Положительные и отрицательные стороны заместительной гормональной терапии

Гормонально-заместительная терапия для женщин дает возможность улучшить качество жизни, но является вмешательством в механизм эндокринной системы. Понимание сути ЗГТ позволяет верно принимать решение о ее необходимости.

Нужна ли ЗГТ при менопаузе и климаксе?

Итак, нужны ли вообще гормональные препараты для женщин после 40 и старше? Необходимость гормональной терапии для женщин во время климакса и предклимактерического периода в нашей стране продолжает оставаться не самым популярным способом избежать проблем, связанных с возрастными изменениями. Многие гинекологи, да и их пациентки придерживаются мнения, что если климакс не создает острых проблем, то можно обойтись и без такого лечения. Но существует и другая, подкрепленная практикой точка зрения.

На Западе гормональные препараты гинекологического назначения довольно активно применяются уже около трех десятилетий, ощутимо помогая женщинам и выглядеть, и чувствовать себя лучше. И чтобы определить для себя, чье мнение более верно, стоит ознакомиться с сутью происходящих в организме женщины процессов и действия ГЗТ и узнать, какие гормональные препараты нужно принимать при климаксе.

Для большинства людей климакс – это его внешние проявления. Изменения во внешности: кожа становится сухой, менее упругой, набирается вес, меняется осанка. Изменения в поведении – усиливается раздражительность склонность к унынию и депрессии, учащаются перепады настроения.

Изменения в самочувствии – могут участиться и усилиться головные боли, возникает потливость и так называемые приливы, снижается сексуальное влечение.

У некоторых женщин развивается недержание мочи, когда физическое усилие или сильный кашель способны спровоцировать несвоевременное мочеиспускание.

Сохранение определенного состояния организма и его нормального функционирования обеспечивает саморегулирующаяся гормональная система. Она связывает между собой органы внутренней секреции, нервную и сердечно-сосудистую системы, костно-мышечный аппарат.

Причем все эти части организма взаимозависимы – изменение одного внутреннего фактора не может оставить неизменными другие. Так, в частности, гипоталамус вырабатывает определенный гормон, который заставляет переднюю долю гипофиза продуцировать другой гормон, стимулирующий деятельность яичников.

А вырабатываемые яичниками эстрогены в свою очередь регулируют деятельность гипоталамуса.

Климакс, как естественный, так и вызванный хирургическим вмешательством или заболеванием, характеризуется угасанием работы половой системы.

Яичники начинают меньше вырабатывать сначала прогестерон, потом и эстроген, что влияет на состояние организма в целом. Уменьшение содержания одних гормонов обязательно действует на уровень других и т.д.

Именно этот период перестройки дается организму особенно тяжело, да и результаты изменений чаще всего оказывают негативный эффект.

К негативным эффектам относятся:

• Ухудшение состояния органов мочеполовой системы. Кроме непроизвольного мочеиспускания это может быть сухость влагалища, затрудняющая половой контакт, болезненность мочеиспускания. Некоторые женщины страдают от периодически проявляющегося болевого синдрома.
• Климактерический синдром – потливость и приливы, учащенное сердцебиение, неустойчивость психоэмоциональной сферы и артериального давления. Как следствие возникают боли в области сердца, нарушения сна и памяти, головные боли.
• Нарушения обмена веществ, результатом чего становятся снижение аппетита при увеличении массы тела, отечность тканей лица и конечностей, а также ухудшение состояния кожи и ее придатков. Может снизиться толерантность организма к глюкозе, что чревато развитием сахарного диабета.
• Ухудшение состояния кожи, волос, ногтей. Кожный покров становится сухим и дряблым, хуже заживают повреждения. Усиливается выпадение волос и их ломкость. Может развиться ломкость ногтей.
• Понижение минеральной плотности костных тканей, ведущая к ломкости костей и остеопорозу (характерно для позднего периода).
• Атеросклероз – очень часто прогрессирует у женщин именно после наступления менопаузы.
• Гипертония.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Болезнь Альцгеймера – неизлечимое заболевание, вызываемое отмиранием нейронных систем мозга и характеризуемое ухудшением памяти, мышления, воли (также характерно для позднего периода).

Цель ЗГТ для женщин старше 40-45 лет

Гормональная терапия при менопаузе и климаксе  обоснована самой природой развивающихся патологий. Ее основная цель — предупредить, уменьшить или хотя бы понизить нарушения работы систем организма и отдельных органов.

Помогает понизить риск развития многих болезней, вызванных недостаточностью половых гормонов. Это позволит избежать характерных для наступления климакса проблем со здоровьем и самочувствием, избежать или отдалить начало некоторых патологических состояний, характерных для пожилого возраста. По сути ЗГТ должна улучшать качество жизни в период перименопаузы и менопаузы, отдалять наступление старческого состояния. Длительность жизни она в большинстве случаев не увеличивает.

Для того чтобы уверенно определить, какие гормональные препараты нужно принимать при климаксе и можно ли в данном случае обойтись без гормональной терапии, следует убедиться, что женщина абсолютно спокойно переносит наступление климакса. Причем в пожилом возрасте следует обращать внимание и на возможные новые изменения, связанные с дальнейшими гормональными нарушениями, например, хрупкость костей или изменения психоэмоционального фона, интеллекта.

Заместительная гормональная терапия при климаксе — за и против

Гормоны играют важную роль в жизни женщины от начала полового созревания и до самого пожилого возраста. Поэтому у женщин зависимость от гормонального фона оказывается значительнее, чем у мужчин. Каждое изменение уровня гормонов чревато множеством последствий, иногда очень серьезных. Поэтому при назначении ЗГТ должны учитываться все плюсы и минусы в комплексе и с оглядкой на дальнейшие перспективы.

В самом начале последствия приема гормональных препаратов у женщин оказывались не слишком удачными. После достижения первого положительного результата, такого как улучшение внешности самочувствия, иногда развивались и тромбозы, опухоли, другие негативные последствия.

За прошедшие десятилетия фармацевты в сотрудничестве с гинекологами и другими специалистами была разработана более щадящая концепция ЗГТ, обеспечивающая тонкий и индивидуальный подход.

Определенный подбор гормонов позволит даже восстановить циклические кровотечения, если это позволяет состояние матки, но для женщин старше 40-45 лет это уже нежелательно, так как почти наверняка приведет к значительному гормональному дисбалансу.

В первую очередь современные гормональные таблетки для женщин имеют довольно низкую дозировку активных компонентов, позволяющую плавно восстановить близкий к норме гормональный фон.

Производители ориентируются на средние показатели, но при этом стремятся выпускать гормональные препараты в нескольких видах дозировки для различных случаев.

Ведь у каждой женщины свой естественный уровень гормонального фона, и влияние гормональных препаратов на организм женщины в каждом случае будет несколько отличаться.

Какие могут быть побочные эффекты у применения гормонов?

• Прием гормональных препаратов для курящих женщин чреват повышением содержания тромбоцитов в крови, а это серьезный риск образования тромбов и даже инсульта.
• Повышение массы тела. Но это происходит далеко не со всеми женщинами, так что может оказаться следствием неверно подобранной терапии и особенностей организма.
• Возрастает риск развития раковых опухолей матки при приеме эстрогенов у тех, у кого такой риск уже существует. Поэтому тем женщинам, у которых матка не удалена, рекомендуется одновременный прием эстрогенов и гестогенов. Гестогенный компонент снизит риск развития рака, правда попутно уменьшит и положительное воздействие эстрогенов на сердце.
• Неудачно подобранный препарат или неверно выбранная дозировка может не сбалансировать гормональный фон, а спровоцировать дисбаланс, но уже в другую сторону. Результатом могут стать ощущение набухания или болей в молочных железах, эмоциональная неустойчивость, головные боли и нарушения сна.

Противопоказания для применения ЗГТ

• Перенесенные ранее инсульт или микроинсульт, инфаркт миокарда.
• Повышенный уровень тромбоцитов, тромбоз.
• Нарушения функций печени и почек, серьезные заболевания этих органов.
• Высокий уровень содержания триглицеридов в крови.
• Гипертоническая болезнь.
• Наличие онкологических образований в женских половых органах, в том числе и молочных железах.
• Аллергия на препарат.
• Поздняя кожная порфирия (печеночная порфирия) – патология кожи, характеризующаяся коричневой пигментацией, образованием пузырьков на коже, ранимостью и атрофией кожных покровов.

Разновидности заместительной гормональной терапии

Циклический. Применяется главным образом в период перименопаузы или в постменопаузе. При регулярных менструациях и отсутствии эстрогенозависимых проблем эндометрия — эстроген+прогестаген (например Фемостон) ежедневно, начиная с 1-го дня менструального цикла.

При задержках менструаций и здоровом эндометрии – гестагены (например Дюфастон) 10-14 дней, затем начиная с 1-го дня цикла – Фемостон или подобный препарат. При проблемах эндометрия необходимо лечение, после которого принимается решение о возможности ЗГТ.

Начать рекомендуется обычно с малой дозировки, при отсутствии заметного эффекта возможно увеличение дозировки. При отсутствии менструаций более года и отсутствии проблем эндометрия — эстроген+прогестаген с любого дня.

При необходимости может быть назначен предварительный прием эстроген+прогестаген в течение 10-14 дней.

Монофазный. Применяется для женщин после 50 лет, при толщине эндометрия менее 4 мм и отсутствии проблем с эндометрием и кровотечений. Начинать рекомендуется после окончания очередного цикла циклического режима ЗГТ. Выбор препарата зависит от состояния организма женщины и реакции на принимаемые ранее препараты.

Также стоит отметить, что ЗГТ часто проводится в составе комплексной терапии симптомов и последствий климакса. В дополнение к гормональным препаратам могут назначаться транквилизаторы, снотворные, антидепрессанты, а также препараты, предотвращающие снижение плотности костных тканей.

Ограничения и рекомендации по применению ЗГТ

Если первые научные работы в данной области допускали прием заместительно-гормональных препаратов десятилетиями – от начала перименопаузы и до совсем уж пожилого возраста. То сейчас официальная точка зрения гласит совершенно иное.

Если идеальным временем для начала полноценной ГЗТ все же полагают первые несколько месяцев, максимум первые год полтора от начала перименопаузы, то длительность терапии предлагают ограничить примерно 5-ю годами. Для устранения так называемых приливов – от года до двух.

Для профилактики остеопороза и ИБС – до 5 лет. Хотя некоторые женщины на сегодняшний день используют ГЗТ уже в течение более длительного периода времени и в целом довольны результатами.

Но им совершенно необходимо постоянно следить за состоянием организма – проверять уровень гормонов, обследовать состояние половых органов, возможно, периодически делать анализ крови на содержание онкомаркеров.

Также существует вполне подкрепленное практикой мнение, что начинать ГЗТ спустя несколько лет после окончания менструаций следует с еще большей осторожностью. Но это вполне реально.

В любом случае, решение о начале заместительной гормональной терапии препараты женщин после 45 должно приниматься только врачом после изучения состояния здоровья женщины и с учетом результатов обследования. Каждая женщина, планирующая ГЗТ, должна осознавать – любое лечение несет в себе как положительные, так и отрицательные факторы, и соглашаться на терапию следует при явном преобладании пользы над риском.

Важно: ни в коем случае не подбирать препарат самостоятельно и без обследования! Никто не может полностью быть уверенным в состоянии своего здоровья и внутренних органов, в отсутствии предрасположенности к раку или тромбозам. ГЗТ – только по результатам обследования и под регулярным медицинским контролем.

Как нормализовать гормональный фон женщины народными средствами

Те, кто продолжает относиться с опаской к гормональным препаратам, интересуются, как выровнять гормональный фон у женщины народными средствами и насколько это реально? Наиболее актуальными являются растения, помогающие устранять симптомы климакса. Настойка пиона помогает облегчить приливы, уменьшить боли, оказывает успокаивающее воздействие. Во время перименопаузы смягчить перепады гормонального фона помогает чай из душицы. Женщинам, не страдающим от перепадов артериального давления можно порекомендовать отвар семян укропа, который улучшает деятельность кишечника, облегчает нарушения сна и приливы.

Известен также ряд растений, содержащих вещества, близкие по составу и действию на организм к гормонам, вырабатываемым здоровым женским организмом. Действие этих веществ обычно намного мягче и слабее, чем действие гормональных препаратов, однако при регулярном употреблении может помочь легче пережить наступление менопаузы.

Небольшой перечень для тех, кто интересуется, как нормализовать гормональный фон женщины народными средствами:

1. Красный клевер, содержащй фитоэстроген куместрол и изофлавоны биоханин-А и формононетин.
2. Соя. Содержит дайдзеин и генистеин – фитоэстрогены из группы изофлавонов, при расщеплении которых выделяется агликон, проявляющий эстрогенную активность, сходную с действием эстрадиола.
3. Люцерна, родственник красного клевера, также содержащая куместрол и формононетин.
4. Льняное семя содержит особые фитоэстрогены, превращающиеся в организме в энтеродиол и энтеролактон, проявляющие эстрогенную активность.
5. Корень солодки содержит фитоэстроген из группы изофлавонов – глабридин, в больших дозах имеющий тенденцию подавлять развитие раковых клеток.
6. Красный виноград и вино из него содержат фитоэстроген ресвератрол, обладающий сильным антиоксидантным действием.

Существуют также другие народные средства, облегчающие климакс, например, овощные соки, некоторые пчелопродукты, успокаивающие сборы трав, но их действие практически всегда оказывается слабее, чем у гормональных препаратов и менее направленным.

Факты о заместительной гормональной терапии

Чего больше у ЗГТ, плюсов или минусов, каждая женщина должна решать сама, а задача врача – предоставить ей полную и достоверную информацию.

Сегодня все больше женщин задумываются о приеме заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Врачи так и не пришли к единому мнению: кто-то рекомендует принимать гормоны, кто-то, напротив, отговаривает.

Однако врач может только оценить возможность назначения ЗГТ пациентке, а решать, принимать ее или нет, каждая женщина должна сама.

Для того чтобы решить этот вопрос, необходимо взвесить все за и против, то есть нужна максимальная информация о ЗГТ.

Положительные аспекты применения ЗГТ

• ЗГТ в 80-90% случаев устраняет патологические симптомы дефицита эстрогенов (приливы жара, повышение артериального давления, перепады настроения, утомляемость, раздражительность и т.д.).
• Препятствует развитию атрофического вагинита, снижает риск развития мочеполовых инфекций, у 50% пациенток устраняет симптомы стрессового недержания мочи, развившегося в менопаузе.
• Улучшает работу головного мозга, повышает концентрацию и внимание, улучшает память, а также способствует нормализации психологического состояния пациенток. Кроме того, в ряде клинических исследований было доказано, что прием ЗГТ препятствует развитию и прогрессированию болезни Альцгеймера.
• В два раза снижает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, коронарной недостаточности и на 50% уменьшает риск смерти от инфаркта и инсульта. Этот фактор особенно важен, если у родственников женщины отмечались такие заболевания.
• Длительный прием ЗГТ уменьшает риск развития остеопороза, способствует увеличению плотности костной ткани и нормализует баланс между остеогенезом и резорбцией костной ткани.
• Нормализует нарушенный гормональным дисбалансом общий обмен и деятельность желез внутренней секреции. Снижает риск развития эндокринопатий (сахарного диабета, тиреотоксикоза, ожирения и т.д.). При наличии эндокринной патологии облегчает ее течение.
• Снижает риск развития сенильной макулярной дегенерации, способствует сохранению остроты зрения в менопаузе.

Отрицательные моменты ЗГТ

• Назначение чистых эстрогенов способствует повышению риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и рака эндометрия. Этот недостаток можно устранить путем назначения гестагенных препаратов.
• Применение большинства препаратов для ЗГТ может увеличить риск развития рака молочных желез. Мнения ученых в этом вопросе расходятся, данные исследований радикально отличаются. Однако при правильной оценке факторов риска и выборе препаратов, снижающих риск пролиферативных процессов в молочных железах, назначение ЗГТ возможно даже пациенткам с онкологическими заболеваниями молочных желез в анамнезе.
• Применение ЗГТ сопряжено с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Таковы основные положительные и отрицательные моменты применения заместительной гормональной терапии.

Для каждой женщины риск развития осложнений и прогноз положительных эффектов должны оцениваться сугубо индивидуально, исходя из результатов тщательного обследования и оценки имеющихся заболеваний.

Гормональная терапия: польза или риск? — Женское здоровье

Отношение к лечению гормональными препаратами очень неоднозначно. Каковы его плюсы и минусы с точки зрения трех дисциплин: гинекологии, кардиологии и ревматологии?

Качество жизниРассказывает Яна Зайдиевна Зайдиева.

У женщин после сорока лет в организме происходят важные изменения. Значительно снижается выработка женских половых гормонов. Вполне естественно, что эта гормональная революция не проходит бесследно. Справиться с климактерическим синдромом и значительно облегчить состояние помогает заместительная гормональная терапия.

Она же достаточно эффективно применяется для профилактики и лечения различных проблем со здоровьем, возникающих в этот период. Но заместительная гормональная терапия – это не панацея. Как и любое другое лечение, она назначается только в случае необходимости с учетом противопоказаний и обязательно после проведенного обследования.

Поэтому если женщину в возрасте 40–45 лет что-то беспокоит, появляются ощущения, которых раньше не было, ей нужно обязательно обратиться к гинекологу. Самодеятельность в данном случае нежелательна: только врач может назначить лечение и подобрать подходящие методы. Это могут быть негормональные способы лечения: фитопрепараты, гомеопатия, пищевые добавки.

Они неплохо помогают на первом этапе. Но при тяжелых проявлениях этого периода рекомендуется заместительная гормональная терапия. Сегодня существует огромное количество гормональных препаратов. Все они делятся на две большие группы. Первая – это препараты, содержащие только эстрогены. Их можно рекомендовать лишь женщинам, у которых удалена матка.

В остальных случаях назначаются препараты другой группы, которые включают в себя два гормона – эстроген и прогестерон. Все гормональные препараты выпускаются в разных формах: таблетки, пластыри, гели, растворы для инъекций, вагинальные средства, внутриматочные системы. Это позволяет индивидуально подобрать нужное лечение.

Эффективность всех гормональных препаратов одинаковая, независимо от их формы выпуска.Также индивидуально нужно подходить к выбору оптимального режима заместительной гормональной терапии. В перименопаузе рекомендуется цикличный режим, который предполагает прием комплексных препаратов.

Они содержат те же компоненты, которые вырабатывают яичники женщин молодого возраста, имитируя менструальный цикл. В этот период, как правило, бывают «критические» дни.Женщинам в постменопаузе следует придерживаться непрерывного режима. Им рекомендуются препараты, которые содержат в одной таблетке оба гормона и не вызывают менструаций.

За последние 2–3 года пересмотрено несколько кардинальных взглядов в отношении гормональной терапии. В большей степени это связано с американским исследованием «Инициатива во имя здоровья женщины» (WHI), проведенным несколько лет назад, в результате которого выявлено негативное влияние гормонов на молочные железы.

Но Всемирная ассоциация по менопаузе утверждает: нельзя данные американского исследования напрямую переносить на европейских женщин. Есть ряд нюансов, которые подтверждают этот факт. Например, американские женщины принимали препараты, включающие гормоны животного происхождения. В европейских препаратах содержится эстроген, который получают синтетически.

Он аналогичен женскому гормону эстрогену. Эти две составляющие значительно отличаются друг от друга, поэтому они имеют свои различия. Это только один пункт из множества опровергающих безусловность исследования. Поэтому выводы американских ученых требуют дальнейшего подтверждения.

Но, говоря о достоинствах заместительной гормональной терапии, несправедливо было бы не упомянуть о ее недостатках. На сегодняшний день очевидно, что ее использование более пяти лет несколько повышает риск развития рака молочной железы. Это небольшой процент, но скрывать эти данные мы не вправе.

Однако, помимо гормональной терапии, существует много других факторов, способствующих возникновению этих заболеваний. Абсолютно безопасно принимать гормоны в течение пяти лет, за это время не повышается риск появления злокачественных образований.

Но если есть показания для продолжения лечения свыше этого срока, то обязательно должны быть постоянный контроль и регулярные обследования. Также могут возникнуть проблемы, если женщинам с маткой длительно назначаются препараты, включающие только эстрогены. Через некоторое время не исключено появление гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому к назначению такого лечения нужно относиться со всей серьезностью.Вывод. Заместительная гормональная терапия имеет свои положительные и негативные стороны. Когда индивидуально подобраны режим, препарат и дозировка, риск побочных явлений практически отсутствует.

В любом случае последнее слово остается за женщиной. Она должна быть предупреждена о возможных нежелательных последствиях, и окончательное решение всегда за ней.

Сердце под угрозойРассказывает Юлия Владимировна Доценко.

Долгое время считалось, что заместительная гормональная терапия благотворно сказывается на сердечно-сосудистой системе.Известно, что эстрогены защищают представительниц прекрасного пола от атеросклероза. Они снижают уровень «плохого» и повышают уровень «хорошего» холестерина, увеличивают эластичность сосудов, улучшают обмен глюкозы.

Именно поэтому женщины в репродуктивном возрасте реже страдают заболеваниями сердца и сосудов. Позднее, когда снижается выработка эстрогенов в организме, этот риск возрастает.Поэтому в свое время было вполне обосновано решение о заместительной гормональной терапии как средстве профилактики атеросклероза.

Искусственно созданными гормональными препаратами нужно было восполнить дефицит женских половых гормонов.Сейчас вопрос о безусловной пользе заместительной гормональной терапии подвергается дискуссии. В 1999 году закончилось первое большое исследование, проведенное американскими учеными (HERS).

В нем участвовало более трех тысяч женщин с подтвержденной ишемической болезнью сердца, находящихся в менопаузе. Они принимали гормональные препараты и наблюдались в течение почти пяти лет. Результаты были далеко не такими обнадеживающими, как предполагалось ранее.

В первые два года было отмечено повышение риска инфарктов, увеличение частоты желчно-каменной болезни, венозных тромбозов и тромбоэмболий. К 4 и 5 годам наблюдения эти показатели значительно снижались. Но тем не менее результаты за первые два года кардинально изменили отношение к заместительной гормональной терапии.

И ее использование в качестве вторичной профилактики для женщин с коронарным атеросклерозом сердца стало сомнительным.Это было первое большое исследование, хотя оно и имеет много минусов. Например, в нем участвовали женщины старшего возраста, средний возраст исследуемых – 65 лет. Надо помнить, что женщина в таком возрасте, как правило, имеет много различных проблем со здоровьем.

И второй момент – были использованы препараты, включающие не самый удачный эстроген животного происхождения, который имеет много побочных эффектов. Сейчас его вытеснил 17-бета-эстрадиол, который используется в Европе, да и в России тоже.Тем не менее на сегодняшний день другого такого крупного исследования не проводилось. И факт остается фактом.

Но почему бы не использовать заместительную гормональную терапию тем женщинам, у которых нет проблем с сердцем и сосудами? Это было бы прекрасно – профилактика атеросклероза и в то же время снятие неприятных проявлений климактерического синдрома.Было начато исследование «Инициатива во имя здоровья женщины» (WHI), в котором приняли участие около тридцати тысяч женщин.

Они все принимали гормональные препараты на основе синтетического женского гормона – эстрадиола. Но это исследование было прекращено задолго до планируемого окончания, потому что предварительные результаты опять оказались безрадостными. После этого вопрос о заместительной гормональной терапии с точки зрения первичной и вторичной профилактики атеросклероза не поднимается.

Однозначно можно сказать, что в этом плане риск значительно превышает пользу.Но что делать тем женщинам, которым в силу других причин нужна гормональная терапия?В целом нельзя совсем отказываться от подобного лечения. Иногда климакс может иметь настолько тяжелое проявление, что назначение гормональных препаратов просто необходимо. Перед лечением нужно провести полное детальное обследование.

Это не только гинекологические анализы, но и обязательно оценка состояния свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы. Особенно внимательно нужно относиться к тем женщинам, которые уже имеют проблемы с сосудами, например варикозное расширение вен. Сейчас наряду с гормональными таблетками появилось много различных накожных форм: пластыри, мази, гели.

Было замечено, что они практически не влияют на свертываемость крови и риск обострения желчно-каменной болезни. К сожалению, на данный момент не проводилось крупных исследований. Вполне возможно, что за ними будущее.В любом случае, женщина должна быть предупреждена о возможных побочных явлениях, прежде чем она вместе с врачом примет решение о заместительной гормональной терапии.

Это не тот случай, когда можно следовать советам знакомых.И обязательно должны быть четкий регулярный контроль и периодические обследования. Вывод. Если говорить о влиянии заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему, то она скорее вредна, чем полезна. В результате такого лечения может возникнуть много побочных эффектов. Поэтому если есть выбор, то не стоит подвергать себя риску.Бывают случаи, когда такая терапия просто необходима. В данной ситуации нужно провести детальное предварительное обследование. И в течение всего периода лечения обязательно должен быть регулярный контроль со стороны специалистов. Крепкие кости

Рассказывает Наталия Михайловна Подзолкова.

Когда только появились препараты для заместительной гормональной терапии, на них возложили слишком много надежд. Посчитали, что они не только избавляют от симптомов климактерического возраста, но и заставляют работать по-другому сердечно-сосудистую систему, печень и другие органы.Это правильно.

Но, с другой стороны, таблетку «вечной молодости» мы еще не изобрели, и рассчитывать на заместительную гормональную терапию не приходится. В частности, были исследования, которые доказали, что возрастает риск рака молочной железы, что не так все хорошо с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что есть проблемы со свертываемостью крови.

Однако эти данные необходимо еще раз проверить.Если наша цель – справиться с симптомами климактерического периода, то на данный момент нет более эффективного лечения, чем заместительная гормональная терапия. Призвание этих препаратов – помочь женщине преодолеть те проблемы, которые связаны с дефицитом эстрогенов.Одна из них – менопаузальный остеопороз.

Он напрямую зависит от дефицита эстрогенов.Они действуют на рецепторы костной ткани и в сочетании с другими гормональными факторами влияют на ее плотность. У женщин до 30–40 лет процессы образования и разрушения костной массы примерно уравновешены.Когда уходят эстрогены, кости становятся более хрупкими. А это грозит переломами позвоночника, тазобедренных костей.

Поэтому для тех, кто входит в группу риска по остеопорозу, заместительная гормональная терапия – самый простой и эффективный метод его профилактики в менопаузе.Существует несколько факторов риска остеопороза. Первый – это отсутствие матки или яичников. Бывают такие ситуации, когда женщина еще в относительно молодом возрасте лишается этих органов.

Такой женщине просто необходима гормональная терапия. Второй фактор – это генетическая предрасположенность. Я в свое время определила для себя тип женщины, которая подвержена остеопорозу. Это высокая, стройная блондинка или рыженькая, которая целый день сидит за компьютером с чашечкой кофе и с сигаретой в руках.

Перед вами практически все факторы риска: низкая масса тела, белая раса, никотин, кофеин, малоподвижный образ жизни. А если еще и добавить к тому, что у мамы есть остеопороз, то вот портрет женщины, у которой высока вероятность развития остеопороза.Третий фактор – раннее окончание менструаций. Обычно они заканчиваются в возрасте от 45 до 55 лет.

Если это происходит раньше, то рано наступает и менопауза.Четвертый фактор – переломы.Очень важный пятый фактор – это многорожавшие и долгокормящие женщины. Чем больше беременностей, тем выше риск остеопороза. Это не значит, что он обязательно разовьется.

Возможно, женщина генетически к этому не предрасположена, но ее костная масса во время беременности уменьшится в любом случае. Два и более факторов риска остеопороза – это показание для назначения заместительной гормональной терапии. Даже при отсутствии климактерического синдрома.

И начинать такое профилактическое лечение нужно в период перименопаузы, когда еще есть возможность застраховать себя от дальнейшего остеопороза.Если есть противопоказания к применению заместительной гормональной терапии или женщина по каким-либо причинам отказывается от нее, то ей можно подобрать другое лечение.

Есть интересная группа препаратов, которые называются селективными модуляторами эстрогенной активности. Они могут избирательно действовать на разные органы: в меньшей степени влияют на матку, молочные железы и эндометрий, а в большей – на костную ткань. Но такие препараты могут усилить приливы. Они предпочтительнее там, где нет ярко выраженного климактерического синдрома.

Есть еще один эффективный, но, к сожалению, очень дорогой препарат – кальцитонин лосося. Его можно посоветовать тем женщинам, у которых бывают болевые ощущения, связанные с остеопорозом.Также неплохо действуют и бифосфонаты, например самый известный представитель этой группы – алендронат. Эти препараты созданы именно для лечения остеопороза.

Так что выбор сейчас действительно огромный. Каждой женщине можно подобрать подходящее лечение. Но профилактика всегда проще и дешевле лечения. А в этом ничего эффективнее заместительной гормональной терапии нет. Но не стоит забывать, что в дополнение к ней нужен строительный материал – кальций и витамин D3, который улучшает всасывание кальция.

К счастью, сейчас есть множество препаратов, включающих кальций. Перед назначением гормональной терапии нужно пройти ряд исследований, в том числе и денситометрию. В идеале ее желательно делать всем женщинам в возрасте 45, 55, 65 лет. В 45 лет она дает возможность оценить костную массу женщины и выяснить, нужно ли ей профилактическое лечение. В 55 лет денситометрия помогает отметить, насколько теряется костная масса. А в 65 лет мы потенциально выбираем группу женщин, у которых есть риск переломов шейки бедра. Вывод. Заместительная гормональная терапия – лучшая профилактика остеопороза. И при наличии двух факторов риска возникновения этого недуга такое лечение необходимо.

Если есть определенные противопоказания или женщина по каким-то причинам отказывается от гормональной терапии, ей можно подобрать альтернативное лечение.

Проблемы старения и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе

Процесс старения населения многих стран мира сегодня не имеет аналогов в истории человечества.

Увеличение доли пожилых людей (60 лет и старше) сопровождается снижением таковой молодых людей в возрасте до 15 лет, т.е. детей.

Согласно данным доклада «Народонаселение мира—2007», подготовленного Фондом ООН, к 2050 г. число пожилых людей во всем мире впервые в истории человечества превысит число детей.

И это предсказуемый момент, так как человечество шло к этому моменту на протяжении последних 100 лет. Процент пожилых людей продолжал расти в течение всего XX столетия, и эта тенденция продолжится и в XXI веке. В 1950 г. пожилые люди составляли только 8%, в 2000 г. их число составило 10%, а к 2050 г., по прогнозам, достигнет 21%. Если в 2002 г.

число людей старше 60 составляло 629 млн, то к 2050 г. оно предположительно вырастет почти до 2 млрд, когда доля пожилых людей впервые в истории человечества превысит долю детей (0—14 лет).

Самое большое число пожилых людей мира — 54% — живут в Азии, Европа находится на втором месте — 24%, в России сегодня треть населения — это люди старше 50-летнего возраста.

Темпы прироста пожилого населения. Пожилое население мира в настоящем веке ежегодно увеличивается на 2%, что существенно опережает темпы роста населения в целом.

Пожилое население, как ожидается, будет продолжать прирастать более высокими темпами по сравнению с другими возрастными группами, по крайней мере, в течение следующих 25 лет. Темпы прироста числа тех, кому за 60, достигнут 2,8% в год в 2025—2030 гг.

Такой быстрый рост потребует перспективного экономического и социального регулирования в большинстве стран, включая разработку методов профилактики и лечения многих хронических заболеваний, которые раньше ассоциировались со старением (cердечно-сосудистые заболевания, остеопороз или деменция) и не занимали такой значимой доли в общем бремени заболеваемости и смертности человечества.

Продолжительность жизни у лиц старше 60 лет. Мир претерпел кардинальное улучшение в вопросах долголетия. Среди тех, кто сегодня доживает до 60 лет, мужчины могут рассчитывать прожить еще 17 лет, а женщины —20 лет.

Однако между странами по-прежнему сохраняются большие различия в уровнях смертности. В экономически наименее развитых странах эти показатели снижаются до 15 лет для 60-летних мужчин и до 16 лет — для женщин.

В индустриально более развитых регионах продолжительность жизни 60-летних составляет 18 лет для мужчин и 23 года для женщин.

Но, что наиболее интересно, самая быстро растущая возрастная группа в мире является и самой старой — это те, кому за 80. В настоящее время эта группа ежегодно прирастает на 3,8% и составляет 12% от общего числа пожилых людей в мире.

К середине столетия 1/5 пожилых людей будут в возрасте 80 лет и старше.

Это, конечно, внушает определенный оптимизм относительно тех лечебных и профилактических программ, которые уже внедрены и проводятся во многих странах в течение последних десятилетий.

Соотношение между полами. Среди лиц пожилого возраста, безусловно, преобладают женщины, поскольку у них продолжительность жизни значимо больше, чем у мужчин. В настоящее время среди населения в возрасте 60 лет и старше женщин примерно на 70 млн больше, чем мужчин.

Среди лиц в возрасте 80 лет и старше их почти в 2 раза больше, чем мужчин, а среди лиц в возрасте 100 лет и старше — в 4—5 раз.

Соотношение между мужчинами и женщинам в преклонном возрасте ниже в экономически более развитых регионах (соотношение: 71 мужчина на 100 женщин), нежели в менее развитых регионах (88 мужчин на 100 женщин), поскольку в более развитых регионах между полами имеются большие различия в продолжительности жизни [18].

Здоровье и социальная нагрузка. Здоровье пожилых лиц с возрастом, как правило, ухудшается и по мере увеличения их численности увеличиваются и потребности в услугах по долгосрочному уходу за престарелыми. Коэффициент поддержки родителей, т.е.

соотношение лиц в возрасте 85 лет и старше, и лиц в возрасте от 50 до 64 лет, позволяет оценивать масштабы потенциальной поддержки, которую могут оказывать пожилым членам семьи их родственники. В 1950 г.

в мире насчитывалось менее 2 человек в возрасте 85 лет и старше на каждые 100 человек в возрасте от 50 до 64 лет. Сейчас этот показатель составляет чуть больше 4:100, а к 2050 г. он, по прогнозам, достигнет 12:100.

Это значит, что вероятность того, что нагрузка на людей, которые сами уже перешагнули рубеж среднего возраста, по выполнению дополнительных обязанностей по уходу за своими престарелыми родственниками увеличится ровно в 3 раза [18].

Итак, в результате снижения рождаемости и сохраняющейся тенденции к сокращению показателей смертности среди взрослого населения в большинстве стран мира наблюдается процесс демографического старения.

Старение населения — глобальное явление, которое затронуло или затронет каждого мужчину, женщину и ребенка в любой точке мира. Устойчивое увеличение возрастных групп пожилых людей в составе населения стран уже сейчас имеет большое значение и кардинальным образом сказывается во всех областях повседневной человеческой жизни, и так будет и в дальнейшем.

В России доля людей пожилого (60—75 лет) и старческого (75—85 лет) возраста близка к показателям Западной Европы и США и суммарно составляет около 30 млн, что превышает 20% всего населения страны.

Таким образом, мы входим в эпоху долгожителей, когда активность всякого рода от интеллектуальной, социальной до политической будет осуществляться в основном лицами, перешагнувшими порог «среднего возраста».

Готовы ли мы к этому? Безусловно, хочется сказать — да, но с пониманием того, что это потребует дополнительных вложений в развитие здравоохранения для создания программ, направленных как на решение вопросов, касающихся текущего состояния здоровья населения среднего возраста и молодежи, для подготовки их «здорового потенциала» для осуществления таких широких полномочий в будущем, так и на пересмотр отношения к здоровью нынешнего поколения пожилых людей и всех приближающихся к этому возрастному рубежу.

«Лекарство от старости». Современная тенденция к старению человечества, с одной стороны, и появление средств, потенциально замедляющих старение, с другой, делает вопрос о профилактике или «лечения» старения весьма актуальным. Список таких средств растет с каждым днем.

Одними из главных претендентов на роль «спасителей от старения» сегодня провозглашены препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ) для женщин в постменопаузе. Если верить рекламным слоганам, используемым сегодня для продвижения препаратов ЗГТ, то эти препараты фактически могут все.

Они устраняют сухость и дряблость кожи, повышают ее упругость, благотворно влияют и на волосяные фолликулы, замедляют старение, предотвращают развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остеопороза и даже болезни Альцгеймера.

Сколько правды в этих утверждениях или мы часто принимаем желаемое за действительное?

Безусловно, за последние 10—15 лет проведена большая работа по внедрению в сознание и практику гинекологов необходимости, пользы и возможностей использования ЗГТ у женщин в пери- и постменопаузе.

Большинство специалистов (из узкого круга), профессионально занимающихся проблемой гормональной коррекции возрастных нарушений в репродуктивной системе, осведомлены об основных принципах ЗГТ: применяемых препаратах, дозах и способах введения, противопоказаниях, необходимом наборе обследования до терапии и во время нее. Но тотальная настойчивая пропаганда пользы ЗГТ «для всех женщин» имеет и свои отрицательные стороны.

В настоящее время многие врачи, не вдаваясь в сложности и тонкости периода, переходного от репродуктивного к постменопаузальному, уже при первых признаках изменения менструального цикла, а иногда и без этих изменений, руководствуясь только возрастом женщины (40—45 и старше) рекомендуют начинать ЗГТ с целью профилактики еще несуществующих климактерических нарушений. При этом они забывают, что раннее начало ЗГТ автоматически приведет к большей ее продолжительности, а это чревато увеличением риска заболевания раком молочной железы или другими «долгосрочными» осложнениями ЗГТ. Этому, а также, возможно, и увеличению риска развития рака эндометрия, может способствовать назначение ЗГТ в пременопаузе и при той разновидности перименопаузы, когда имеется относительная гиперэстрогения, и введение дополнительных экзогенных эстрогенов, даже в сочетании с прогестагенами, является нежелательным [5].

«Жертвы» активной агитации сами часто являются на прием к специалисту с желанием или даже требованием назначить им гормональную терапию, так как им уже больше 40—45 лет, или у них стало повышаться артериальное давление, уровень холестерина или глюкозы в крови, или снизилось либидо, или появились какие-то другие симптомы или ухудшилось самочувствие. Стоп.

Теперь давайте разберемся, что же все-таки служит проявлением истинного эстрогенного дефицита, а что — клинической картиной запущенных (не диагностированных или проигнорированных) других соматических заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания у женщин и ЗГТ.Возраст 40—45 лет даже для женщин в нашей стране ассоциируется, к сожалению, с ростом числа таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, атеросклероз и два его грозных осложнения — инсульт и инфаркт [7].

И все эти заболевания, как мы видим, могут выявляться у женщин еще до развития менопаузы. Вопрос, который сам возникает как продолжение данной мысли: что из выше перечисленных болезней является истинным эстрогендефицитным состоянием? Ответ очевиден.

Атеросклероз на сегодняшний день является одной из наиболее серьезных проблем современной медицины, и его клинические проявления, такие как инфаркт, инсульт, ишемическая болезнь сердца, занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности [16].

В последние годы интенсивные профилактические и лечебные мероприятия, включая хирургическое лечение, способствовали снижению частоты сердечно-сосудистых атеросклеротических осложнений у мужчин, однако у женщин эта положительная тенденция не прослеживается.

По-видимому, это связано не только с увеличением числа женщин старшего возраста, но и с недостаточной оценкой остроты этой проблемы клиницистами и исследователями [16].

Атеросклероз — заболевание, которое характеризуется развитием дегенеративных изменений в стенках крупных артерий с последующей окклюзией просвета сосудов и ограничением кровоснабжения таких жизненно важных органов, как сердце, головной мозг, почки, причем развитие таких изменений может начаться и в детстве.

Субклинический (бессимптомный) атеросклероз является наиболее широко распространенной патологией; атеросклеротические поражения артерий выявляются уже у молодых лиц и неуклонно прогрессируют в течение десятилетий, прежде чем приводят к развитию клинических проявлений.

Уже в среднем возрасте у лиц без клинических проявлений атеросклероза частота выявления атеросклеротических поражений сосудов приближается к 23% [13]. До недавнего времени проблема ССЗ считалась приоритетной только для мужчин, во многом вследствие более позднего их развития у женщин.

ССЗ, особенно ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются основной причиной смертности не только мужчин, но и женщин (табл. 1).

Таблица 1

Причины смертности женщин в странах Европейского сообщества (S. Peterson и соавт., 2005)

В Европе за последние 40 лет смертность от ИБС среди мужчин в возрасте до 65 лет снизилась примерно на 50%, особенно в остром периоде инфаркта миокарда, за счет эффективного проведения операций по реваскуляризации, активной антигипертензивной терапии, приема статинов и других терапевтических агентов. К сожалению, у женщин положительные сдвиги в структуре смертности от ССЗ не отмечены.

В недавно проведенном в Германии крупном исследовании было показано, что врачи различных специальностей уделяют недостаточно внимания оценке факторов риска развития ССЗ у женщин и, следовательно, не проводят их адекватную терапию.

В последние годы во всем мире активно разрабатывается программа по предупреждению ССЗ у женщин.

Согласно современным рекомендациям по предупреждению ССЗ, необходимо оценивать степень риска развития фатальных осложнений в течение последующих 10 лет на основании специально разработанной системы подсчета SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанной Европейским обществом кардиологов на основе данных 12 европейских когортных исследований с участием 93 298 женщин, у которых определяли уровень систолического артериального давления (АД) и концентрацию общего холестерина, а также учитывали возраст и продолжительность курения, в 2012 г. к этим факторам добавился еще уровень холестерина липопротеидов высокой плотности.

Подсчет показателя SCORE был произведен отдельно для стран Европы с низким и для стран с более высоким исходным риском развития ССЗ, к которым относится Россия. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, лечение дислипидемии должно осуществляться в зависимости от величины риска, выявленного с помощью показателя SCORE, и лечение статинами показано всем женщинам с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых причин.

К сожалению, только в последние несколько лет стал подниматься вопрос о существенной роли, которую может играть гинеколог, нередко являющийся единственным врачом, которого женщина посещает в переходный период, в сохранении ее здоровья на долгую перспективу.

Гинекологи должны активно участвовать в первичной профилактике ССЗ и быть в курсе современных рекомендаций, касающихся контроля АД, дислипидемии и других метаболических параметров, способствующих увеличению риска развития ССЗ (табл.2), и каждый раз в случае необходимости направлять пациенток на консультацию к кардиологу или терапевту или самим назначить необходимую терапию .

Ключевые практические выводы по этому вопросу, разработанные на основе доказательных данных, представлены в практических рекомендациях Российской ассоциации по менопаузе.