение болезни говорит о третьей, четвёртой стадии, которая требует назначения незамедлительного лечения.

Для того чтобы установить точный диагноз необходимо пройти полное обследование и сдать необходимые анализы для изучения общего состояния организма.

Как название болезни отражает ее суть?

В медицинской терминологии до настоящего времени нет единства у врачей разных стран по названию патологии, поэтому существует путаница. Это связано с описанием заболевания с разных сторон и подчеркиванием отдельных преимущественных нарушений.

Так, в 1882 году введен термин «кардиоспазм пищевода». Немецкие доктора настаивали на прекращении действия блуждающих нервов. Поэтому это название до сих пор используется в немецкой и российской литературе. Во Франции более привычны к «мегаэзофагу», «атонии пищевода», «кардиотоническому расширению».

Отечность, следующая за воспалением, суживает внутреннее отверстие и еще больше ухудшает проходимость пищи

Этиология

На данный момент клиницисты не установили точные причины развития ахалазии кардии. Наиболее вероятны такие этиологические факторы:

• нарушение нервной регуляции работы желудка и пищевода;
• онкологические процессы в области ЖКТ, чаще всего это аденокарцинома желудка;
• частое нервное перенапряжение и сильные стрессы;
• сильная психологическая травма;
• неврологические патологии;
• системная красная волчанка;
• миастения;
• гипотиреоз;
• запущенные инфекционные заболевания;
• генетическая предрасположенность;
• аутоиммунные процессы.

Следует понимать, что ни один из вышеперечисленных факторов не является 100% предрасположенностью к развитию ахалазии кардии, так как точных этиологических факторов для этого патологического процесса нет.

Обеспечение правильного питания

Важным аспектом в лечении заболевания является соблюдение лечебной диеты, так как правильное питание устраняет сильное обострение и способствует нормальному функционированию органа.

Из повседневного рациона необходимо исключить маринованные, жаренные, солёные, острые блюда, алкогольные, газированные напитки.

Ежедневное меню должно состоять из свежевыжатых соков, питьевых йогуртов, овощных супов, нежирных бульонов, жидких каш, овощных пюре, фруктов, овощей. Все приготовленные блюда лучше всего употреблять в перетёртом виде.

Во время приготовления необходимо использовать безопасные методы кулинарной обработки (варка на пару, тушение, запекание). При этом важно подобрать индивидуальный рацион и полностью исключить вредные привычки (алкоголь, сигареты).