Легочное кровотечение (иначе называют гемоптоэ) внешне проявляется кровохарканьем (хотя это разные патологии), когда при кашле выделяются кровяные сгустки. Кстати цвет этого сгустка может указать на источник выделения крови. Так, если кровь алого цвета и, хотя бы немного пенится, то это точно из дыхательных путей, и мы имеем дело с легочным кровотечением.
Кровотечение – это одно из наиболее опасных патологических состояний. Оно всегда сопровождается паникой со стороны больного и его родственников и требует немедленной помощи со стороны специалистов. Легочное кровотечение является наиболее опасным, поскольку даже небольшой его объем может привести к летальному исходу.
Статистика показывает, что наибольшие по объему кровотечения касаются туберкулеза, на который приходится 90%. Операции, например, бронхоэктазия (удаление бронха или его части) по кровопотерям занимает 5.9%. На гангрену легких приходится 2.7%. Летальные исходы при легочном кровотечении доходят до 15%. Чаще всего это касается фиброзно-кавернозной формы туберкулеза.
Причины и механизмы развития
Легочное кровотечение может сопровождать (усложнять) целый ряд заболеваний и патологических состояний – даже тех, которые непосредственно не затрагивают органы дыхания. Чаще оно наблюдается у пациентов мужского пола в диапазоне среднего и пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями.
Причин, по которым нарушается целостность сосудов органов дыхания и возникает кровотечение, чрезвычайно много. В основном это состояния, приводящие к разрушению стенок бронхов и легочной ткани, редко – заболевания самих сосудов. Легочные кровотечения чаще всего наблюдаются при таких болезнях и патологических состояниях легких, как:
- деструктивные (разрушающие) формы туберкулеза;
- абсцесс;
- гангрена;
- распадающиеся опухоли (рак);
- грибковые болезни, в первую очередь – аспергиллема, вызываемая плесневым грибом Aspergillus fumigatus.
Причины развития
Легочное кровотечение часто сопровождает заболевания легочной ткани. К таковым можно отнести развитие пневмофиброза (этому способствует работа во вредных условиях, вдыхание силикатной пыли, асбеста), туберкулеза (при данной патологии кровотечение является следствием разрушения легочной ткани). Обычно к такому патологическому явлению приводит инфильтративно-деструктивная форма туберкулеза, хотя ее причиной также может послужить и фиброзно-кавернозный подтип.
Врожденные дефекты сосудистой системы встречаются не часто. Обычно наблюдается истончение сосудистой стенки, что при повышении давления в легочных сосудах приводит к их разрыву и развитию кровотечения. Иногда могут иметь место аневризматические расширения.
На третьем месте по частоте встречаемости находятся травмы грудной клетки. В военно-полевых условиях наиболее важной причиной развития кровотечения является баротравма (при условии внезапного повышения давления в респираторном тракте с разрывом легочной ткани).
Какие процессы предшествуют легочному кровотечению
Отмечено очень большое разнообразие форм туберкулеза, при которых может развиться легочное кровотечение – в частности, это:
инфильтративные формы (для них характерно то, что туберкулез поражает легкие в виде отдельных очагов, измененным тканям в которых свойственно распадаться);
- фиброзно-кавернозная форма (образование полостей);
- цирротическая форма (прорастание легкого соединительной тканью);
- кавернозная пневмония (воспаление легких, спровоцированное туберкулезной палочкой и характеризующееся образованием полостей).
Реже легочное кровотечение наступает при таких болезнях и состояниях, как:
- карциноид бронха (опухоль эндокринного характера);
- бронхоэктатическая болезнь с выраженным кашлевым синдромом;
- мигрирующее инородное тело в ткани легкого или в просвете бронхе;
- инфаркт легкого (омертвение из-за кислородного голодания);
- эндометриоз (мигрирование клеток эндометрия (внутреннего слоя матки) в грудную полость, из-за чего во время менструации наблюдается легочное кровотечение);
- несостоятельность швов после операций на легких;
- синдром Гудпасчера (отторжение клеток собственных легочных альвеол);
- синдром Вегенера (аутоиммунное воспаление стенок сосудов – в том числе бронхиальных и легочных);
- закрытая травма легких и бронхиального дерева;
- прорыв аневризмы аорты (патологического выпирания стенки) в левый главный бронх. Это редкая причина легочного кровотечения, но оно в данном случае будет очень выраженным.
Чаще всего легочное кровотечение наблюдается из-за поражения сосудов большого круга кровообращения.
Этиология
Легочное кровотечение — полиэтиологическое состояние, обусловленное заболеваниями внутренних органов, травматическим повреждением, инвазивным и внешним химическим воздействием.
Ведущее место среди причинных факторов кровотечения принадлежит инфекционной патологии легких и бронхов, возбудители которой разрушают альвеолы и стенки сосудов. Туберкулезная, стафилококковая, пневмококковая, менингококковая и паразитарная инфекция поражает паренхиму легких и бронхи с развитием бронхоэктазов, инфильтратов, кисты легкого.
В редких случаях вызвать легочное кровотечение могут следующие заболевания респираторного тракта:
- Пневмосклероз,
- Доброкачественные новообразования бронхолегочной системы,
- Рак легких,
- Инфаркт легкого,
- Каверны с аррозией сосудов,
- Пневмокониозы.
Заболевания сердца и сосудов, имеющие непосредственное отношение к легочным кровеносным путям, приводят к возникновению кровотечения из легких:
- Пороки сердца,
- Тромбоэмболия легочной артерии,
- Гипертония,
- Кардиосклероз,
- ИБС.
Легочное кровотечение возникает при некоторых системных патологиях: васкулитах, диатезе, ревматизме, системном капиллярите, легочном гемосидерозе, синдроме Гудпасчера.
К факторам, способствующим развитию кровотечения из легких, относятся:
- Длительная и бесконтрольная антикоагулянтная терапия,
- Неполноценная остановка кровотечения в раннем послеоперационном периоде,
- Инородные предметы в бронхах,
- Психо-эмоциональное перенапряжение,
- Облучение,
- Реакция на лекарства,
- Воздействие токсических веществ на организм,
- Трансплантация костного мозга и других органов,
- Венозный застой в малом круге кровообращения.
Группу риска составляют лица, страдающие острой пневмонией, туберкулезом легких, диабетики, беременные женщины, мигранты, осужденные, лица, принимающие глюкокортикоиды, дети, часто болеющие пневмонией, пожилые люди, лица низкого социально-экономического статуса.
Признаки легочного кровотечения
Легочное кровотечение может начаться:
- с незначительного кровохарканья;
- внезапно, на фоне хорошего или, как минимум, удовлетворительного состояния.
Обратите внимание
Предусмотреть, когда начнется легочное кровотечение, невозможно – нет каких-то предшествующих ему признаков.
Кровь, которая выделяется, может быть:
- алой;
- темной.
Она может выделяться:
- через рот – в большинстве случаев;
- через нос – реже.
От количества крови путь ее отхождения (через рот или нос) не зависит.
Особенности отхождения крови при легочном кровотечении – она может выделяться:
- струйкой;
- толчками в виде плевков (в случае, если диафрагма начинает судорожно сокращаться – состояние похоже на икоту).
Кровь при легочном кровотечении может выделяться:
- в чистом виде;
- вместе с мокротой и/или слюной;
- в виде пены.
Кровь, излившаяся в дыхательные пути при легочном кровотечении, обычно не сворачивается.
Практически сразу появляются общие признаки, характерные для любого кровотечения:
бледность кожных покровов;
- слабость;
- головокружение;
- заторможенность;
- учащение сердцебиения и пульса;
- снижение артериального давления.
Симптоматика
Больные с легочным кровотечением жалуются на сильный и упорный сухой кашель. Со временем он становится влажным, появляется слизистая мокрота, смешанная с алой пенистой кровью или кровяными сгустками.
У пациентов появляется следующие симптомы:
- Кровохарканье,
- Одышка,
- Тахипноэ,
- Слабость,
- Дискомфорт и боль в груди,
- Лихорадка,
- Бледность и мраморность кожи,
- Центральный цианоз;
- Учащенное сердцебиение;
- Хрипы;
- Гипотония;
- Испуганный внешний вид;
- Головокружение.
Кровохарканье встречается чаще и имеет более благоприятный прогноз. При этом больные чувствуют себя удовлетворительно, кровь медленно и понемногу выделяется из организма.
Легочное кровотечение обычно возникает внезапно, на фоне полного благополучия. Больные сначала нечасто откашливаются. Покраснение мокроты указывает на незначительное повреждение тканей. Постепенно покашливания становятся более частыми и сильными с выделением большого количества кровавой пенистой мокроты. Кашель становится очень тяжелым, его практически невозможно остановить. Массивное кровотечение проявляется нарушением зрения, предобморочным состоянием, судорожным синдромом, диспепсией, асфиксией.
Туберкулезное поражение легочной ткани с разрушением основных структур органа проявляется интоксикационным синдромом, недомоганием, субфебрилитетом, сухим кашлем, болью в груди, притуплением перкуторного звука. Кровохарканье при этом ухудшает течение заболевания, появляется одышка, акроцианоз, лихорадка, озноб, профузный пот. Кашель становится влажным, все клинические признаки патологии становятся максимально выраженными.
Существует малая форма легочного кровотечения – кровохарканье. Оно проявляется множественными кровянистыми прожилками в мокроте или слюне. Кровохарканье отличается от кровотечения только количеством выделенной крови. Четкого разграничения между легочным кровотечением и кровохарканьем нет. Кровопотеря может быть одинаковой при одноразовом кровотечении с выходом через дыхательные пути чистой крови с незначительными примесями и при многоразовом кровохарканье, когда больной откашливает в основном мокроту с прожилками крови, но при частом откашливании это выльется количественно в кровопотерю, как при кровотечении.
Чистая, без примесей кровь может выделяться при значительном легочном кровотечении – она буквально выливается из дыхательных путей, не успевая смешиваться с секретом бронхиального дерева. Но в большинстве случаев при легочном кровотечении в выделениях обнаруживают:
- слюну;
- слизь;
- секрет бронхиального дерева;
- в ряде случаев – частички легочной и бронхиальной ткани (если кровотечение случилось по причине их распада).
При легочном кровотечении кровь может откашливаться:
- одномоментно;
- с паузами;
- непрерывно.
Такие нюансы имеют значение для диагностики болезней, которые вызвали легочное кровотечение. Так, при прорыве гнойника легкого, сопровождающегося разрушением легочной ткани и проходящего в ней сосуда, кровь выльется в просвет бронхов одномоментно, а на поздних стадиях рака легких, характеризующихся деструкцией, она будет откашливаться непрерывно.
Важно
Даже одноразовое отхождение небольшого количества кровянистых выделений из дыхательных путей означает легочное кровотечение и требует полного комплекса лечебных мероприятий.
Очень часто до обращения за медицинской помощью легочному кровотечению дают неправильную оценку, что вводит в заблуждение врача и сказывается на лечении. Есть две крайности, когда больные и их окружающие:
- из-за стресса и страха подсознательно преувеличивают количество крови, которая выделилась через дыхательные пути;
- занижают данные о выделившейся крови, забывая упомянуть, что некоторое ее количество больные проглотили или аспирировали (вдохнули обратно в дыхательные пути).
Из-за этого количественное оценивание кровопотери при легочном кровотечении приблизительное.
Классификация
Самой важной классификацией является классификация по объёму потерянной крови. Здесь она представлена в более упрощённом виде:
- лёгкое (прожилки крови в мокроте, общая потеря крови до 300 мл);
- средней тяжести (до 1000 мл потерянной крови);
- тяжёлое (более 1000 мл за сутки).
Кровотечение так же классифицируется как однократное или многократное.
Последствия
Выраженное легочное кровотечение может быстро привести к летальному исходу. Причины смерти при легочном кровотечении могут быть:
- мгновенные;
- отдаленные.
К мгновенным причинам летального исхода при легочном кровотечении относится асфиксия – резко наступившее удушье из-за скопления крови в дыхательных путях, влекущее за собой нарушение газообмена и ухудшение кислородного обеспечения тканей.
Отдаленные причины смерти от легочного кровотечения – это фактически его усложнения:
аспирационная пневмония (воспаление легочной ткани из-за застойных явлений, спровоцированных попаданием жидкого выделяемого в легкие);
- легочно-сердечная недостаточность;
- «оседание» инфекции на сгустках крови, оставшихся в дыхательных путях, развитие гнойного процесса со всеми вытекающими, и в первую очередь, это сепсис – генерализованное инфекционное поражение организма.
Необходимые мероприятия неотложной помощи
При первых подозрениях на легочное кровотечение сразу же вызываем врачей
При обнаружении человека с признаками легочного кровотечение нужно незамедлительно набрать по телефону 103 и сообщить диспетчеру «Скорой помощи» паспортные данные пострадавшего, адрес, по которому он находится, и основные жалобы:
Человек без сознания.
Если пострадавший без сознания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Сначала необходимо повернуть пациента на здоровый бок и запрокинуть его голову для того, чтобы он мог бы дышать. Такая поза позволит жидкости, собравшейся в ротовой полости или глотке: крови, выделениям, рвотным массам — вытечь наружу, и она не попадет в дыхательные пути пострадавшего.
Такую позу можно придать человеку, находящемуся без сознания, лишь в том случае, если он способен самостоятельно дышать.
| Если пострадавший лежит на спине | Если пострадавший лежит на животе |
| Встаньте на колени возле того бока пострадавшего, на который вы хотите его повернуть. | Если пострадавший лежит на боку, то нужно лишь запрокинуть его голову и придать телу соответствующую позу. |
| Обхватите пострадавшего за бедра и слегка приподнимите. Выпрямите ту его руку, которая находится ближе к вам, и подсуньте под ягодицы. | Встаньте на колени рядом с пострадавшим, его руку, находящуюся ближе к вам, положите на его туловище. |
| Согните в колене и поднимите ногу пострадавшего, находящуюся ближе к вам. Другую ногу оставьте выпрямленной. | Запрокинув голову пострадавшему, поверните ее на себя, а ладонь его второй руки подложите под щеку. |
| Крепко возьмитесь руками за его бедро и плечо. | Подсуньте свою левую ладонь пострадавшему под бедро и ухватитесь за коленную ямку ноги, находящейся дальше от вас. |
| Поворачивайте тело на себя, пока оно не перевернется на бок. Следите за тем, чтобы пострадавший не лежал бы, опираясь на плечо. | Взявшись своей правой рукой за коленный сустав, поверните ногу, находящуюся дальше от вас. |
| Запрокиньте голову пострадавшего, таким образом вы обеспечите дыхание. Его ладонь подложите под щеку, раскройте ему рот. | Тяните коленный сустав под бедро, а правой рукой отталкивайте от себя ногу — пострадавший сам перевернется на бок. |
| Вытащите его другую руку из-под ягодиц и согните ее. | Проверьте еще раз, запрокинута ли голова пострадавшего. |
| Если пострадавший может упасть, уберите руку с его бедер и придержите его голову. | Человек без сознания не может контролировать своего тела, поэтому лицу, оказывающему первую помощь, следует передвигать пострадавшего с большой осторожностью! |
Действия бригады медиков
Врач скорой помощи сможет оценить состояния пациента и установить возможную причину кровотечения. На догоспитальном этапе вводятся лекарственные средства, которые способствуют остановке кровотечения (Дицинон, Этамзилат, Викасол, глюконат кальция).
Одновременно обеспечивается поступление кислорода при помощи дыхательной маски или необходимой аппаратуры, после чего больного в положении полусидя доставляют в стационар.
Подробнее об медицинской помощи при легочном кровотечении рассказывает видео в этой статье.
Диагностика легочного кровотечения
Зафиксировать факт легочного кровотечения не составляет труда. Более сложно установить:
- какой патологический процесс спровоцировал развитие легочного кровотечения;
- источник кровотечения.
Так как к легочному кровотечению может привести множество заболеваний и патологических, даже при наличии современных инструментальных методов их диагностика может быть затрудненной и проводиться с опозданием.
Данное патологическое состояние – из разряда тех, в диагностике которых расспрашивание больного про детали заболевания (сбор анамнеза) является не менее важным, чем методы инструментальной и лабораторной диагностики.
Информация, которая необходима для точной диагностики:
- когда случилось кровотечение, в каком количестве выделилась кровь, были ли в ней примеси;
- наблюдалось ли ранее выделение крови через ротовую полость, если да – то когда в последний раз, с какой частотой, где и как лечилось;
- наличие в анамнезе (истории болезни) заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови;
- были ли в роду болезни легких, бронхов, сердца, сосудов, крови; больше всего имеют значение гипертоническая болезнь, бронхоэктазии, инфаркт миокарда;
- нет ли у больного профессиональных заболеваний – болезней, связанных с вредными условиями труда (например, асбестоза легких из-за работы на асбестовом производстве)
Обратите внимание! Темный цвет выделенной крови – признак кровотечения из сосудов, образующих систему легочной артерии, алая, яркая кровь выделяется при кровотечении из бронхиальных артерий.
Методы, которые наиболее часто используют для определения источника легочного кровотечения:
- рентгенография в двух проекциях;
- компьютерная томография – более информативный метод, но недоступный из-за отсутствия аппаратуры в ряде клиник;
- бронхоскопия.
Ранее бронхоскопию считали противопоказанной при легочных кровотечениях, опасаясь травматизации дыхательных путей и усугубления кровотечения. Усовершенствование аппаратуры, врачебных навыков и анестезиологического обеспечения позволило уверенно использовать этот метод в диагностике легочных кровотечений. На сегодня это единственный метод, позволяющий непосредственно увидеть источник кровотечения или, как минимум, определить бронх, из которого выделяется кровь. Применяют бронхоскопы:
- жесткий – благодаря ему можно отсасывать кровь из бронхиального дерева;
- гибкий – он позволяет провести осмотр более мелких бронхов.
Если кровотечение наблюдалось перед госпитализацией в стационар и больше не повторялось – бронхоскопия показана в первые 2-3 дня с момента его остановки. Именно в этот временной промежуток есть возможность определить источник легочного кровотечения. Пациент не должен волноваться – при правильном проведении бронхоскопия кровотечения не вызывает.
В ряде случаев для того, чтобы определить источник легочного кровотечения, используют артериографию – рентгенологическое исследование бронхиальных артерий с применением контраста.
Общий анализ крови поможет оценить степень кровопотери – по снижению гемоглобина, уменьшению количества эритроцитов, изменению цветового показателя.
Эти исследования выполняются в ургентном (срочном) порядке. В несрочном с целью уточнения диагноза исследуют мокроту, которая выделяется с кровью при легочном кровотечении. Обнаруженные в ней элементы помогут уточнить диагноз:
- кислотоустойчивые бактерии позволяют заподозрить туберкулез с распадом, который спровоцировал кровотечение;
- фрагменты легочной ткани свидетельствуют о распаде раковых тканей или гангрене легкого;
- гнойное содержимое указывает на прорыв гнойника, из-за которого и могло случиться легочное кровотечение.
Диагностика
Диагностикой и лечение такого опасного состояния, как легочное кровотечение, занимаются врачи различных специальностей.
Наиболее информативными диагностическими методами являются:
- Общий визуальный осмотр, перкуссия, аускультация,
- Рентгенологическое или ультразвуковое исследование легких,
- Магнитно-резонансная или компьютерная томография,
- Бронхиальная артериография.
- Ангиопульмонография,
- Эхокардиография – для исключения митрального стеноза,
- Общий анализ крови и коагулограмма,
- Микробиологическое исследование мокроты проводят с целью определения этиологии кровотечения,
- проведение биопсии
ПЦР,
- Серологические тесты.
Бронхоскопия чаще всего применяется для обнаружения источника кровотечения. Во время процедуры медицинские работники берут на анализ промывные воды, выполняют биопсию из патологически измененной зоны, производят манипуляции по остановке кровотечения.
Рецидивирующие легочные кровотечения обнаруживают путем проведения контрастной рентгенодиагностики. Контрастное вещество вводят через катетер в периферическую артерию, и спустя некоторое время делают серию снимков.
Дифференциальная диагностика
В ряде случаев легочное кровотечение приходится отличать от желудочно-кишечного. Это помогут сделать следующие нюансы:
- при легочном кровотечении кровянистые выделения – в основном пузыристые, с примесью слюны, слизи и бронхиального секрета, при желудочно-кишечном – с примесью желудочного сока, кишечного секрета, частичек пищи;
- при желудочно-кишечном кровотечении наблюдается мелена – полужидкий зловонный черный кал, которого нет при легочном кровотечении;
- легочному кровотечению предшествуют болезни органов дыхания (в частности, хронические, давно диагностированные), желудочно-кишечному – патология пищеварительного тракта;
- кровь, излившаяся из сосудов дыхательной системы, имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов желудочно-кишечного тракта – кислую.
Кровотечение может быть из верхних дыхательных путей, но впечатлительные больные расценивают его как легочное, тем самым дезинформируя диспетчера скорой помощи. Такая путаница происходит из-за значительного скопления выделяемого в бронхиальном дереве, а больному кажется, что там накопилась кровь. Для исключения таких кровотечений необходим осмотр отоларингологом.
Симптомы, указывающие на лёгочное кровотечение
Общие симптомы и признаки легочного кровотечения похожи при различных заболеваниях:
- выделение крови через рот и (или) нос (может быть интенсивное, может быть в виде прожилок);
- пенистая мокрота с кровью (не постоянный симптом);
- кашель приступообразного характера;
- ощущение жжения в грудной клетке, дискомфорта;
- чувство страха;
- головокружение;
- падение артериального давления;
- обморок (коллапс).
Три последних симптома присутствуют при значительной потере крови более 300 – 400 мл.
Лечение и неотложная помощь при легочном кровотечении
В отличие от наружных кровотечений возможности эффективного оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения чрезвычайно ограничены. Такого больного следует незамедлительно госпитализировать в стационар – предпочтительнее не самостоятельно, а каретой скорой помощи.
Во время транспортировки больной:
- не должен сдерживать кашель (сдерживание случается из-за боязни потерять больше крови) – наоборот следует откашливать кровь из дыхательных путей, делать это следует без натуги;
- для улучшения откашливания должен находиться в сидячем или полу-сидячем положении.
Во время диагностических процедур и лечебных мероприятий в стационаре больному следует обеспечить покой, если в движениях нет необходимости, и полу-сидячее положение.
Фармакологический метод это введение кровоостанавливающих, а также гипотензивных препаратов. Гипотензивные средства вводят с целью вызвать так называемую управляемую гипотензию – снижение систолического (верхнего) артериального давления до 85-90 мм. рт. ст. Именно при таком уровне АД создаются улучшенные условия для физиологического тромбоза (сворачивания крови, закупорки поврежденных артерий) и прекращения кровотечения.
Фармакологический метод эффективен при малых и средних легочных кровотечениях – с его помощью такое кровотечение удается остановить у 80-90% больных. Также данный метод применяют на догоспитальном этапе, если не получается быстро госпитализировать пациента в стационар.
Эндоскопическая методика лечения легочного кровотечения – это применение кровоостанавливающих методов с помощью эндоскопа. Используют такие методы, как:
- диатермокоагуляция (прижигание кровоточащих сосудов с помощью подведенного электрического тока);
- лазерная фотокоагуляция («запаивание» кровоточащих сосудов путем воздействия лазерным лучом);
- окклюзия (закупорка) бронха, через который выделяется кровь.
Окклюзию бронха применяют при выраженных легочных кровотечениях. Бронх закупоривают:
- «кляпом» из поролоновой губки;
- баллонным катетером из силикона;
- марлевым тампоном.
Этот метод применяют с осторожностью и под контролем, чтобы не причинить ухудшение вентиляции соответствующего отдела легкого. В большинстве случаев продолжительность окклюзии составляет 2-3 дня. Благодаря окклюзии бронха можно:
- предупредить попадание крови в другие фрагменты бронхиального дерева;
- продлить подготовку больного к операции;
- в ряде случаев окончательно остановить кровотечение.
С помощью рентген-эндоваскулярной окклюзии можно закупорить кровоточащий сосуд. В большинстве случаев закупорку осуществляют после бронхиальной артериографии. Через специальный катетер в просвет сосуда вводят:
- кусочки тефлонового велюра;
- шарики из силикона;
- фибриновую губку;
- сгустки крови самого же пациента (аутокровь);
- если сосуд имеет большой диаметр – металлическую спираль, к которой прикреплен шлейф нитей из тефлона.
Если все эти методы не помогают или помогают слабо, и легочное кровотечение продолжается – прибегают к хирургическому вмешательству. Операции при легочном кровотечении могут быть:
- экстренные – их проводят во время продолжающегося кровотечения;
- срочные – их выполняют сразу же после остановки кровотечения другими методами;
- отсроченные – к ним прибегают, не мешкая, после остановки кровотечения, максимально полного обследования больного и предоперационной подготовки;
- плановые – перед их выполнением проводят остановку кровотечения, обследование и подготовку к оперативному лечению, но, в отличие от отсроченных операций, плановые хирургические вмешательства при легочных кровотечениях не требуют спешки, их выполняют в самый удобный (по многим параметрам) момент.
Выжидательная тактика, которую в ряде случаев практикуют в хирургии, при легочных кровотечениях нецелесообразна, так как может привести к:
- повторному легочному кровотечению;
- воспалению легкого вследствие аспирации крови;
- прогрессированию болезни, которая причинила кровотечение.
Операции могут быть разной степени радикальности. Чаще всего выполняют иссечение фрагмента легкого, в котором находится пораженный участок с источником кровотечение.
Реже (в основном при кровотечениях из-за туберкулезного поражения) выполняют:
- перевязку бронхиальных артерий;
- окклюзию (закупорку) бронха;
- торакопластику (пластику грудной клетки, благодаря которой изменяется ее форма и создаются новые условия для ее органов – в случае кровотечения легкое после торакопластики поджимается, из-за сжимания его тканей кровотечение прекращается).
Во время операции и в раннем послеоперационном периоде из бронхиального дерева важно удалять кровь и ее сгустки, чтобы предупредить присоединение инфекции и развитие пневмонии. Для очищения бронхиального дерева используют бронхоскоп.
При всех указанных методиках остановки легочного кровотечения параллельно проводится консервативная терапия – больному вводят:
- цельную кровь или препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) – для замещения крови, потерянной из-за кровотечения;
- солевые растворы – для восполнения жидкости в организме;
- антибактериальные препараты – для предупреждения аспирационной пневмонии;
- при туберкулезе – противотуберкулезные препараты.
Первая помощь и терапия
Важно вовремя распознать опасность и передать больного в руки специалистов. Если у пациента диагностировано легочное кровотечение, первая помощь заключается в придании ему того положения, в котором лучше всего отходит кровь – на противоположном от очага боку с опущенной головой. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи.
Справочно. Терапия данного состояния делится на три вида: консервативная, малоинвазивная и хирургическая.
Первая используется при небольших кровотечениях, а также в качестве неотложной помощи.
Пациенту необходимо ввести следующие препараты:
- Противокашлевые. Каждый приступ кашля провоцирует кровотечение, потому важно прекратить приступы. Вводят препараты кодеина или морфина.
- Гемостатики. Их введение является попыткой остановить кровотечение консервативно. Вводят аминокапроновую кислоту или этамзилат.
- Сосудосуживающие препараты. Чем меньше просвет сосуда, тем меньше крови через него выйдет наружу, и тем быстрее возникнет в нем тромб. С этой целью вводят адреналин.
В том случае если консервативное лечение не дало эффекта, переходят к малоинвазивным методам. К ним относятся:
- Лечение через бронхоскоп. Можно проводить одновременно с диагностикой. Кровоточащий сосуд коагулируют, местно вводят сосудосуживающие препараты. При небольшом повреждении сосуда такая терапия очень эффективна.
- Эмболизация кровоточащего сосуда. Это новая методика, которая применяется не во всех клиниках и требует специальной техники. Под контролем рентгеновского аппарата через одну из периферических артерий вводят эмбол, который проводят до кровоточащего сосуда и перекрывают его просвет.
Хирургические методы лечения используют в том случае, если предыдущие были неэффективны. Для этого в грудной клетке делают разрезы с разъединением костей и хрящей. Далее выполняют перевязку кровоточащего сосуда. В том случае, если это невозможно, часть легкого, где расположен этот сосуд удаляют.
Профилактика
Основная профилактика легочных кровотечений – это предупреждение возникновения заболеваний, которые могут спровоцировать кровотечение, а также своевременное лечение тех болезней-провокаторов, которые уже имеются.
Курящим следует немедленно отказаться от своей пагубной привычки, потому как курение усугубляет любой патологический процесс в органах дыхания – никотин действует разрушающе на стенки сосудов.
Клиника заболевания
Легочное кровотечение, как было сказано, имеет ряд важных симптомов. К ним относится внезапное ухудшение состояния, выделение алой крови из дыхательных путей во время кашля, бледностью кожных покровов.
На фоне нормального самочувствия внезапно появляется тахикардия, одышка, снижение давления. Пациент обычно помнит с точностью до минуты, когда состояние ухудшилось. При этом резко развивается сильный кашель с отделением ярко-алой крови или обильной мокроты красного цвета. Параллельно наблюдается бледность кожных покровов, что говорит о снижении объема циркулирующей в организме крови.
Данные признаки легочного кровотечения постепенно прогрессируют, приводя к общему недомоганию, слабости и нехватке воздуха. При неоказании пациенту медицинской помощи довольно быстро может развиться массивное кровотечение, что приведет к асфиксии и смерти. Именно из-за этого подобное состояние требует немедленного оказания медицинской помощи. О каких мероприятиях идет речь?
Прогноз
При оперативном распознавании легочного кровотечения и своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный для жизни. Больные, которые перенесли легочное кровотечение, должны находиться под наблюдением врача.
Угроза для жизни наступает при массивном кровотечении и развитии его последствий – в первую очередь это:
- удушье;
- аспирационная пневмония.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
9, всего, сегодня
(176 голос., средний: 4,68 из 5)
Ателектаз легких: причины, симптомы, лечение
Дыхательная гимнастика при кашле для взрослых и детей
Похожие записи
Этапы лечения
Хроническое кровотечение с малым объёмом потерянной крови может начинаться и в амбулаторных условиях, экстренные ситуации с массивной кровопотерей требуют неотложных действий и дальнейшего лечения в стационаре. Практически все причины лёгочных кровотечений подразумевают лечение в стационарных условиях.
Первая помощь при легочном кровотечении
Помощь при лёгочном кровотечении оказывается человеком, который находится рядом, для выполнения простых действий не требуется глубоких познаний в медицине, достаточно просто запомнить несколько правил:
- расстегнуть первые пуговицы на одежде, ремни, замки и т.д.;
- уложить на спину или на бок (при массивном кровотечении) и обязательно приподнять голову!!!;
- не давать пациенту воду и еду ни в коем случае.
По приезду скорой медицинской помощи медицинский работник проводит осмотр больного, оценивает его состояние. При массивной кровопотере обеспечивается санация дыхательных путей от крови и сгустков, далее производится подача кислорода и установка катетеров для переливания растворов с целью восполнения объёма потерянной крови. Все эти действия должны проводиться по пути в больницу.
Дальнейшее стационарное лечение
В стационаре проводят исследования лабораторные и инструментальные для постановки верного диагноза. Но на первом месте в этом случае стоит остановка кровотечения.
Используются растворы для восполнения ОЦК (объёма циркулирующей крови) – кристаллоиды и коллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера, Диссоль и т.д.), при большой потере крови (более 21% от общего объёма всей крови) переливают эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму и другие препараты крови.
При не останавливающемся кровотечении используются инвазивные методы — фибробронхоскопия (с целью удаления сгустков крови из бронхов и орошения различными препаратами), также может быть использована специальная гемостатическая губка, которая тампонирует место кровотечения. При обширных кровотечениях (например, при травме) проводятся хирургические операции на грудной клетке.
Попутно с первоочерёдными мероприятиями устанавливается точный диагноз. Далее после остановки кровотечения начинается лечение самого заболевания. При пневмониях, абсцессах – назначение антибактериальных препаратов, туберкулёзе – противотуберкулёзные препараты, опухолях и метастазах – химиотерапия, лучевая терапия, операция.
Дальнейший план лечения определяет врач, либо сам продолжает лечение, если заболевание находится в его компетенции, либо направляет пациента в профильное лечебное учреждение.
Реабилитация
Реабилитация пациентов зависит от основного заболевания. Реабилитационные мероприятия должен назначить лечащий врач (обычно рекомендации по дальнейшему лечению даются пациентам вместе с выпиской из стационара или есть такие специалисты, как реабилитологи, которые с учётом всех особенностей и заболеваний дают рекомендации).
Реабилитация заключается в коррекции образа жизни, прежде всего это отказ от вредных привычек, возможно, смена работы, климата, бытовых условий, режима труда и отдыха, и т.д. На самом деле реабилитация предопределяет дальнейшее комфортное состояние пациента, поэтому не нужно относиться к рекомендациям скептически и всё-таки попытаться выполнять их.
Диспансеризация пациентов после лёгочного кровотечения
Диспансеризация зависит от основного заболевания. То есть после лечения в стационаре или амбулаторно пациента должны поставить на учёт к определённому врачу, у которого в дальнейшем он будет наблюдаться (онколога, фтизиатра, гематолога, пульмонолога и т.д.).
Обычно первый год после заболевания количество осмотров сводится к 2 – 6, а может быть и больше, на второй год — 2 – 4, затем, после стойкой ремиссии, осмотр может проводиться раз в год. Всё зависит от конкретного заболевания и состояния пациента.
Диагностические процедуры
Точное установление причины легочного кровотечения всегда вызывает большие сложности. Выявлением этого недуга занимаются медики различного профиля. Грамотная диагностика такой патологии всегда основывается на данных анамнеза, клинико-рентгенологических признаках.
Неопытные медики могут принять за диффузное альвеолярное легочное кровотечение истечение крови из носа. Желудочно-кишечное кровотечение может маскировать ЛК. Иногда больной заглатывает кровь, а не откашливает ее из легких.
Для диагностики используются современные информативные методики:
- аускультация, перкуссия в ходе проведения визуального осмотра;
- определить этиологию кровотечения позволяет посев мокроты на микрофлору;
- серологические тесты;
- магнитно-резонансная томография либо КТ позволяют проводить послойное исследование тканей;
- чтобы обнаружить источник истечения крови, проводится трахеобронхоскопия;
- с целью исключения митрального стеноза применяется эхокардиография;
- рентгенологическое исследование, УЗИ легких;
- общий анализ крови;
- ангиопульмонография — контрастное исследование сосудов;
- исследование показателей крови — коагулограмма;
- бронхиальная артериография;
- контрастная рентгенодиагностика проводится с целью обнаружения рецидивирующих легочных кровотечений;
- полимеразная цепная реакция — самый эффективный способ диагностики.
Какие препараты применяют в стационаре?
Применение любых препаратов назначается после того, как проводятся аппаратные исследования, для точного понимания, какой курс терапии необходим. Нужно знать, что некоторые средства действуют так, что происходит временная остановка кровотечения. Но наиболее эффективным методом лечения является хирургия.
Основной целью курса терапии является устранение первоначального заболевания. На данный момент консервативное лечение используется для терапии малых и средних форм кровотечения в легких.
Наиболее часто применяют следующие препараты:
| Препараты | Характеристика |
| Гемостатические медикаменты (Викасол, Этамзилат натрия, Гордокс, Контрикал) | Помогают эффективно остановить легочное кровотечение |
| Гипотензивные лекарственные препараты (Пентамин, Арфонад, Клонидин) | Данный вид медикаментов эффективно понижает артериальное давление |
| «Кодеин», «Дионин», «Промедол» | Применяются для купирования приступов кашля |
| Обезболивающие средства (Анальгин, Кеторол, некоторое наркотические медикаменты) | Назначение их происходит при кровотечении в легком, сопровождающееся болевыми ощущениями. |
| Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды «Циклофосфамид» | Синтетические препараты (аналоги эндогенных гормонов, продуцируемых корой надпочечников), которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия |
| Десенсибилизирующие препараты (Пипольфен, Димедрол) | Лекарственные средства, предупреждающие, или ослабляющие аллергические реакции |
| Кардиотонические лекарственные препараты (Строфантин, Коргликон) | Повышают сократимость миокарда (силу сокращений сердца), применяются, в основном, при сердечной недостаточности |
| Оксигенотерапия | Терапия заключается в применении кислорода в целях лечения и профилактики заболеваний, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. |
Эндоскопические методы и оперативное вмешательство
По жизненным показаниям для заживления поврежденного участка выполняется лечебная бронхоскопия с введением специального зонда. При необходимости проводится хирургическое лечение. Выполняется перевязка сосудов, пневмонэктомия либо резекция легкого. Экстренная интубация трахеи проводится при асфиксии.
Медицинское обследование требуется проходить регулярно. При каждом проявлении системных болезней, хронической патологии легких, сердца следует обращаться к специалистам. При легочных кровотечениях необходимо своевременное и эффективное лечение. Это позволит избежать возникновения осложнений и тяжелых последствий.
Тактика поведения при развитии подобных состояний
Как правило, далеко не все люди знают, как оказать помощь пострадавшему, если у него наблюдается массивная кровопотеря из легочных сосудов.
В первую очередь, постарайтесь не нервничать и не суетиться. Следует действовать в строгом соответствии с указанными выше алгоритмами и не поддаваться панике. Главное для неосведомленного человека – вовремя заподозрить, что имеется кровотечение из легочных сосудов. Его определить довольно просто:
- Кровь, выделяющаяся из дыхательных путей, имеет ярко-алый цвет. В отличие от легочного, желудочное кровотечение будет проявляться рвотой “кофейной гущей” (съеденная пища, при выделении крови из желудка, вступает в реакцию с желудочным соком, что и придает специфическую окраску рвотным массам).
- Пищеводное кровотечение обычно развивается при глотании неразжеванной, крупной пищи (травматический разрыв пищевода) либо при наличии распадающейся опухоли. Кровь преимущественно темного цвета (из-за того, что кровоточат в основном венозные сосуды, переполненные неоксигенированной кровью, в то время как при легочном кровотечении упомянутая жидкость обильно насыщена кислородом, что и придает ей алый цвет).
При появлении симптомов в первую очередь необходимо вызвать «скорую», а до её приезда оказать больному посильную помощь. Это очень опасная патология — легочное кровотечение. Неотложная помощь (алгоритм мероприятий описан выше) направлена на облегчение состояния пациента, всю основную работу берут на себя квалифицированные врачи.
Промедление в данном случае равносильно смерти. И это не пустые слова. Несвоевременно оказанная помощь приводит к прогрессированию основного заболевания и осложнениям, а неоказание необходимых мероприятий чаще всего приводит к летальному исходу. Не будьте равнодушными к судьбе окружающих!
Лечение лёгочного кровотечения
Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.
При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.
Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий.
Современная медицинская наука предлагает выбор — дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.
Консервативное лечение
Алгоритм терапии легочного кровотечения известен каждому специалисту.
Лечебный курс содержит комплекс мероприятий:
- Через носовой катетер осуществляется введение кислорода — оксигенотерапия.
- Показано введение диуретиков. Сильным и быстродействующим средством является Лазикс.
- Димедрол и Пипольфен обладают антигистаминным и седативным действием.
- Силу сердечных сокращений повышают Коргликон, Строфантин.
- Свертывание крови ускоряют Гордокс, этамзилат натрия, Викасол.
- Мучительный кашель подавляют Промедол, Дионин, Кодеин.
- Избавиться от боли помогают Кеторол, Анальгин.
- При большой потере крови проводится заместительная терапия. Пациентам вводят Рингер, Полиглюкин, Трисоль.
- Для снижения АД применяют Клонидин, Бензогексоний, Арфонад, Пентамин.
Как возникает лёгочное кровотечение?
Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.
При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности — сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.
Преимущественно до 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.
Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.
Что это за состояние
Состояние, сопровождающееся истечением крови из органов дыхания, выступает прецедентом, называемым в медицине «лёгочным кровотечением». Определить начало недуга можно визуально, по появлению примесей крови в выделяющихся мокротах в процессе откашливания, в более сложных случаях из носоглоточных путей выделяется кровь в чистом виде.
Излияние крови лёгочной категории зачастую сопровождается ухудшением общего состояния здоровья, головокружением, появлением слабости, головной болью, побледнением кожных покровов на фоне кашля с отхождением секрета с кровянистыми выделениями.
https://www.youtube.com/watch?v=cKhnZdjago4
Наличие даже незначительного количества крови в мокротах может выступать предвестником интенсификации кровоизлияния, что обуславливает необходимость незамедлительного обращения в медицинские структурные подразделения, для определения причины прецедента.
Прогноз на жизнь
Такой вид патологического осложнения является очень опасным для жизни пациента, и при отсутствии квалифицированного лечения, даже при малых количествах крови, выделяемой с мокротой, может повлечь дальнейший смертельный исход.
Так как легочное кровотечение, в преимущественном большинстве случаев, является отягощением на фоне других заболеваний, то следует выполнять профилактику широкого спектра действия. При обнаружении малейших симптомов, нужно обратиться в больницу к квалифицированному врачу.
Он определит патогенез, и назначит правильное и эффективное лечение.
При диагностировании на начальных, или средних стадиях легочного кровотечения, нужно неуклонно принимать медикаментозное лечение, назначенное врачом, чтобы не допустить развития тяжелой стадии заболевания.
Крайняя стадия ЛК очень опасна для жизни человека. При обильных легочных кровотечениях, в большинстве случаев, наступает перекрытие дыхательных путей кровяными сгустками, что приводит к нехватке воздуха и смерти, также параллельно такому перекрытию происходят спазмы бронхов.
Оперативное вмешательство в экстренных ситуациях, при наличии легочного кровотечения, увеличивает риск прогрессирования отягощения в десять раз.
При обнаружении симптомов, сразу обращайтесь в больницу для обследования, это может спасти жизнь пациента.
Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы.
Неотложная медицинская помощь
Всем больным с легочным кровотечением показана обязательная госпитализация в отделение пульмонологии или торакальной хирургии. После приезда бригады скорой помощи человеку оказывается следующая помощь:
- Установка системы для внутривенного вливания растворов для восстановления кровопотери. На догоспитальном этапе используется физиологический раствор хлорида натрия, Полиглюкин, Венофундин, Гелофузин и др.
- Введение препаратов для остановки кровотечения: хлористого кальция, Викасола, Дицинона, Этамзилата и др. Иногда для прекращения кровотечения могут применяться жгуты, которые накладываются на все конечности на 30-40 минут и поочередно распускаются через 5-10 минут.
- Проведение оксигенотерапии через носовые катетеры. При тяжелом состоянии больного выполняется интубация дыхательных путей и проводится ИВЛ. Дыхательные пути очищаются от крови при помощи специального отсоса.
- Введение Диазепама, Седуксена или Мидазолама для устранения судорог и возбуждения больного.
- При высоком артериальном давлении, усиливающем интенсивность кровотечения, применяются ганглиоблокаторы (Пентамин).
- Сильный кашель устраняется приемом таблеток кодеина или введением небольших доз промедола.
- Больного транспортируют в стационар в положении лежа на носилках с приподнятым ножным концом.
Действия при кровотечении из легочных сосудов в стационаре
Алгоритм при легочном кровотечении предусматривает обязательное проведение некоторых диагностических процедур. При доставке пациента в больницу в первую очередь следует провести экстренную бронхоскопию.
Данное мероприятие позволяет определить состояние легочных сосудов, выявить источник кровотечения. Если причиной поражения сосуда послужила опухоль, в процессе бронхоскопии возможно взять кусочек данного новообразования для исследования.
Помимо бронхоскопии, если развилось легочное кровотечение, диагностика должна включать в себя также и проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. При тяжелом состоянии пациента данным исследованием можно пренебречь. Снимок позволяет определить наличие крови в плевральной полости либо развитие аспирационной пневмонии.
После получения и изучения результатов определяется дальнейший алгоритм действий врача:
- Если имеет место истечение крови из небольших сосудов, доступных при осмотре в бронхоскоп, прибегают к консервативному ведению пациента, без хирургического вмешательства.
- Если же поражен крупный легочной сосуд, и развилось тяжелое легочное кровотечение, симптомы которого не пропадают, несмотря на проводимую неотложную помощь, единственным выходом, позволяющим спасти жизнь пациенту, является экстренная операция, так как промедление чревато летальным исходом.
Экстренная хирургическая помощь
Если состояние пациента крайне тяжелое, присутствует угроза жизни, необходимо провести экстренную операцию. Помощь при легочном кровотечении в данном случае заключается в удалении пораженной части легкого.
Объем операции может быть различным – удаляться может либо сегмент легкого, либо целая доля. В самых тяжелых случаях проводят тотальную пульмонэктомию (удаление целого легкого).
Подобное вмешательство относится к категории сложных и травматичных операций.
Удаление сегмента или даже доли легкого обычно протекает успешно. В позднем постоперационном периоде редко наблюдается развитие дыхательной недостаточности, так как недостающий объем легочной ткани компенсируется некоторым увеличением оставшихся частей или парным органом.
При тотальной пульмонэктомии у пациента остается только одно легкое. При соблюдении врачебных предписаний, отказе от курения и тщательной профилактике респираторных заболеваний, даже одно легкое может прослужить пациенту достаточно долго. Дыхательная недостаточность разовьется в любом случае, и главная цель пациента – максимально отсрочить ее появление.
Симптомы
Признаки лёгочного кровотечения являются достаточно специфичными и поэтому их сложно не заметить.
Признаки лёгочного кровотечения:
- острое начало;
- выделение из ротовой полости крови;
- ощущение боли за грудиной (внутри грудной клетки, чувство кипения);
- симптомы поражения сердца (ишемические боли, тахикардия, одышка);
- хрипы при аускультации.
Для подтверждения кровотечения применяют рентгенографию, на которой пятнистые затемнения в лёгких.
В зависимости от транспортабельности больного с учётом массивности лёгочного кровотечения, алгоритм неотложной помощи оказывается либо на месте, либо в РБ (районной больнице). В любом случае медицинские работники должны сразу обеспечить больному доступ к кислороду и начать вводить растворы, восстанавливающие объём циркулирующей крови.
Факторы риска
Факторами риска являются острый и хронический стресс, состояние алкогольного опьянения, любая интоксикация, сильное физическое напряжение, пожилой и старческий возраст. А также – применение антикоагулянтов и протеолитиков без контроля свертывающей системы крови.
Легочное кровотечение могут вызвать и неблагоприятные атмосферные условия: пребывание в условиях разряженного воздуха, перегревание, переохлаждение, чрезмерное нахождение на солнце, резкие колебания температуры и атмосферного давления.
Еще по теме
- Как оказать первую помощь при травме с артериальным…
- Бактериальная пневмония у ребенка
- Что делать при кровотечении у ребенка
- Срочная помощь при высоком давлении
Патогенез
Ранее у пульмонологов не было сомнений в ведущей роли легочного артериального русла в патогенезе кровотечения из нижних дыхательных путей. Именно поэтому торакальные хирурги прибегали к перевязке легочной артерии, когда нельзя было выполнить радикальное вмешательство. Первое впечатление было благоприятным, но частые рецидивы геморрагии заставили учитывать возможность повреждения других сосудистых структур, например, бронхиальных артерий.
Достоверные ангиографические данные показали, что в большинстве наблюдений именно системные артерии легкого обусловливают возникновение и кровохарканья, и массивного, порой смертельного, кровотечения при острых и хронических бактериальных деструкциях легкого, бронхоэктатической болезни, кистозной дисплазии и др.
Однако при гангрене легкого в результате полного разрушения бронхолегочных структур источником массивного кровотечения, как правило, оказываются ветви легочной артерии и притоки легочных вен. При раке легкого могут кровоточить и сосуды малого круга кровообращения, и системные артерии.
Понятие «системное кровообращение легких» включает в себя, прежде всего, бронхиальные сосуды, а также артерии грудной стенки, средостения, брюшной полости и других органов, несущие к легким артериальную кровь.
Эти сосуды отходят от аорты и являются нутритивными для бронхолегочных структур. Они кровоснабжают бронхи, висцеральную плевру, стенки легочных сосудов, интерстициальную ткань, пищевод, бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, нервные структуры, коллагеновую ткань альвеол и др. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты на уровне IV-VI грудных позвонков, однако расположение их устьев может варьировать.
К.И. Суслов (1895) на основании изучения 113 трупов людей описал 18 вариантов отхождения бронхиальных артерий. Анализируя полученные данные, автор сделал вывод о функциональной значимости бронхиальной сосудистой системы, отметив, что в уменьшении количества бронхиальных артерий лежит разгадка частоты легочных заболеваний, «ибо легкое, получая меньше артериальной живой крови… менее способно бороться с различными внешними вредностями». Количество и типы отхождения бронхиальных артерий могут быть самыми разнообразными.
Описано различное количество бронхиальных артерий. Наиболее часто оно равно трем: две артерии кровоснабжают левое легкое, одна — правое. Помимо аорты и межреберных сосудов, известны дополнительные источники бронхиальных артерий: подключичная, внутренняя грудная и позвоночная артерии, чревный ствол, нижнегрудной и поддиафрагмальный сегменты аорты. Добавочные артерии для кровоснабжения бронхолегочных структур могут отходить от перикардиальных и диафрагмальных сосудов.
Расположение основных стволов бронхиальных артерий на главных бронхах более постоянно. Сосуды правого легкого локализованы в перибронхиальной клетчатке передней поверхности правого главного бронха; артерии, идущие к левому легкому, — на верхнезадней поверхности левого бронха. Дальнейший ход бронхиальных артерий соответствует делению бронхов до терминальных бронхиол.
Диаметр бронхиальных артерий в норме варьирует от 0,3 до 1,2 мм и значительно увеличивается при некоторых врожденных пороках сердца (комплексы Фалло) и воспалительных заболеваниях легких. Степень гиперплазии бронхиальных артерий и периферической гиперваскуляризации зависит от давности и активности воспалительного процесса.
Бронхиальное сосудистое русло тесно взаимосвязано с малым кругом кровообращения на капиллярном и прекапиллярном уровнях. Значительной степени развития прекапиллярные связи между легочной и бронхиальной системами кровообращения достигают при нагноительных заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий.
Анастомозы между ветвями бронхиальных и легочных артерий существенно влияют на гемодинамику малого круга кровообращения, а их повреждение патологическим процессом обусловливает развитие легочного кровотечения.
Возможные осложнения
При профузном кровотечении необходимо незамедлительно обратиться к врачу, потому что осложнение у этого симптома всего одно – асфиксия. Естественно, с летальным исходом.
В других случаях наблюдаются иные осложнения. Например, при среднем кровотечении может развиться дыхательная недостаточность. Вследствие этого на время восстановления легочной ткани пациенту придется использовать специальную аппаратуру для поддержания жизнедеятельности.
Менее интенсивные формы заболевания могут послужить причиной проникновения инфекции в легочную ткань. Это приведет к развитию пневмонии. Однако воспаление легких при тщательном врачебном надзоре может протечь достаточно быстро и без осложнений.
При любой форме может развиться анемия – сокращение количества эритроцитов и объема гемоглобина в крови. Однако в большинстве случаев она проходит самостоятельно с восстановлением легочной ткани и дыхательной функции.
Консервативное ведение пациентов
Как было сказано, при небольшом повреждении сосуда, вызвавшем кровотечение, можно обойтись консервативными и медикаментозными методами.
К первой группе относятся вынужденное положение пациента, некоторое ограничение экскурсии грудной клетки. Это приводит к уменьшению притока крови к легким, что является предпосылкой к остановке кровотечения.
Медикаментозная помощь при легочном кровотечении включает в себя использование следующих препаратов:
- Для снижения общего давления как в большом, так и в малом кругах кровообращения используют медикамент “Бензогексоний”. Его вводят внутримышечно (если нет данного препарата, можно использовать средство “Пентамин”).
- “Дицинон” – препарат, способствующий образованию тромбопластина и остановке легочного кровотечения. Вводят внутривенно или внутримышечно.
- “Адроксон” – гемостатический препарат, вводимый внутримышечно
- При значительной кровопотере показано переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) или плазмы (ей отдают большее предпочтение).
- “Аминокапроновая кислота”. Данное средство вводят внутривенно. Ее действие направлено на образование фибрина – основного вещества, лежащего в основе тромба.
Параллельно для прекращения кровотечения можно провести коагуляцию поврежденных сосудов (при условии, что они доступны, и добраться к ним можно через бронх).
Если и данными методами не удается остановить легочное кровотечение, неотложная помощь должна проводиться в отделении хирургии.
Доврачебная помощь
На догоспитальном этапе необходимо оказать доврачебную помощь. Она сводится к простым рекомендациям:
- облегчить дыхание больного – ослабить одежду, съемные протезы удалить изо рта;
- уложить с приподнятым головным концом не менее 15%;
- если у больного массивное легочное кровотечение – оставить его на боку в устойчивом положении;
- пить и есть нельзя;
- при приезде скорой нужно показать препараты, что принимает больной.
Читать также Обильные месячные после прерывания беременности
Причины прогрессирования недуга
Происходит при болезнях бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы, заболеваниях крови и патологии гемостаза. А также при некоторых других состояниях.
Заболевания легких
- Неспецифические и гнойные болезни легких – хронический бронхит, пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, гангрена, абсцесс.
- Хронические специфические инфекции – туберкулез, сифилис.
- Острые инфекционные заболевания – грипп, коклюш, корь.
- Злокачественные новообразования (рак, саркома) и доброкачественные опухоли (гематома бронха).
- Наличие паразитов или грибковые заболевания (эхинококкоз, аскаридоз, шистозоматоз, актиномикоз).
- Пневмокониозы – силикоз, силикатоз.
- Наличие инородных тел в бронхах.
- Эндометриоз легких.
- Инфаркт легкого.
- Разрыв сосуда при бронхоскопии.
- Операции на грудной клетке.
- Ранение грудной клетки.
- Закрытые травмы грудной клетки (сдавление, контузия, перелом ребер) с разрывом легочной ткани.
- Аномалии развития бронхолегочных сосудов.
- Артериальная гипертензия.
- Аневризма аорты.
- Атеросклероз легочной артерии или сосудов бронхов.
- Атеросклеротический кардиосклероз.
- Инфаркт миокарда.
- Порок митрального клапана.
- Недостаточность кровообращения с застоем в малом круге.
- Коллагеновые болезни – волчанка, ревматизм.
Заболевания крови
- Геморрагический диатез.
- Лейкозы.
- Коагулопатии – тромбоцитопения, гемофилия, синдром ДВС.
Другие причины
- Цинга.
- Почечная недостаточность с развитием уремии.
- Коллагеновые болезни.
- Васкулиты.
- Передозировка антикоагулянтов и антиагрегантов.
- Вдыхание токсических веществ.
- Стрессовые ситуации.
- Неблагоприятное влияние климатических и погодных факторов.
Закрытая травма грудной клетки, полученная в результате компрессии или контузии и сопровождающаяся разрывом легочной ткани.
Неспецифические и гнойные поражения бронхов и легких при пневмонии, хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе, гангрене и абсцессе. Могут вызываться грибками, паразитами (аскаридоз), бактериями или вирусами.
Специфический процесс в легких (туберкулез различной формы – кавернозный, цирротический – и сифилис). Кровотечения при туберкулезе составляют около 90 % от общего числа.
Причины, которые могут спровоцировать лёгочное кровотечение, имеют гетерогенную этиологию. Этот факт объясняется многофункциональностью органа, а также его опциональной корреляцией работы всех систем организма в процессе их взаимодействия, обусловливающего нормальную жизнедеятельность человека в целом.
К основным факторам, способным спровоцировать излияние крови в лёгкие, медицина причисляет:
- Болезни инфекционного, бактериального и грибкового класса сложной этиологии, способные привести к некрозу или разрушению тканей в дыхательных органах.
- Недуги сердечной и сосудистой категории.
- Аутоиммунные болезни.
- Механические повреждения лёгких в результате серьёзной травмы, зачастую на фоне перелома рёбер, с деструктивным разрывом дыхательных структур.
- Новообразования злокачественной природы, локализированные в области расположения органов дыхательной системы.
- Проблемами генетического или нажитого характера, связанными с процессами кроветворения. Основными из них являются нарушения кровообразования, а также системные сбои свёртываемости крови.
- Последствия некорректного хирургического вмешательства при операбельном лечении органов дыхательной системы.
- Бесконтрольный приём препаратов из категории антикоагулянтов.
Иногда прецеденты диагностируются на фоне значительных психоэмоциональных или физических нагрузок, или в результате существенных нарушений гормонального характера в организме, к примеру, при менструации у женщин, однако, такие случаи являются крайне редкими в медицинской практике. Зачастую эти факторы только инициируют кровотечение, усугубляя ситуацию, когда в организме уже имеются патологические основания для прогрессирования лёгочного излияния крови.
Что касается причин возникновения кровотечения у детской категории пациентов, то кардинальных отличающихся факторов для прогрессирования болезни не имеется. Исключением являются только новорождённые, причинами развития болезни которых могут выступать, кроме перечисленных заболеваний, осложнения в процессе родовой деятельности.
Тяжелым осложнением болезней и травм внутренних органов является легочное кровотечение (ЛК). Это полиэтиологическое состояние, при котором происходит haemorrhagia — истечение крови. Выделение кровянистой мокроты в просвет бронхов — крайне тяжелое неотложное состояние.
Гемофтиз, гемоптоэ, диффузное альвеолярное легочное кровотечение — иные названия этого симптомокомплекса. Если гемоптоэ обусловлено химическими воздействиями либо травмами, в Международном классификаторе этот недуг рассматривается в качестве самостоятельного заболевания.
Частота ЛК составляет около 1-4% от общего количества кровотечений. Очень многие люди ошибочно не обращаются к врачу при такой патологии.
Массивная аспирация крови обнаруживается в обоих легких. Это проникновение биологической жидкости в ткани органа дыхания при вдохе.
Причины заболевания
Легочное кровотечение чаще всего возникает у мужчин среднего и пожилого возраста.
В группу риска входят:
- дети с рецидивирующей пневмонией;
- пациенты, длительно принимающие стероидные гормоны;
- осужденные, отбывающие наказание;
- внешние мигранты;
- женщины, вынашивающие ребенка;
- больные диабетом;
- пациенты с туберкулезом легких;
- люди пожилого возраста;
- пациенты с острой пневмонией.
ЛК является проявлением многих недугов.
Легочные кровотечения вызываются следующими факторами:
- деструктивные патологические процессы в дыхательных путях;
- облучение;
- легочное сердце;
- инфекционные заболевания;
- психоэмоциональное перенапряжение;
- онкологические процессы;
- травмы легких и бронхов;
- абсцесс легкого;
- недуги пищевода;
- венозный застой;
- авитаминозы;
- системные недуги;
- болезни крови;
- развитие порока сердца;
- заболевания средостения.
При хроническом атрофическом бронхите, бронхоэктатической болезни, опухоли и туберкулезе легких такой опасный синдром возникает чаще всего. До 90% случаев кровопотери приходится на туберкулез.
Учитывается интенсивность выраженности этого тяжелого синдрома.
В клинической медицине принято различать 3 степени ЛК:
- Гемоптизис — кровохарканье. В слюне либо мокроте со слизью отмечается множество прожилок крови, сгустков биологической жидкости. Гемоптизис не угрожает жизни пациента.
- Массивное кровотечение. В процессе кашля сгусток крови из легких выделяется с большим трудом. Этот патологический процесс происходит с перерывами либо непрерывно.
- Профузное легочное кровотечение. Происходит истечение крови непрерывной струей. Это крайне тяжелое состояние пациента. Асфиксия с летальным исходом является частым осложнением такого симптома.
Легочное кровотечение обычно развивается у больного внезапно. Начинается кровохарканье. Повреждение тканей органа дыхания вызывает покраснение патологической мокроты. При возникновении легочных кровотечений симптомы у больных могут быть различными. Сначала пациент изредка откашливается, со временем его состояние ухудшается.
В большом количестве может выделяться пенистая мокрота с кровью. Покашливания усиливаются, возникают чаще. При интенсивном кровотечении появляется тяжелый кашель, который невозможно остановить. При кровотечении в легких выделение крови происходит из дыхательных путей через нос либо рот. Свертывания крови не происходит, может выделиться пена.
Характерными проявлениями недуга являются:
- Сильный сухой кашель в начале приступа. Позже он становится влажным.
- Отмечается тахипноэ. Частота дыхательных движений в минуту возрастает до 60 и более.
- Дыхание учащенное, поверхностное. Одышка.
- Выделение холодного пота.
- При интенсивном кровотечении возникает потеря сознания.
- Кровохарканье.
- Шум в ушах.
- В груди ощущаются боль и дискомфорт.
- Поражение трахеобронхиального дерева.
- Может развиваться центральный цианоз. Артериальная кровь плохо насыщается кислородом.
- Нарушение зрения при массивном кровотечении.
- Гипотония — снижение АД.
- Ясно слышны дыхательные шумы — разнокалиберные влажные хрипы.
- Судорожный синдром.
- Лихорадка, субфебрилитет.
- Мраморность и бледность кожи.
- Возникает вертиго — головокружение, потеря равновесия.
- Слабость.
- Явления дыхательной недостаточности нарастают, развивается асфиксия.
- Больной охвачен страхом.
- При массивном легочном кровотечении развивается анемия.
Источник кровотечения можно определить по цвету откашливаемой крови. Пораженные ветви трахеи являются источником кровотечения. Больной откашливает ярко-красную пенистую кровь, проглатывает выделяющийся комок слизи.
При разрушении структуры легких, травмах страдают ветви легочной артерии различного калибра. Струя темной крови при легочном кровотечении изливается из пораженных сосудов. При ЛК в организме пациента быстро возникают патологические изменения.
Это характерно для тяжелой кровопотери.
Неопытные медики могут принять за диффузное альвеолярное легочное кровотечение истечение крови из носа. Желудочно-кишечное кровотечение может маскировать ЛК. Иногда больной заглатывает кровь, а не откашливает ее из легких.
Для диагностики используются современные информативные методики:
- аускультация, перкуссия в ходе проведения визуального осмотра;
- определить этиологию кровотечения позволяет посев мокроты на микрофлору;
- серологические тесты;
- магнитно-резонансная томография либо КТ позволяют проводить послойное исследование тканей;
- чтобы обнаружить источник истечения крови, проводится трахеобронхоскопия;
- с целью исключения митрального стеноза применяется эхокардиография;
- рентгенологическое исследование, УЗИ легких;
- общий анализ крови;
- ангиопульмонография — контрастное исследование сосудов;
- исследование показателей крови — коагулограмма;
- бронхиальная артериография;
- контрастная рентгенодиагностика проводится с целью обнаружения рецидивирующих легочных кровотечений;
- полимеразная цепная реакция — самый эффективный способ диагностики.
Чрезвычайно необходима грамотная доврачебная помощь при легочном кровотечении. Близкие больного человека должны хорошо знать алгоритм оказания такой помощи в случае возникновения осложнения основного недуга.
Человек, который находится рядом с больным, должен выполнить следующие действия:
- При этом неотложном состоянии вызов скорой помощи может спасти жизнь пострадавшему.
- Больному должен быть обеспечен полный психический и физический покой.
- Чтобы кровь не проникла в здоровое легкое, требуется сидячее либо полусидячее положение пациента. Кровь естественным путем оттекает от верхнего отдела туловища.
- В месте пребывания пострадавшего необходима хорошая вентиляция, свежий воздух.
- Одежду, затрудняющую дыхание, необходимо снять.
- Дать больному противокашлевые препараты.
- Холодный компресс прикладывается к грудной клетке.
- Рекомендуется глотать кусочки льда.
Причины кровотечения из верхних дыхательных путей
Без проведения тщательного обследования в условиях стационара сложно сказать, какая именно патология спровоцировала появление крови из верхних дыхательных путей.
ВАЖНО! Любое кровотечение, связанное с актом дыхания, нужно расценивать как легочное, а пациенту в таких условиях нужна первая медицинская помощь.
Непосредственная причина этого состояния может обуславливаться как нарушением целостности сосудов малого круга кровообращения (заболевания легочной ткани), так и большого (процессы в гортани, трахее и бронхах).
Обструктивные процессы в легких такие как эмфизема – одна из возможных причин возникновения кровотечения
Среди легочных патологий спровоцировать кровотечение могут:
- деструктивные процессы в легких, сопровождающиеся разрушением значительного объема паренхимы органа – абсцесс и гангрена;
- злокачественные новообразования, исходящие из альвеол (для рака легкого характерен симптом «малинового желе» — выделение при кашле темной, вязкой, уже частично распавшейся крови);
- мелкое инородное тело, опустившееся в нижние дыхательные пути;
- массивные туберкулезные поражения легких с распадом ткани (в настоящее время встречаются чрезвычайно редко).
- хронические обструктивные заболевания органов дыхания (эмфизема, бронхоэктатическая болезнь),
- травмы бронхов и трахеи, инородные тела верхних дыхательных путей,
- также инфаркт-пневмония, развивающаяся после тромбоэмболии легочной артерии.
