Эпилепсия и беременность: влияние эпилептических припадков и препаратов на плод, специфика ведения и роды

Эпилепсия – серьезное заболевание, имеющее одну особенность. Оно может протекать с длительными ремиссиями, которые сохраняются в течение 3-5 лет, иногда дольше. Эпилепсия и беременность – совместимые состояния здоровья. Но чтобы у женщины не было рецидивов, а ребенок родился здоровым, необходимо знать нюансы ведения беременности.

Показания и противопоказания к беременности при нервной патологии

Перед планированием ребенка необходимо убедиться в отсутствии абсолютных противопоказаний, которые бывают при эпилепсии.

Ограничения могут быть связаны с приемом медикаментов, которые устраняют болезнь, а также с выраженностью симптомов и течением патологии.

То есть, разрешение может быть получено только в том случае, если частота и интенсивность припадков позволяют выносить и родить малыша.

Даже если полной ремиссии не наступило, но отсутствуют генерализированные приступы, это считается благоприятной возможностью для беременности. Вот основные абсолютные противопоказания:

болезнь протекает в тяжелой форме, не поддается медикаментозному лечению, приступы носят генерализированный характер и возникают часто;
расстройства личности женщины, возможные психологические отклонения;
эпилептический статус – припадки случаются группами, длятся от 30 минут, и пациент между ними находится без сознания.

Но беременность при эпилепсии возможна в ряде случаев: стабильная ремиссия на фоне приема препаратов, либо период субкомпенсации, для которого характерны редкие припадки.

Этап планирования ребенка

Как только у женщины появляются мысли о том, чтобы родить ребенка в ближайшие 1-2 года, необходимо начать точное и ответственное планирование будущей беременности.

Даже у здоровых женщин эпилепсия впервые может появиться во время беременности из-за интенсивной нагрузки на организм. Это состояние называется гестационной эпилепсией.

При гестационной эпилепсии план вынашивания разрабатывается под контролем медиков в экстренном порядке. В случае критической опасности возможно искусственное прерывание беременности.

Если женщина уже сталкивалась с заболеванием, его нашли у нее в период полового созревания или чуть позже, то планирование и возможные исходы беременности обговариваются заранее. Первый этап – информирование будущей матери о том, какие обследования ждут во время беременности при эпилепсии, обзор возможных последствий для ребенка.

На втором этапе приступают к анализу медикаментов, которыми пользуется женщина. Это должно произойти не позднее, чем за 6 месяцев до предполагаемой беременности. В случае устойчивой ремиссии противосудорожные препараты на время могут быть отменены. Самостоятельно отменять лекарства нельзя, это может быть смертельно опасно для женщины.

Отменять лекарство предлагают, если ремиссия длится дольше 2 лет, и у пациентки не было приступов никакого характера за этот промежуток. Если же отменить препарат не получается, то выбирается щадящий режим приема минимальной дозы лекарства. Цель на этом этапе – выбрать средство, которым можно пользоваться без сопутствующих медикаментов.

Как влияет болезнь на плод?

Следующий важный этап, через который должна пройти женщина с эпилепсией, желающая забеременеть, — информирование о возможных патологиях, которые возникают у детей.

Эпилептический статус – самое опасное состояние для женщины и плода, при котором возможно развитие гипоксии головного мозга, заболевания почек и гипертермия. При возникновении этого вида патологии пациентка нуждается в скорой медицинской помощи. Смертность в результате эпилептического статуса колеблется в пределах 3-20%.

Из-за эпилепсии у ребенка могут возникнуть врожденные аномалии и нарушения. В редких случаях возможен летальный или неонатальный исход внутри утробы. Риск развития патологий у малышей, матери которых страдают от эпилепсии, выше в 2-2,5 раза. При этом недостаточная масса тела и замедленный рост после рождения наблюдается в 10% случаев.

Влияние АЭП на плод

Примерно у 70-90% пациенток беременность при эпилепсии не требует отмены принимаемых препаратов. Они необходимы для сдерживания припадков. Однако врач должен предупредить женщину, что большая часть АЭП повышает риск развития осложнений у будущего ребенка.

Заторможенное развитие ЦНС или нервные отклонения чаще обнаруживаются у новорожденных, матери которых во время беременности подвергались приступам.

Наиболее распространенные отклонения, которые появляются у детей, если мать во время беременности от эпилепсии принимала АЭП: аутизм, проблемы в развитии речи, нарушения зрения, гиперактивность и чрезмерная возбудимость.

Однако определить точно, какое нарушение происходит при приеме того или иного средства, пока что не удается. Препаратов категории АЭП существует очень много, и для каждого из них есть свои показания и противопоказания.

Существуют и другие врожденные пороки, которые обнаруживаются с первых дней жизни ребенка. Большие аномалии – это состояния, требующие медицинского вмешательства и грозящие смертью: патологии половых органов, заметные глазом или при обследовании, заболевания сердца, «волчья пасть» или «заячья губа», расщепление хребта, атрезия кишечника.

Малые пороки – это состояния, при которых существует несущественное отклонение от нормальных показателей: большой рот, недоразвитость фаланг или слишком низко расположенные уши. Подобные нарушения не влияют на функции организма.

Если женщина принимает всего 1 препарат, риск патологий у малыша снижается до 3%. Если же пациентка во время беременности при эпилепсии пьет 3-4 АЭП, то риски возрастают до 20-23%. Наиболее опасные комбинации препаратов: вальпроевая кислота, «Клоназепам», кофеин + «Фенобарбитал».

Профилактика припадков во время беременности

Если отказаться от медикаментозной терапии при эпилепсии нельзя, то женщина должна придерживаться некоторых правил, которые сокращают количество приступов. Нельзя долго находиться под солнечными лучами. Нужно хорошо высыпаться – не менее 7-8 часов в сутки, предотвращать бессонницу и недосып.

При беременности нельзя посещать многолюдные места, в которых скопление людей на 1 кв. м. зашкаливает, при этом играет громкая музыка и мерцает свет. Следует отказаться от интенсивного спорта и сократить уровень стресса. Нельзя пить слишком много воды, есть острую или соленую пищу.

Следует минимизировать облучение организма, ограничиться пребыванием за компьютером и телевизором не дольше 2 часов в сутки. Необходимо пить отвары трав вместо чая и кофе, которые успокаивают, снимают стресс. Однако принимать их нужно только после консультации с доктором.

Если женщина страдает от повышенной тревожности, доктор может порекомендовать растительные успокоительные препараты типа «Ново-Пассит».

Ведение беременности при эпилепсии

Женщина с эпилепсией во время беременности должна наблюдаться у нескольких специалистов: генетика для выявления аномалий у ребенка, невролога для коррекции эпилепсии, а также гинеколога. Активность врачебного контроля зависит от течения болезни:

Компенсация, отсутствие припадков дольше 2 лет. Невролога посещают каждые 2 месяца, делают ЭЭГ, проводят анализ крови на концентрацию препаратов. К гинекологу ходят по плану, к генетику – по назначению врачей.
Периодические приступы. К неврологу ходят как минимум 1 раз в месяц, столько же раз делают ЭЭГ и сдают кровь на определение концентрации препаратов. Гинеколога посещают каждые 2 недели.

Генетика посещают до 17 недели, если женщина принимает препараты АЭП. Если во время визита врач обнаружил патологии в развитии плода, назначают более частые консультации.

Диагностические процедуры

При беременности женщина, страдающая от эпилепсии, должна проходить дополнительные обследования:

УЗ-фетометрия и допплеография – после 19 недели 1 раз в месяц;
после первого триместра женщина должна каждый месяц сдавать анализы на гормоны;
УЗИ после 20 недели проводят каждый месяц;
КТГ с оценкой плода и матки делают каждый месяц с 26 недели, либо по назначению врача;
генетик может назначить биопсию тканей плода;
если наблюдается повышенная тревожность и другие нестабильные состояния со стороны психоэмоциональной сферы, необходимо посещать психотерапевта.

Во время беременности, особенно в 1 триместре, женщине с эпилепсией нужно принимать по 4 мг фолиевой кислоты каждый день. Иногда назначают дополнительные обследования, если беременность протекает тяжело.

Роды

Родовая деятельность при эпилепсии возможна естественным путем. Более того, в 70-90% случаев именно так дети и появляются на свет.

Показание для кесарева – это эпилептический статус и учащенные приступы.

Также кесарево досрочно назначают при эпилепсии, если состояние плода начинает ухудшаться. Некоторые препараты, которые женщина принимает для профилактики приступов, могут ослабить родовую деятельность. В этом случае также назначают кесарево сечение.

Этапы родов, сопровождение и другие особенности ведения деятельности пересекаются с тем, что назначают здоровым женщинам. Риск эпилептических припадков во время родов, если женщина строго следила за здоровьем и выполняла рекомендации врача, меньше 2%.

Вот ситуации, в которых также назначают кесарево сечение при эпилепсии: неправильно положение ребенка в утробе, выраженный поздний токсикоз, узкий таз, преждевременная отслойка плацентарной ткани. В большинстве случаев роды проходят так же, как у здоровых женщин.

Послеродовой период

В первые 2 суток после родов у женщины повышается риск эпилепсии. Предотвратить припадки можно, если сократить уровень стресса, нервных раздражителей, правильно принимать препараты и высыпаться.

Прием медикаментов от эпилепсии сразу же после родов корректируется неврологом. В первые же дни пациентку переводят на стандартную дозировку с минимальной. Необходимость повышения дозы препаратов объяснима тем, что во время родов женщина теряет много крови, ухудшается всасываемость различных веществ, резко сокращается масса тела.

Важно! Кормить ребенка грудью даже после увеличения дозировки можно. Во время беременности он уже получал гораздо более высокие дозы АЭП, чем поступает с грудным молоком.

Если у женщины после родов начались припадки, она остается под наблюдением медперсонала. Чтобы избежать травмирования новорожденного, ребенка можно брать на небольшой промежуток времени. Желательно – лёжа на кровати, а не стоя.

Беременность и эпилепсия – состояния, которые совместимы и не представляют серьезной опасности для здоровья женщины, если патология не протекает в тяжелой форме. Особенно благоприятен прогноз для тех пациенток, у которых эпилепсия перешла в стадию устойчивой ремиссии, и приступов не было уже больше 2 лет. Но даже при наличии негенерализированных припадков шанс на успешную беременность и рождение здорового ребенка высок.

Эпилепсия и беременность: последствия, особенности родов, отзывы

Современные технологии, уровень развития медицины и фармакологии, доступность необходимой информации широким массам привели к тому, что большинство женщин, больных эпилепсией, готовы не только создать семью, но и реализовать себя как мама.

Особенности ведения беременности при эпилепсии

Наблюдение за будущей мамой, больной эпилепсией, подразумевает некоторые особенности и правила:

Беременность наблюдают не только акушер-гинеколог, но и невролог, который принимает решение о коррекции лечения. Регулярность посещений акушера такая же, как и для здоровых беременных.
Учитывая, что многие лекарственные препараты могут оказать влияние на ребенка, рекомендуется более тщательная диагностика — УЗИ-контроль развития плода, медико-генетическое консультирование, исследование альфа-фетопротеина (белка, уровень которого повышается при пороках развития нервной системы) в крови и, при необходимости, амниоцентез или биопсия ворсин хориона для исключения генетических аномалий.
Следует информировать пациентку о необходимости посещения невролога в случае любого учащения припадков или изменения их характера.
Женщина должна быть нацелена не только на выполнение всех рекомендаций — она обязана тщательно следить за режимом дня, не переутомляться, избегать приема лишней жидкости, не менять схемы лечения и не отказываться от приема противоэпилептических средств.
Следует регулярно проводить электроэнцефалографию – не менее 1 раза в 2 месяца. При учащении припадков и коррекции лечения это делают чаще. Метод не оказывает негативного влияния на мать и плод. Практически все противоэпилептические препараты могут применяться во время беременности (это не касается лекарств последнего поколения, в отношении которых недостаточно сведений).
Из-за высокой вероятности врожденных аномалий необходимо принимать фолиевую кислоту как в период планирования беременности, так и на протяжении 1 триместра, когда идет закладка и активное формирование органов.

Как беременность влияет на течение эпилепсии?

Любые проявления нездоровья у матери способны влиять на состояние ребенка и самой матери. Так в 10% случаев наблюдается обострение эпилепсии с учащением приступов. Это может быть связано с прекращением приема противоэпилептических препаратов из-за боязни навредить малышу. В остальных случаях состояние остается стабильным или отмечается уменьшение частоты припадков.

Лечение эпилепсии во время беременности

При назначении и коррекции привычных схем лечения эпилепсии у беременных пациенток следует придерживаться следующих правил:

Лечение эпилепсии прекращать нельзя. Возможно, придется пересмотреть перечень препаратов, но полностью отказаться от таковых не получится. В противном случае существует высокий риск развития эпилептического статуса.
Следует избегать назначения нескольких противоэпилептических препаратов, так как они, без сомнения, оказывают влияние на плод. Если женщина принимает два и более наименования, то этот риск удваивается.
Женщине необходимо соблюдать режим нагрузок, так как чрезмерное напряжение может стать провокатором припадков.

При эпилепсии можно использовать следующие препараты:

дифенин;
вальпроевая кислота;
фенобарбитал.

Прием «разрешенных» лекарств не исключает регулярное проведение контрольной электроэнцефалографии, определения в крови концентрации лекарственных веществ. Узнайте больше о том, какие лекарства можно при беременности.

Последствия приступа эпилепсии во время беременности

Сами по себе единичные приступы, особенно бессудорожные, опасности для малыша не несут. Но в целом у таких женщин отмечена высокая вероятность поздних токсикозов (преэклампсии и эклампсии), преждевременных родов, кровотечений, выкидышей и рождения малышей с низкой массой тела. К сожалению, показатель внутриутробной смертности превышает обычный в два раза.

Генерализованные тонико-клонические припадки могут вызвать гипоксию плода. Следует учесть, что некоторые врожденные формы эпилепсии имеют высокий шанс быть унаследованными малышом.

Эпилепсия и роды: тактика родоразрешения

Если болезнь течет без учащения приступов, то ребенок рождается в срок. Рост частоты припадков, серии приступов, следующих один за другим, эпилептический статус – показания к досрочному родоразрешению.

Так что при эпилепсии лучше: самостоятельные роды или кесарево? Если нет особых показаний, то роды ведут естественным путем. Кесарево сечение назначается по следующим показаниям:

учащение приступов;
развитие эпилептического статуса;
ухудшение состояния плода.

Если вы страдаете эпилепсией, то заранее приготовьте набор медикаментов, которые постоянно используете. Вы не должны прекращать их прием, находясь в предродовой палате и в родильном зале.

Особенности послеродового периода при эпилепсии

Течение послеродового периода и уход за родильницей не имеет особенных отличий и условностей. Желательно нахождение кого-либо из родственников рядом с новоиспеченной мамочкой, особенно при сохраняющихся приступах.

Грудное вскармливание при эпилепсии не противопоказано, несмотря на прием противоэпилептических препаратов. Ребенка рекомендуется кормить лежа. Если во время кормления начнется приступ, это убережет малыша от травм.

Таким образом, соблюдение указанных правил, внимательное отношение к своему состоянию и здоровью малыша позволят выносить и родить полноценное потомство.

Эпилепсия и беременность: совместимо ли это?

Эпилепсия и беременность – чаще всего считается, что данные понятия не совместимы. Однако, каждая женщина, даже имея такое тяжелое заболевание, хочет испытать радости материнства.

В настоящее время даже врачи говорят о том, что это возможно, главное уделить должное внимание планированию.

Но в любом случае беременная с таким диагнозом будет под пристальным вниманием гинеколога и других специалистов на протяжении всех 9 месяцев.

Показания и противопоказания к беременности при эпилепсии

Течение заболевания может быть различным и от этого зависят противопоказания или отсутствие таковых для беременности.

Главными критериями для этого являются приступы, а точнее их характер и частота. Фокального типа, которые повторяются периодически, не имеют особого влияния на плод и его развитие.

Но генерализованные приступы могут привести к прерыванию беременности и самопроизвольному выкидышу.

Противопоказаниями к беременности при эпилепсии являются:

Течение эпилепсии часто характеризуется генерализованными приступами, которые не купируются или плохо купируются при помощи лекарственных препаратов.
Заболевание сопровождаются частыми приступами, которые следуют один за другим и длятся в общем от получаса и более. Вследствие этого пациенту присваиваться эпилептический статус патологии.
Развитие личности происходит по эпилептоидному типу. Данное психопатологическое развитие характеризуется нарушениями в личности, которые сопровождаются частыми и длительными вспышками гневливости, которые не поддаются контролю и коррекции извне.
Тяжелое течение заболевание с выраженными нарушениями интеллектуального развития.

Для купирования приступов или для уменьшения их частоты применяют специальные противоэпилептические препараты. Высокая вероятность нормального вынашивания беременности если достигнута длительная ремиссия или заболевание находилось в стадии субкомпенсации, в случае которой приступы носят фокальный характер, то есть очень редкие или отсутствуют совсем.

Влияние заболевания на плод

Влияние заболевания на плод напрямую зависят от частоты и характера приступов. Если припадки эпилепсии носят фокальный характер – они не несут опасности для плода и не отражаются на его внутриутробном развитии. Наиболее опасными являются генерализованные приступы, которые могут вызвать самопроизвольный выкидыш, внутриутробную остановку сердца плода, преждевременные роды.

Также серьезную угрозу состоянию малыша представляет эпилептический статус его матери, а также для нее самой.

Из-за постоянно повторяющихся приступов происходит кислородное голодание ребенка, гиперемия, нарушения в деятельности головного мозга и почек. В этом случае требуется незамедлительная медицинская помощь, так как показатель смертности среди матерей велик – около 20%.

Из этого можно сделать вывод, что эпилепсия и беременность при параллельном протекании вполне возможны, но только при правильном контроле за состоянием здоровья как матери, так и ребенка.

Возможные пороки развития плода при эпилепсии матери

Все пороки развития плода, полученные вследствие наличия у матери данной патологии, делятся на два типа:

Большие. При которых требуется скорая медицинская помощь и приводящие к серьезным нарушениям в деятельности систем и органов организма младенца, а в некоторых случаях – к смерти. К данной группе относятся пороки развития рта и глотки, расщелина позвоночника, сердечные пороки, патологическое развитие пищеварительной системы.
Малые. В этом случае проявления пороков не изменяют качество жизни новорожденного и не представляют для него опасности. К таким порокам относят: большой размер рта, низко расположенные ушные раковины, недоразвитость ногтевой пластины и т.д.

При этом присутствует наследственный фактор проявления эпилепсии у ребенка, то есть вероятность проявления заболевания гораздо выше, чем в популяции.

Так, при локальном поражении головного мозга матери риск передачи примерно – 3-4%. Если эпилептическая болезнь носит наследственный характер, то данный показатель увеличивается до 10%.

При этом, если болен только отец, то вероятность поражения недугом потомства сравнивается с детьми у здоровых родителей.

Особенности ведения беременности

В случае если у беременной диагностирована эпилепсия, то ей требуется более пристальное внимание специалистов, более частые осмотры и определенные дополнительные обследования. Также наблюдать пациентку с подобным диагнозом должна группа специалистов: гинеколог, генетик, невролог.

Частота консультаций и обследований

Частота посещений специалистов зависит от особенностей течения заболевания.

При состоянии компенсации и отсутствии эпилептических приступов рекомендовано посещение невролога с частотой 1 раз в 2 месяца и проведением ЭЭГ, анализ на концентрацию противоэпилептических лекарственных средств в крови матери. Прием у гинеколога ведется по обычному плану у беременных.
Периодически повторяющиеся приступы. В этом случае посещение невролога увеличивается 1 раза в месяц, также, как и все виды обследований связанные с его посещением. Наблюдение у гинеколога не реже 2 раз в месяц.
При применении противоэпилептических препаратов рекомендуется пройти генетика. Сделать это следует до 17 недели беременности. При выявлении патологий в развитии плода также следует проводить дальнейшие обследования для их наблюдения.

Во время беременности нужно регулярно посещать врачей

За свои состоянием следует следить и самой беременной. При любых ухудшениях самочувствия необходимо обратиться к невропатологу вне зависимости от рекомендованного графика его посещения. Состояние беременной может ухудшиться по разным причинам: прием лекарственных препаратов в неверной дозировке или их пропуск, недосыпание, другие заболевания и т.д.

Список обследований для беременных с диагнозом эпилепсия

Кроме стандартных процедур для беременной с данной патологией придется пройти еще ряд обследований.

С 12 недели необходимо сдавать анализ на уровень гормонов: прогестерон, кортизол, плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин, эстриол.
УЗИ обследование проводится чаще, чем у здоровых беременных. Его делают при первом посещении гинеколога, после постановки на учет, в 20 недель и после этого – ежемесячно.
УЗ-фетометрия, допплерография – ежемесячно начиная с 20 недели.
В некоторых случаях по рекомендации генетика проводят биопсию хориона, цитогенетическое обследование и другие процедуры.
Начиная с 26 недели и с периодичность 1 раз в 2 недели проводят КТГ для оценки состояния плода и матки.

Данная частота обследования, приведенная выше, является примерной, так как каждый случай рассматривается индивидуально.

Так при компрессионном типе заболевания и спокойном его течение частота посещения специалистов и виды обследований не отличаются от тех, что назначают здоровой женщине.

Выбор препаратов для предотвращения возникающих сложностей также проводят строго в индивидуальном порядке, так как некоторые из них могут спровоцировать приступ.

Как противоэпилептические препараты влияют на плод

Многие беременные женщины с патологией принимают противоэпилептические препараты, к которым относятся: Фенобарбитал, Вальпроевая кислота, Дифенин, Карбамазепин, Гексамидин.

Данные препараты имеют достаточно выраженное воздействие на плод. Поэтому при их приеме во время беременности увеличивается риск развития внутриутробных патологий.

Около 7% малышей, которых вынашивали параллельно с приемом антиконвульсивных препаратов имеют отставание в физическом и психологическом развитии от сверстников. Среди обычных детей этот показатель немного ниже – 2-3%.

Наиболее сильное воздействие препараты данного типа оказывают на: центральную нервную систему, расстройство зрения, задержку когнитивного развития, в особенности речи.

Точных данных о том, как отражается прием противоэпилептических препаратов на развитие плода нет. Но при исследованиях выделяют некоторые особенные моменты:

Карбамазепин, Вальпроевая кислота – вызывают пороки строения позвоночника.
Фенобарбитал, Фенитоин – риск небной расщелины, пороков сердца.

Карбамазепин может вызвать пороки строения позвоночника

Возможность возникновения патологии у плода увеличивается с повышением дозировки. Также при приеме нескольких препаратов одновременно она достигает 22-24%.

Наиболее изученными являются препараты старого поколения. Их негативное воздействие компенсируется другими медикаментами. С первых недель беременности рекомендуется принимать витаминный комплекс, в который обязательно входят: цинк, селен, витамины К, В1.

Особенности родов

Способ родоразрешения также зависит от течения заболевания, а также индивидуальных особенностей пациентки. Но чаще всего выбор делают в пользу естественных родов.

Показаниями к кесареву сечению становятся:

эпилептический статус беременной;
приступы повторяются часто и длятся длительное время;
состояние женщины ухудшается, что ставит угрозу для нее и ребенка.

Кроме того, врачи учитывают, что противоэпилептические препараты становятся одной из причин слабости родовой деятельности, что также может служить фактором, при котором предпочтительнее выбрать кесарево сечение.

Последующее течение родоразрешения, как естественного, так и кесарева, не отличается от ведения у здоровых женщин. При этом вероятность возникновения эпилептических припадков в момент родов низкая и составляет 1-2%. Но при профилактических мерах – прием специализированных препаратов, нормализация режимов сна и отдыха, подбор правильного обезболивания – данные риски сводятся к нулю.

Эпилепсия и грудное вскармливание

Хотя прием препаратов после родов не отменяется, но врачи склонны настаивать на грудном вскармливании у женщин с эпилепсией, так как материнское молоко – самое полезное для малыша.

При этом стоит помнить, что риск попадания противоэпилептических медикаментов в организм ребенка гораздо выше во внеутробном состоянии, чем в период грудного кормления.

От лечения противосудорожными препаратами не отказываются на период лактации, так как концентрация их активных веществ в молоке гораздо ниже, чем в плацентарном состоянии. Но некоторые медикаменты, которые накапливаются в грудном молоке, заменяют на более подходящие аналоги.

Грудное вскармливание при эпилепсии лучше всего проводить в лежачем положении

Кормление лучше проводить в положение лежа, так как это не навредит при возникновении эпилептического приступа. Также, если есть такая возможность, желательно, чтобы первое время после появления новорожденного рядом находился кто-то еще (муж, мама и т.д.).

Профилактика

К профилактическим мерам можно отнести:

Нормализация режима дня. В особенности это касается отдыха, так как беременная женщина должна нормально высыпаться.
В рационе питания рекомендовано уменьшить порции мяса до минимальных, а зелени и овощей увеличить. При этом для нормализации уровня поступающего белка рассмотреть растительные аналоги, для железа – медикаментозные.
Вовремя проходить все назначенные процедуры и обследования, а также регулярно посещать врачей: гинеколога, невролога, генетика, эпилептолога.

В настоящее время врачи уверены, что эпилепсия и беременность совместимы, и хотя женщина при таком диагнозе нуждается в более тщательной диагностике и наблюдении, но вероятность благополучного родоразрешения и появление нормального здорового ребенка примерно равна 95%.

Эпилепсия и беременность

Еще недавно при ряде заболеваний беременность была противопоказана — из-за непредсказуемых осложнений болезни во время беременности и отсутствия безопасного лечения, не оказывающего вредного влияния на плод. Эпилепсия как раз и входила в этот ряд. Чаще всего женщинам с таким заболеванием беременеть не рекомендовалось.

Особенности функционирования организма беременной на фоне эпилепсии

При беременности наблюдаются изменения как в работе многих органов, так и на биохимическом уровне, что влияет на протекание эпилепсии у матери. В одних случаях количество судорог учащается, а в других, наоборот, уменьшается.

Данные исследований показывают, что частота судорог увеличивается у 17–33 % беременных женщин.

Обычно такие изменения связаны с тем, что женщины меняют противосудорожные препараты, уменьшают дозу и режим приема лекарств, боясь их пагубного влияния на плод, поэтому готовиться к беременности пациентки, страдающие эпилепсией, должны заранее.

Нередко прием нескольких препаратов (политерапию) нужно заменить на прием одного препарата (монотерапию), что не всегда можно сделать во время беременности — вероятны рецидивы судорожных припадков.

Противоэпилептические препараты значительно понижают уровень фолиевой кислоты в организме матери, что повышает риск возникновения пороков развития нервной трубки у плода. Поэтому пациентки с диагностированной эпилепсией должны принимать повышенные дозы фолиевой кислоты — от 0,8 до 4 мг в день.

Контроль эпилептических приступов важен не только для женщины, но и для здоровья плода, однако степень возможного вреда зависит от вида эпилепсии.

Исследования показали, что генерализированные судороги могут быть причиной гипоксии плода, которая чревата повреждением мозга и центральной нервной системы, причем иногда это приводит к гибели плода. Влияние локализационно-обусловленных судорог на плод не изучено.

К счастью, эпилепсия не повышает уровень мертворождений, отклонений в росте плода и других осложнений беременности.

Главная проблема при эпилепсии у беременных женщин — это прием противоэпилептических препаратов, большинство из которых являются тератогенами, то есть лекарствами, которые могут стать причиной пороков развития у плода.

Сама же по себе эпилепсия у женщины не повышает уровень пороков развития плода.

Клинические исследования показали, что исход беременности и уровень осложнений у женщин, страдающих эпилепсией и не принимающих лечение, и не страдающих эпилепсией, одинаков.

Но поскольку эпилепсия опасна для здоровья женщины вне зависимости от ее состояния (не беременная, беременная, кормящая грудью), то лечение всё же необходимо и в период беременности.

Какой противосудорожный препарат лучше принимать беременной?

На этот вопрос однозначного ответа не существует, потому что подбор лекарства, дозы и режима приема всегда индивидуален. Это значит, что не всегда один и тот же препарат будет эффективным при назначении разным женщинам.

Но до назначения любого препарата важно знать, насколько женщина нуждается в лечении.

Если в течение двух лет до беременности судорог не наблюдалось, то женщина может носить ребенка без лечения, однако отмену препаратов лучше всего провести до зачатия.

Во время беременности значительно увеличивается объем плазмы крови, поэтому концентрация многих веществ в крови, в том числе противоэпилептических препаратов, понижается. Также усиливается фильтрация крови почками, хотя количество выводимой ими мочи практически не меняется.

Но ускоренный метаболизм приводит к тому, что лекарство выводится из организма быстрее. При беременности также понижается уровень в крови белков (альбуминов), участвующих в усвоении противоэпилептических лекарств.

Из-за этого первичная доза препарата может оказаться неэффективной при купировании приступов судорог.

Повторимся: если говорить об эффективности препаратов, то выбор прежде всего зависит от вида эпилепсии. Обычно для лечения первичной генерализованной эпилепсии назначают вальпроат натрия и ламотригин. В случаях парцинальной эпилепсии выбор лекарств больше.

Не менее важен аспект влияния медикаментов на плод. Уровень разных отклонений в развитии плода выше в тех случаях, когда женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, а не один.

Наиболее часто на фоне приема противоэпилептических препаратов фиксируются такие отклонения в развитии: сердечно-сосудистые аномалии, пороки мочеполовой системы, нервной трубки и черепно-лицевые, в частности расщепление неба (волчья пасть).

Особенно опасен для развития плода прием медикаментов в первом триместре беременности.

Однако исследования показывают, что уровень пороков развития повышается при приеме вальпроата натрия или комбинации нескольких препаратов, в то время как прием карбамазепина, оксарбазепина и фенитоина (в качестве монотерапии) этот уровень не повышает.

Итак, препаратами, которых желательно избегать при беременности, признаны вальпроат, фенобарбитал и фенотоин.

При беременности у женщин с эпилепсией рекомендованы следующие действия:

Беременные женщины, принимающие противоэпилептические препараты, должны находиться под наблюдением опытного акушера-гинеколога, имеющего опыт ведения таких пациенток. Женщина с диагнозом «эпилепсия» находится в группе риска по возникновению осложнений беременности, поэтому желательно, чтобы она также наблюдалась у специалиста по заболеваниям матери и плода.
При необходимости проводится консультация у невропатолога или психиатра. Желательно, чтобы и этот врач имел опыт ведения беременных женщин с эпилепсией.
Если женщина принимает несколько препаратов, надо постараться подобрать один препарат — перейти с политерапии на монотерапию. Однако этот переход должен быть постепенным. Например, если женщина принимает 3 лекарственных препарата, необходимо сначала попытаться перейти на 2 препарата, а потом уже на один.
Беременная женщина с эпилепсией должна принимать минимум 4 мг фолиевой кислоты в сутки в первом триместре.
Обследование такой беременной должно включать общий анализ крови, определение уровня солей (электролитов) в крови, неврологический осмотр, при необходимости — магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, энцефалографию.
Женщине рекомендовано пройти пренатальный генетический скрининг, который должен включать определение содержания ряда веществ в крови и проведение УЗИ в 11–13 недель.
Желательно определить уровень сывороточного альфа-фетопротеина в сыворотке крови до срока 20 недель, но эта процедура не обязательна.
Тщательное анатомическое УЗИ по выявлению возможных пороков плода необходимо провести в 16–20 недель.
Инвазивные методы обследования (амниоцентез) для определения уровня альфа-протеина и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах не рекомендуются без особых показаний.
Определять уровень противосудорожных препаратов (в свободном виде и связанном) в плазме крови не обязательно, но все же для некоторых из них (ламотригина, леветирацетама, окскарбазепина) желательно это делать ежемесячно.
С 36 недель беременности рекомендована профилактика витамином К для предупреждения геморрагической болезни у новорожденного, хотя нередко такую профилактику проводят только новорожденным после родов.

Испытание родами

Роды — это очень серьезная нагрузка на женский организм. Они могут сопровождаться чрезмерной усталостью, что, в свою очередь, может привести к возникновению судорог (1–2 % случаев).

Женщины, страдающие эпилепсией, независимо от того, принимают они лекарство или нет, должны быть под постоянным тщательным наблюдением в родах целого коллектива специалистов — акушера-гинеколога, невролога, анестезиолога, педиатра, которые осведомлены о заболевании роженицы и имеют опыт ведения родов у таких пациенток.

Оптимальным видом обезболивания для женщины, страдающей эпилепсией, будет эпидуральная анестезия. Медикаментозное обезболивание (например, петидин) может спровоцировать судороги.

Наличие эпилепсии не является показанием для кесарева сечения, поэтому большинство пациенток с таким диагнозом могут рожать естественным путем.

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от общего состояния матери и плода, а также наличия других показаний или противопоказаний со стороны обоих.

Кесарево сечение проводится у женщин, страдавших частыми судорожными приступами в течение последних недель беременности.

С началом родовой деятельности необходимо определить уровень содержания противосудорожного лекарства в сыворотке крови.

Если уровень низкий, женщине могут предложить прием дополнительной дозы препарата или внутривенное введение бензодиазепинов или фенитоина.

Бензодиазепины могут вызвать нарушение дыхательной функции у матери и новорожденного, поэтому необходим постоянный контроль состояния обоих.

Эпилептический статус — чрезвычайно редкое состояние в родах. Если исключены другие возможные причины судорог, лечение осуществляется согласно протоколу, невзирая на беременность, хотя за состоянием плода ведется постоянное наблюдение. В ряде случаев показано экстренное кесарево сечение.

В целом же современное состояние медицины позволяет женщине, страдающей эпилепсией, благополучно выносить и родить здорового ребенка.

Возможна ли беременность при эпилепсии и что ожидать?

В статье представлены основные вопросы ведения беременности женщин с эпилепсией, данные исследований влияния антиэпилептических препаратов (АЭП) на течение беременности, родов, плод и развитие новорожденного. Также представлены статистические данные по частоте встречаемости эпилепсии среди беременных женщин, рисков ее наследования.

Согласно данным ВОЗ, на 2016 год, эпилепсия одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире, им страдает около 50 миллионов человек. Ежегодно диагноз «эпилепсия» ставится 2,4 миллионом человек.

В популяции встречаемость эпилепсии составляет 1 %, из которых от 25 до 40 % больных — женщины фертильного возраста.

По другим данным, около 1 % беременных страдают эпилепсией, причем у 13 % женщин манифестация заболевания приходится на период беременности, у 14 % женщин диагностируется гестационная эпилепсия, при которой эпилептические приступы наблюдаются только во время беременности.

Каждый год регистрируется около 0,3–0,4 % новорожденных, рожденных от матерей, больных эпилепсией. Согласно исследованиям, проведенным на территории России, за последние десятилетия число беременностей и родов у больных эпилепсией возросло более чем в 4 раза.

Возникновение беременности при эпилепсии весьма проблематично [17,19,18,20], многие считают, что беременность при эпилепсии недопустима. Было установлено, что у беременных женщин, страдающих эпилепсией, доминируют идиопатические формы эпилепсии — 56,3 %.

При идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10 %, при симптоматических и криптогенных -2–3 %, что несколько выше, чем средний показатель в популяции.

Если эпилепсия есть у обоих родителей, то вероятность наследования заболевания достигает 5–20 %, в том случае, если у родителей идиопатическая форма эпилепсии, то процент наследования максимален, если имеются только симптоматические формы, то минимален.

Такой рост числа беременностей и родов у больных эпилепсий влечет за собой увеличения количества вопросов по ведению заболевания и изучению влияния АЭП. Таким образом, статья основана на анализе различных источников и раскрывает более частые, спорные вопросы в ведении беременности и родов женщин больных эпилепсией.

На данный момент ученные сходятся в предложении четырехэтапного ведения беременности у больных эпилепсией:

прегравидарная подготовка пациенток за 2–3 мес. до наступления беременности;
ведение беременных женщин на антенатальном уровне;
ведение родов пациенток;
послеродовый период.

Каждый из этих периодов имеет ряд особенностей.

Прегравидарная подготовка пациенток с эпилепсией один из важных этапов, позволяющий уменьшить риски осложнения беременности.

Женщин больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии.

Согласно проведенным исследованиям, у большинства женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не имеются нарушений репродуктивной функции (73 %). У 27 % пациенток с эпилепсией нафоне приема АЭП, наблюдалась дисфункция яичников по типу олигоменореи.

Препараты вальпроевой кислоты в дозах более 1000 мг в сутки, оказали на репродуктивное здоровье респондентов наибольшее негативное влияние. АЭП нового поколения показали низкий процент влияния на половую систему женщины.

У женщин с эпилепсией на фоне приема АЭП наблюдались следующие гормональные изменения: функциональная гиперпролактинемия (15 % — 27 %), гипоэстрогения (26 %), повышение тестостерона (15 %). На основании исследований было установлено, что данные гормональные изменения не нуждаются в медикаментозной терапии.

В тоже время гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20 %) нуждаются медикаментозной коррекции с целью восстановления менструального цикла, и в виде дополнительной терапии при лечении катамениально зависимых форм эпилепсии.

Ученные сходятся во мнении, применение профилактических доз фолиевой кислоты для предотвращения врожденных аномалий в дозировке — 3–5 мг в день в 3 приема за один-два месяца до наступления беременности и до 12–14 недель беременности.

Доказано, что препараты фолиевой кислоты не влияют на частоту эпилептических припадков. Также рекомендуется применение комплекса витаминов Ферро-Фольгамма (1 капсула 1 раз в сутки).

Препарат содержит 37 мг железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В

Проведено изучение концентрации витамина В в ранние сроки беременности (до 12 нед). И получены следующие результаты: в о всех случаях монотерапии карбамазепином концентрация витамина В была в пределах допустимой нормы.

При совместном применении фенитоина и карбамазепина наблюдалась тенденция к снижению уровня витамина В в пределах терапевтической концентрации.

В части наблюдений при битерапии (энзим-индуцирующими АЭП) до 13-й недели беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначался подкожно витамин В в дозе 200–500 мкг/нед. Использование витамина В не приводило к падению концентрации АЭП в сыворотке крови.

Имеются различные рекомендации по назначению витамина К, как новорожденным так и беременным женщинам. Из-за снижения концентрации витамина К под влиянием АЭП, особенно фенобарбитала, вопрос назначения этого витамина перед родами и в родах решается в зависимости от показателей свертывающей системы у беременных.

У новорожденных дефицит витамина К можно связать с фармакодинамическими особенностями АЭП.

Доказано, что АЭП, стимулирующие микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), циркулируя в организме ребенка и взаимодействуя с витамином К, снижают его активность в гамма-карбоксилировании глютаминовой кислоты и дальнейшем К-зависимом каскаде реакций.

Также в течение 24 ч после родов повышается скорости деградации витамина К . Новорожденным с дефицитом К назначается подкожное введение витамина К (Konakon для новорожденных), согласно международным рекомендациям Проведенные исследования отечественных ученных свидетельствуют о сбалансированности показателей системы гемостаза в группе новорожденных, матери которых принимали во время беременности АЭП. Таким образом, медикаментозная коррекция системы гемостаза не требуется. Это подтверждает проведенное сравнительное исследование различных звеньев системы гемостаза у женщин с эпилепсией в прегравидарном периоде и во время беременности, и соматически здоровых беременных женщин. В полученных результатах не было существенных различий, а также не было выявленно зависимости нарушения гемостаза от приема АЭП. Риск развития геморрагических осложнений в родах у женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не превышает общепопуляционный (P>0,05).

После наступления беременности антенатальный уход должен проводиться согласно Национальному стандарту совместно с невропатологом, или эпилептологом.

Беременная женщина не прекращает прием АЭП, вследствие этого для профилактики пороков развития плода, специалисты рекомендуют переходить на монотерапию с использованием малых доз АЭП.

По мнению ведущих эпилептологов, карбамазепин при беременности эффективен и менее токсичен, назначается по 10 мг/кг в сутки.

Для монотерапии разрешен к использованию фенобарбитал, в дозировке по 60–240 мг двукратно в зависимости от частоты эпилептических припадков. При приеме препаратов, обладающих энзим-индуцирующими свойствами (карбамазепин), поэтому рекомендуют назначение гепатопротекторов, так как возможно повышение уровня печеночных ферментов. Одним из таких препаратов является гепатопротектор -эссенциале, который применяется курсами по 4 недели.

Исследование показало, то частота гестозов у беременных женщин с эпилепсией составляет 16,8 %, что не превышает популяционных значений (7–22 %).

Предгравидарная подготовка и наблюдение неврологом-эпилептологом и акушером-гинекологом женщин с эпилепсией во время беременности позволяет снизить частоту и тяжесть течения гестозов (14,5 %) и кесаревых сечений (в 1,4 раза) в сравнении с женщинами с эпилепсией и незапланированной беременностью (частота гестозов 19 %).

Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении и не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. [7]
В то же время эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде являются основанием для кесарева сечения; медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычных.
Противопоказания для проведения эпидуральной анестезии встречаются редко, в частности при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие перенесенной патологии.

Грудное вскармливание у женщин с данной патологией имеет ряд особенностей. АЭП могут оказывать седативное воздействие и на новорожденного. В связи с указанным, новорожденный от матери с эпилепсией также должен быть под наблюдением педиатра и детского невропатолога.

Так же во время беременности в кровь ребенка АЭП поступает в более высокой концентрации. Выделяют правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. По вопросу синдрома отмены и передозировки были проведены исследования, в результате которых синдром передозировки либо отмены АЭП у новорожденных не наблюдался.

В незначительном проценте случаев побочные эффекты у новорожденных проявлялись диатезом. При развитии побочных явлений рекомендуют избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом АЭП.

Процент проникновения АЭП в молоко матери зависит от сродства препарата к транспортным протеинам: увальпроата (депакин хроно/хроносфера) он максимален и достигает 95–97 %, соответственно в материнское молоко проникает всего 3 % препарата. У кеппры, только 10 % активного вещества связывается с транспортными протеинами, и в молоко должно проникать до 90 % препарата.

Проведенные фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что в капиллярную кровь ребенка, находящегося на грудном вскармливании, на 36-м часу после родов проникает всего 7 % кеппры, а это, клинически незначимый уровень.

Также были проведены исследования, по результатам которых концентрации вальпроатов и карбамазепина в сыворотке крови у женщин во время родов и у новорожденного не имели существенных отличий.

Катамнестическое обследование 30 детей в возрасте от полугода до 3,5 лет, выявило гармоничное развитие подавляющего большинства детей по показателям речевого развития и психомоторного, рожденных от матерей с эпилепсией.

Дальнейшее интеллектуальное и физическое развитие этих детей, требует наблюдения неврологов, педиатров, нейропсихологов и дальнейшей оценки развития в старших возрастных категориях.

Частота пороков развития не отличается от средних значений в популяции.

Проведенные исследования по различным показателям у пациенток с эпилепсией показали, что показатели состояния женщин с эпилепсией при беременности и родах, с учетом мероприятий по ведению в прегравидарном периоде, при беременности, родах и послеродовом периоде, оказались намного лучше. Перинатальной патологии отмечено значительно меньше, в послеродовом периоде, почти в два раза уменьшились нервно-психические расстройства у родильниц.

Таким образом, четырехэтапное ведение беременности и родов у пациенток с эпилепсией с учетом всех предложенных рекомендаций, позволяет снизить к минимуму возможные осложнения как у матери, так и у ребенка.