Синдром Кушинга: причины, признаки, диагностика, как лечить, прогноз

Общие сведения

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга (кушингоид, гиперкортицизм) – это тяжелое состояние, для которого характерно нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Впервые признаки этого заболевания описал в 1924 году невропатолог из СССР Николай Иценко. Он высказал предположение, что причиной болезни являются изменения гипоталамуса. Именно гипоталамус определяет взаимодействие нервной и эндокринной систем.
Американский нейрохирург Харвей Кушинг определил наличие связи этого заболевания с опухолью гипофиза. В настоящее время ученые доказали правоту обоих медиков. Они подтвердили, что болезнь Кушинга является следствием сбоев в функционировании гипоталамо-гипофизарной системы. Это заболевание является достаточно редким и чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 25-40 лет. Представительниц прекрасного пола болеют этим недугом в пять раз чаще, чем мужчины.

Болезнь и синдром Кушинга не отличаются по своим клиническим проявлениям. Синдром Кушинга (или синдром гиперкортицизма) диагностируется при опухоли надпочечника либо эктопированной опухоли ряда органов, продуцирующих глюкокортикоиды. При этом синдроме на организм длительное время влияет чрезмерное количество гормонов коры надпочечников.

Термины и определения

АКТГ-эктопированный синдром – это симптомокомплекс гиперкортицизма, развивающийся вследствие избыточной продукции АКТГ опухолью внегипофизарной локализации.

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза. Увеличение секреции АКТГ приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма.

Макроаденома гипофиза – доброкачественная опухоль из клеток аденогипофиза, диаметр которой превышает 10 мм, с возможным развитием компрессии соседних структур.

Патогенез

Развитие болезни связано с нарушением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых связей — в процессе ее прогрессирования нарушается обратная связь между этими органами. Нервные импульсы поступают в гипоталамус и провоцируют его клетки вырабатывать чрезмерное количество тех веществ, которые активизируют высвобождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе. Вследствие такой стимуляции гипофизом выбрасывается в кровь большое количество адренокортикотропного гормона. Далее этот гормон воздействует на надпочечники, провоцируя их вырабатывать гормоны — кортикостероиды. Слишком большое количество кортикостероидов приводит к нарушению обменных процессов. Это явление называется «гиперкортицизм».

У людей с болезнью Иценко-Кушинга размеры гипофиза увеличены – развивается аденома или опухоль. Если болезнь развивается, со временем надпочечники также увеличиваются.

Чрезмерная выработка кортизола приводит к тем патологическим изменениям, которые характерны для этого заболевания. Если кортизола в организме продуцируется слишком много, это приводит к катаболическому влиянию на белковые структуры и матрицы тканей и структур. Речь идет о костной и мышечной ткани (оказывается влияние на миокард, а также гладкие мышцы), внутренние органы. Постепенно появляются выраженные атрофические и дистрофические изменения.

В таком состоянии в организме нарушен и углеводный обмен. Так как происходит стойкая стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени и мышцах, развивается гипергликемия (стероидный диабет).

Гиперкортицизм приводит к изменениям жирового обмена. В одних местах тела происходит чрезмерное накопление жировых отложений, а в других – жировая клетчатка атрофируется. Объясняется этот тем, что разные жировые участки имеют разную чувствительность к глюкокортикоидам.

Еще одна важная составляющая патогенеза синдрома Кушинга – это электролитные расстройства (гипернатриемия, гипокалиемия). Их развитие связано с воздействием чрезмерного количества альдостерона на почки. Такие электролитные нарушения приводят к развитию артериальной гипертензии и кардиомиопатии, что, в свою очередь, ведет к сердечной недостаточности и аритмии.

Глюкокортикоиды негативно воздействуют на иммунный статус, что приводит к склонности к инфекциям.

Гиперкортицизм может развиваться и в процессе лечения разных заболеваний, когда человек принимает глюкокортикоиды – гормоны коры надпочечников — при условии передозировки.

Нередко чрезмерная продукция кортизола отмечается в случае ожирения, алкогольной интоксикации хронического типа, беременности и ряде психических и неврологических заболеваний. В таком случае диагностируется «функциональный гиперкортицизм» или «Псевдо-Кушинга синдром». В таком случае опухоли отсутствуют, но симптоматика такая же, как и при истинном заболевании.

Осложнения

Заболевание имеет довольно тяжелые осложнения. Последствия:

• стероидная форма диабета;
• гипокалиемия и гипернатриемия;
• артериальная гипертензия;
• сепсис;
• пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефросклероз;
• мочекаменная болезнь, образование оксалатных и фосфатных камней в почках;
• надпочечниковый криз;
• остеопороз в тяжелой стадии, для которого характерны множественные переломы, в том числе позвоночника и ребер.

Синдром Кушинга приводит к дистрофическим процессам во всех мышечных тканях, страдает даже сердечная мышца. Развивается кардиомиопатия, аритмия, сердечная недостаточность и инсульт.

Больные с кушингоидным синдромом склонны к инфекционным заболеваниям, так как кортизол угнетает защитные силы организма. Пациенты часто страдают от гнойно-воспалительных и грибковых поражений кожи.

Если гиперкортицизм диагностируется у беременных, то чаще беременность заканчивается выкидышем.

Больной нуждается в экстренной медицинской помощи при возникновении таких признаков:

• боль в животе;
• тошнота, рвота;
• артериальная гипертензия;
• превышение натрия;
• нарушение сознания;
• метаболический ацидоз.

Это признаки надпочечникового криза. Без экстренной медицинской помощи шансы выжить минимальны.

Классификация

В процессе диагностики определяется эндогенный и экзогенный гиперкортицизм.

• Эндогенный синдром Кушинга – следствие слишком активной выработки надпочечниками глюкокортикоидов.
• Экзогенный синдром Кушинга – следствие приема глюкокортикостероидных лекарств в слишком больших дозах с целью заместительной терапии. Эта форма болезни может развиваться вне зависимости от формы лекарств: это могут быть как таблетки или растворы для инъекций, так и местные средства.

В свою очередь выделяются следующие формы эндогенного гиперкортицизма:

• АКТГ-независимый, то есть первичный. Его также подразделяют на несколько разных типов.
• АКТГ-зависимый, то есть вторичный. В таком случае чрезмерное количество АКТГ синтезирует гипофиз либо, в более редких случаях, опухоль, которая располагается вне гипофиза. Реже всего речь идет об эктопической секреции КРГ.

АКТГ-независимый гиперкортицизм связан с такими явлениями:

• Автономные опухоли надпочечников — это аденомы, как правило, одиночные, реже – множественные. Те опухоли, которые происходят из пучковой зоны, продуцируют только гормон кортизол. Другие типы опухолей – смешанные или опухоли из сетчатой зоны – кроме кортизола, синтезируют и андрогены. При избытке в организме кортизола вследствие ингибирования секреции КРГ и АКТГ атрофируются ткани коры надпочечников – как пораженной, так и здоровой железы . Иногда также появляются множественные узлы коры надпочечника.
• Макронодулярная гиперплазия надпочечников – эта форма связана с эктопическими рецепторами в коре надпочечников, которые реагируют на стимуляцию нетипичными раздражителями. Чаще всего это желудочный ингибиторный пептид, который выделяется после приема пищи в пищеварительном тракте. Но стимулирующие факторы могут быть и другими — вазопрессин, катехоламины, ТТГ, ЛГ, ХГЧ, ФСГ, большие концентрации эстрогенов, пролактина.
• Микронодулярная гиперплазия надпочечников – семейная форма и спорадическая форма, когда гиперплазию коры надпочечников провоцируют иммуноглобулины. Как и при других формах независимого гиперкортицизма может происходить атрофия ткани надпочечника между узелками.

2.3. Лабораторная диагностика

Перед проведением любых лабораторных исследований необходимо исключить введение экзогенных глюкокортикоидов (ГК). Согласно литературным данным, 1-3% взрослого населения получает терапию ГК [24, 25]. В некоторых случаях пациенты не связывают изменение внешности с приемом ГК, и факт применения препаратов выявляется только при активном расспросе.

1. Лабораторное подтверждение эндогенной гиперпродукции кортизола;

2. Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого ЭГ;

3. Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированного синдрома.

• При проведении лабораторных исследований для подтверждения или исключения ЭГ рекомендуется придерживаться следующего алгоритма [1, 2, 21, 26, 27, 38-43, 52].

1. Пациентам с клиническими симптомами гиперкортицизма в первую очередь необходимо исключить прием глюкокортикоидов (ГК). В случае установления факта приема ГК в любой форме целесообразна полная отмена этих препаратов (в том числе, заместительной терапии ГК при подозрении на рецидив БИК) с переоценкой необходимости обследований после периода выведения используемого препарата.
2. Оправдано проведение как минимум двух тестов первой линии (определение кортизола в слюне, собранной в 23:00; кортизола в сыворотке крови, взятой утром после приема 1 мг дексаметазона** накануне в 23:00). При дискордантном результате двух первых тестов показано проведение дополнительных исследований (свободный кортизол в суточной моче, определение кортизола в крови вечером). Если два теста свидетельствуют о наличии ЭГ, пациентам показано направление в специализированное учреждение для поиска новообразования. Если оба теста отрицательны, диагноз может быть исключен или пациент может наблюдаться в динамике в случае подозрения на циклическое течение заболевания (Табл. 2, Схема 1).
3. Определение кортизола и/или АКТГ в утренние или дневные часы, а также выявление новообразования не обладает диагностической информативностью для подтверждения ЭГ и не должно использоваться на первом этапе диагностики.

Причины

Чаще всего кушингоидный синдром развивается при наличии базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, которая выделяет адренокортикотропный гормон. Если развивается опухоль гипофиза, у больного появляется аденокарцинома или микроаденома.

В некоторых случаях развитие болезни Иценко-Кушинга связано с недавним инфекционным поражением ЦНС вследствие перенесенного энцефалита, арахноидита, ЧМТ, менингита, интоксикации.

Синдром Кушинга у женщин может быть связан с резкими гормональными скачками и перестройками. Иногда у женщин симптомы заболевания проявляются после беременности, родов, в период менструальной паузы.

Но в целом эксперты до сих пор ведут работу над тем, чтобы четко определить причины, вызывающие кушингоидный синдром.

Этиология

Этиопатогенетические факторы синдрома Кушинга делятся на две группы – эндогенные и экзогенные.

1. В первую группу входят гиперпластические процессы и новообразования коры надпочечников. Гормонпродуцирующая опухоль коркового слоя называется кортикостерома. По происхождению она бывает аденомой или аденокарциномой.
2. Экзогенной причиной гиперкортицизма является интенсивная и длительная терапия различных заболеваний кортикостероидными и кортикотропными гормонами. Медикаментозный синдром развивается при неправильном лечении «Преднизолоном», «Дексаметазоном», «Гидрокортизоном», «Дипроспаном». Это так называемый ятрогенный тип патологии.
3. Псевдосиндром Кушинга имеет аналогичную клиническую картину, но вызван другими причинами, не связанными с поражением надпочечников. К ним относятся алиментарное ожирении, алкогольная зависимость, беременность, психоневрологические заболевания.
4. Болезнь Кушинга обусловлена повышенной продукцией АКТГ. Причиной такого состояния становится микроаденома гипофиза или кортикотропинома, расположенная в бронхах, яичках или яичниках. Развитию этой доброкачественной железистой опухоли способствуют травмы головы, перенесенные нейроинфекции, роды.

Виды гиперкортицизма:

• Тотальный гиперкортицизм развивается при поражении всех слоев коры надпочечников.
• Парциальный сопровождается изолированным поражением отдельных корковых зон.

Патогенетические звенья синдрома Кушинга:

1. гиперсекреция кортизола,
2. ускорение катаболических процессов,
3. расщепление белков и аминокислот,
4. структурные изменения в органах и тканях,
5. нарушение обмена углеводов, приводящее к гипергликемии,
6. патологические жировые отложения на спине, шее, лице, груди,
7. нарушение кислотно-основного равновесия,
8. снижение калия в крови и повышение натрия,
9. подъем кровяного давления,
10. угнетение иммунной защиты,
11. кардиомиопатия, сердечная недостаточность, аритмия.

Лица, входящие в группу риска по развитию гиперкортицизма:

• спортсмены,
• беременные женщины,
• наркоманы, курящие, алкоголики,
• психбольные.

Симптомы Иценко-Кушинга

И кортизол, и другие глюкокортикоиды являются в организме физиологическими регуляторами. Они снижают синтез белков и способствуют их распаду, увеличивают выработку глюкозы и стимулируют липолиз, оказывают влияние на иммунную систему.

Поэтому симптомы болезни Иценко-Кушинга связаны с чрезмерной продукций кортикостероидов, в частности ГКС. Происходит поражение большинства систем и органов, и при этом развивается характерный для болезни Иценко-Кушинга комплекс симптомов.

Определяются следующие характерные симптомы болезни Кушинга у человека:

• Диспластическое ожирение – этот признак появляется раньше всего и встречается наиболее часто. Жировые отложения под кожей перераспределяются так, что жир откладывается в плечах, над шейными позвонками, над ключицами, на животе. При этом конечности остаются сравнительно тонкими. Кушингоидное лицо округляется и приобретает багровый цвет (матронизм). Это – так называемый кушингоидный тип ожирения.
• Трофические изменения кожных покровов – кожа становится тонкой, очень сухой, имеет багрово-цианотичный оттенок. В тех местах, где откладывается чрезмерное количество жира, появляются растяжки фиолетового цвета. Появление стрий связано с тем, что кожа истончается и при этом активизируется катаболизм белков. Если человек получает незначительную травму, у него сразу появляются гематомы ввиду усиленной ломкости капилляров. В местах, где возникает сильное трение – на шее, локтях, подмышками – появляется гиперпигментация. У женщин часто появляются признаки гирсутизма – рост волос по мужскому признаку, а также гипертрихоз груди.
• Вторичный гипогонадизм – это ранний признак болезни. Симптомы синдрома Иценко-Кушинга проявляются нарушениями месячного цикла (развивается аменорея и опсоменорея). Эти симптомы у женщин могут в итоге привести к бесплодию. У мужчин ухудшается потенция, развивается гинекомастия. Если заболевание развивается в детстве, то у мальчиков в подростковом возрасте половой член и яички остаются недоразвитыми. У девочек же проявляется первичная аменорея и нормально не развиваются молочные железы. При этом в плазме крови больного понижается уровень гонадотропинов, эстрогенов, тестостерона.
• Миопатия – мышцы гипотрофируются, этот процесс затрагивает верхние и нижние конечности, переднюю брюшную стенку. Соответственно, ноги и руки становятся тонкими, а живот – увеличивается за счет отвисания и жировых отложений.
• Артериальная гипертензия – это проявление характерно для большинства таких больных. Вследствие регулярных проблем с артериальным давлением нарушается метаболизм миокарда, развивается сердечная недостаточность. В ходе электрокардиографии могут определяться признаки гипертрофии левого желудочка.
• Вторичный иммунодефицит – выражается в появлении акне и грибковых поражений на коже, а также поражений ногтей. У таких больных долго заживают раны, появляются трофические язвы на голенях, развивается хронический пиелонефрит. Проявляются и многочисленные изменения вегетативной нервной системы, что приводит к развитию синдрома вегетативной дистонии с многочисленными и разнообразными проявлениями, в том числе и выраженными психозами.
• Нарушение обмена углеводов – нарушается толерантность к глюкозе, проявляется диабет второго типа с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, отсутствием склонности к кетоацидозу и благоприятным течением.
• Изменения костей – если болезнь проявляется в детском возрасте, темпы роста малыша замедляются, либо он останавливается полностью. Задерживается и развитие скелета. Между реальным возрастом ребенка и возрастом его костей может отмечаться разница до 5 лет. Одним из самых тяжелых проявлений гиперкортицизма считается стероидный остеопороз, при котором происходит деминерализация костей и подавляется синтез белкового матрикса. В таком случае часто проявляются боли в позвоночнике, происходят переломы позвонков и ребер.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Итак, основные симптомы этого заболевания являются следующими:

• ожирение особого типа;
• истончение кожных покровов;
• слабость и атрофия мышц;
• гипертензия, проблемы с сердцем, отеки;
• нарушение месячного цикла, дисфункция половых желез;
• нервные расстройства;
• высокая частота инфекционных болезней;
• плохо заживающие раны;
• остеопороз, переломы.

Прогноз и профилактика

После оперативного вмешательства важно придерживаться всех врачебных рекомендаций. Возвратиться к привычному образу жизни поможет умеренная лечебная физкультура, полноценное питание и прогулки на свежем воздухе. Болезнь синдром Кушинга требует особого внимания. Необходимо периодически проверять степень кортизола в крови.

Чтобы медицинский прогноз был благоприятным, потребуется нормализовать свой психоэмоциональный фон, избавиться от депрессии и пролечить все неврологические расстройства. Спокойствие, стабильный сон, уравновешенные эмоции и хорошая стрессоустойчивость оказывают благоприятное влияние на все функции организма. Важно организовать оптимальный режим работы и отдыха. При болезни синдром Иценко Кушинга важно нормализовать сон.

В домашних условиях для улучшения самочувствия выполняются массаж, гимнастические упражнения, ванны. Для улучшения мыслительных процессов полезно разгадывание кроссвордов, выполнение различных логических заданий.

Подобный комплекс профилактических мер помогает стабилизировать работу эндокринной и нервной систем, устранить симптомы синдрома Кушинга, болезнь притормозить. Избежать стресса помогут йога, лечебная физкультура, отдых на море.

Анализы и диагностика

Если человек отмечает у себя проявления части из описанных выше признаков, ему необходимо незамедлительно обращаться к эндокринологу.

Чтобы установить диагноз, врач изначально проводит осмотр, после чего назначает пациенту проведение необходимого комплекса исследований:

• Лабораторное исследование крови и мочи на содержание гормонов. Обязательно необходимо определить уровень кортикостероидов и АКТГ.
• Проводятся также гормональные пробы. Для этого изначально пациент сдает кровь для определения уровня гормонов, после чего принимает препарат (Синактен, Дексаметазон и др.) и спустя определенное время снова сдает кровь.
• Биохимический анализ крови – позволяет определить наличие нарушений в организме, а также выявить сахарный диабет.
• Проводится рентген черепа и области турецкого седла, чтобы определить размеры гипофиза пациента.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография – проводят с целью подробного изучения особенностей гипофиза и структур мозга.
• Рентген костей скелета – проводят, чтобы определить наличие остеопороза и патологических переломов.

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга весьма разнообразны и могут затрагивать практически все органы и системы [19]. К числу наиболее частых относятся: прибавка массы тела с неравномерным отложением жира в подкожной клетчатке, похудание рук и ног, отечность, сильно проявляющаяся на лице, повышение артериального давления (АД), мышечная слабость (преимущественно в нижних конечностях), появление стрий (полос растяжения) на животе, плечах, бедрах, акне, гнойничковые поражения кожи, легкое возникновение кровоподтеков, подкожных кровоизлияний, плохая заживляемость раневых дефектов, редко – потемнение кожных покровов в области кожных складок и в местах наибольшего трения, хронические воспалительные (в т.ч.

гнойные) заболевания мягких тканей и/или органов. Характерны нарушения половой функции как у мужчин (эректильная дисфункция, снижение либидо и потенции), так и у женщин (олиго-, опсо- или даже аменорея, бесплодие, обусловленные гиперсекрецией, наряду с кортизолом, надпочечниковых андрогенов). Кроме того, у женщин нередко возникает гирсутизм (оволосение по мужскому типу) различной степени выраженности.

Некоторые пациенты обращают внимание на изменение психических процессов, которое в основном затрагивает эмоциональную сферу, характеризуясь склонностью к депрессивным состояниям, реже – к маниакальным, ипохондрическим, бредовым и т.п. Как правило, симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев или лет, что существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания.

При сборе анамнеза желательно (если возможно) проследить по имеющимся фотографиям изменение внешности для определения примерной длительности заболевания, выяснить, не было ли ранее переломов при минимальной травме, есть ли боли в костях, мышечная слабость, судороги, уточнить состояние менструального цикла, в ходе расспроса составить представление о психоэмоциональном статусе пациента.

Наличие в анамнезе сахарного диабета, низкотравматических переломов, мочекаменной болезни, часто рецидивирующего хронического пиелонефрита, цистита, синусита и других гнойных заболеваний также может быть косвенным признаком болезни Иценко-Кушинга. Обязательно уточнение получаемой лекарственной терапии, наличие в перечне принимаемых препаратов глюкокортикоидов (для исключения возможности развития экзогенного гиперкортицизма) [20].

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение синдрома Кушинга заключается в проведении следующих видов операций:

1. адреналэктомия

   Адреналэктомия — удаление пораженного надпочечника. При доброкачественных новообразованиях проводят парциальную адреналэктомию, при которой удаляют только опухоль с сохранением органа. Биоматериал отправляют на гистологическое исследование с целью получения сведений о типе опухоли и ее тканевом происхождении. После выполнения двусторонней адреналэктомии больному придется принимать глюкокортикоиды пожизненно.

2. Селективная транссфеноидальная аденомэктомия – единственный эффективный метод избавления от проблемы. Новообразование гипофиза удаляют нейрохирурги через нос. Больные быстро реабилитируются и возвращаются к своему обычному образу жизни.
3. Если опухоль, продуцирующая кортизол, размещена в поджелудочной железе или других органах, ее удаляют путем проведения малоинвазивного вмешательства или классической операции.
4. Деструкция надпочечников — еще один метод терапии синдрома, с помощью которого удается уничтожить гиперплазию желез путем введения склерозирующих веществ через кожный покров.

Лучевая терапия при аденоме гипофиза оказывает благоприятное влияние на данную область и позволяет снизить производство АКТГ. Проводят ее в том случае, когда хирургическое удаление аденомы невозможно или противопоказано по состоянию здоровья.

При раке надпочечников в легкой и средней форме показана лучевая терапия. В тяжелых случаях удаляют надпочечник и назначают «Хлодитан» с другими лекарственными средствами.

Протонотерапию на область гипофиза назначают больным при неуверенности врачей в наличии у них аденомы. Протонная терапия — особый вид радиотерапии, при котором ускоренные ионизирующие частицы воздействуют на облучаемую опухоль. Протоны повреждают ДНК раковых клеток и вызывают их гибель. Метод позволяет с максимальной точностью нацелиться на опухоль и уничтожить ее на любой глубине тела без существенного ущерба для окружающих тканей.

Прогноз

Во многом прогноз будет зависеть от того, насколько оперативно была начата терапия болезни и правильно ли она проводилась. По статистике, после проведения трансфеноидальной аденомэктомии удается быстро достичь стойкой ремиссии в 84–95% случаев. Серьезные осложнения после операции возникают в 2–3% случаев.

Протонное облучение как самостоятельный метод эффективно в 96%, при условии, что оно проводится молодым людям в случае легкой формы заболевания. Если протонное облучение применяется с адреналэктомией, то лечение эффективно в 82% случаев. Однако важно, чтобы такие пациенты регулярно наблюдались у эндокринолога.

Если же лечение полностью игнорируется, то необратимые изменения, влекущие за собой летальный исход, развиваются в 40-50% случаев.

Оперативное вмешательство

Во многих случаях болезнь Иценко требует удаления надпочечника. Парциальная адреналэктомия проводится при наличии доброкачественной опухоли в органе. После выполнения операции пожизненно принимаются глюкокортикоиды.

При новообразованиях в гипофизе хирурги осуществляют селективную транссфеноидальную аденомэктомию. Классические виды оперативного вмешательства применяются для устранения продуцирующих кортизол опухолей. Также для ликвидации патологии применяется деструкция надпочечников.

Список источников

• Бельченко Л.В, Клинико-биохимические и компьютерно-томографические критерии диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва 1991 г, 25с.
• Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 62—81. — 576 с.
• Комиссаренко И.В., Ефимов А.С. Лечение болезни Иценко-Кушинга. //Пробл. Эндокринологии.// 1973г., Т.19, №1, С108-112
• Марова Е.И. Алгоритм диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга // Пробл. эндокринол. -1992. № 1. — С. 39
• Тишенина Р.С. Гормонально-метаболические аспекты болезни Иценко-Кушинга и различных форм ожирения. Автореф. дисс докт мед. наук. Москва 1990г, 49с.

Список сокращений

АКТГ – адренокортикотропный гормон

БИК – болезнь Иценко-Кушинга

БПД – большая проба с дексаметазоном

ГК – глюкокортикоиды

ИФА – иммуноферментный анализ

ИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КРГ – кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин)

МПД – малая проба с дексаметазоном

МПК – минеральная плотность кости

Течение патологии может вызывать некоторые неврологические нарушения. Больной постоянно страдает от болевого и амиотрофического синдромов, которые вызваны интоксикацией кортикостероидов. Реже встречаются стволово-мозжечковый и пирамидальный синдромы. Развиваются они вследствие внутричерепной гипертензии и артериальной гипертонии. При пирамидальном синдроме возникают центральный парез VII и XII пар черепных нервов и сухожильная гиперрефлексия. Стволово-мозжечковый синдром вызывает патологические рефлексы, двустороннюю слабость VI пары нервов черепа, дискоординацию, атаксию.

Признаки эндокринных заболеваний, в том числе и болезни Иценко-Кушинга, характеризуются проблемами с психикой. Среди психических нарушений специалисты отмечают следующие: ипохондрически-сенестопатический, эпилептиформный, астеноадинамический и неврастенический синдромы. У больных развивается медлительность, вялость, снижается интеллект, сообразительность и память, могут появляться суицидальные мысли.

Описание

Врачи говорят о «синдроме», когда несколько симптомов (симптомов) присутствуют одновременно. В случае синдрома Кушинга, есть много симптомов. Его причиной является слишком высокая концентрация гормона кортизола. В правильной дозе кортизол необходим в организме человека. Но если он в изобилии (гиперкортицизм), кортизол может вызвать проблемы во многих участках тела, что приводит к развернутой картине синдрома Кушинга.

Примечание: неактивный предшественник кортизола в организме называется кортизоном. Есть также лекарства, которые в разговорной речи называются кортизоном. А точнее, это синтетически полученные глюкокортикоиды. Если они даны в слишком высокой дозе, может также развиться синдром Кушинга.

Когда необходимо обратиться к врачу

В случае подозрений о наличии патологии нужно незамедлительно обратиться за консультацией к врачу. Диагностика и лечение болезни требует одновременного участия нескольких специалистов: эндокринолога, гинеколога, невролога. А в некоторых случаях гастроэнтеролога и кардиолога, так как заболевание характеризуется широким спектром нарушений.

Когда необходимо обратиться к врачу

Комплекс симптомов, требующих срочного визита к врачу эндокринологу:

• активный набор веса без видимых причин;
• мышечная слабость;
• раздражительность;
• сбой менструального цикла;
• повышение артериального давления;
• боль в позвоночнике.

После сбора анамнеза и осмотра, эндокринолог выдаст направления на анализы крови, определяющие гормональный фон организма. Показатели анализов будут влиять на дальнейшие действия специалистов в выборе основных и дополнительных методов диагностики.

Причины и симптомы

Очень часто не удается выявить причину болезни. Иногда недуг связывают с такими факторами, как психическая или черепно-мозговая травма, различного рода инфекции (арахноэнцефалит, менингит, энцефалит), беременность и роды, опухоль гипофиза, интоксикация организма, климакс. Одни специалисты считают, что перечисленные факторы всего лишь сопутствуют патологическому процессу и не играют важной роли в его возникновении. Другие говорят, что эти факторы как раз и провоцируют патологию, а третьи отмечают их в качестве основной причины возникновения болезни.

Достаточно сложно обнаружить болезнь Иценко-Кушинга. Симптомы проявляются постепенно. Заболевание способно вызывать снижение чувствительности рецепторов к дофамину и серотонину в ЦНС. Данная патология, как и другие заболевания эндокринной системы, ведет за собой перечень других проблем: артериальную гипертонию, ожирение, остеопороз, сахарный диабет. Кроме того, могут нарушиться функции яичников, и в некоторых случаях развивается гипертрихоз.

Когда развивается болезнь Иценко-Кушинга, симптомы проявляются поочередно. К значимым признакам относят:

• изменения в нейронах;
• атрофию половых желез;
• атеросклеротические изменения в сердечно-сосудистой системе;
• жировую инфильтрацию печени.

Исследования кожи показывают ее истончение и растяжение в результате гибели коллагеновых и эластических волокон.

Эндокринная система человека напрямую связана с другими системами организма. Ее патологии сказываются на общем состоянии больного. Постепенное развитие заболевания сопровождается жалобами пациентов на сонливость, апатию, изменение цвета лица, понижение потенции, нарушение менструального цикла, боли в конечностях и спине. На поверхности молочных желез, живота и плеч образуются растяжения. Вот так проявляется заболевание Иценко-Кушинга.

Болезнь протекает сложно, могут возникать внутрикожные кровоизлияния. Осмотр врача может также показать избирательную локализацию жира на лице, шее, животе, груди, поражение кожи фурункулами. У мужчин часто наблюдается выпадение волос, а у женщин – рост волосяного покрова на лице. За считанные недели может сильно видоизменить человека заболевание Иценко-Кушинга. Болезнь (фото ниже) приводит к быстрому набору веса.

Что делает доктор?

Если подозревается синдром Кушинга, врач сначала подробно поговорит с пациентом, чтобы изучить его историю болезни (анамнез). Он спрашивает, среди прочего, о точных жалобах, о том, какие лекарства пациент недавно принимал – синдром Кушинга обычно вызывается некоторыми лекарствами (экзогенный синдром Кушинга).

Затем следует медицинский осмотр. Помимо всего прочего, врач будет измерять артериальное давление и вес пациента и осматривать его кожу.

Различные тесты могут использоваться для определения того, действительно ли в крови имеется избыток кортизола (гиперкортизолизм) и, если да, каково его происхождение:

• Измерение кортизола в слюне или крови: если показания значительно увеличиваются поздно ночью, это говорит о синдроме Кушинга.
• 24-часовой сбор мочи: моча пациента, выделенная в течение 24 часов, собирается для определения концентрации свободного кортизола в нем. При синдроме Кушинга результат измерения значительно увеличивается.
• Тест на ингибирование дексаметазона (короткий тест): пациент получает активное вещество дексметазон ночью. Это сигнализирует организму не производить CRH и ACTH и, следовательно, больше не вырабатывать кортизол. Если на следующее утро в крови пациента измеряется повышенный уровень кортизола, скорее всего, присутствует синдром Кушинга. Повышенный уровень кортизола может иметь и другие причины. Например, тест на ингибирование дексметазоном может быть положительным у людей без синдрома Кушинга, если они страдают от стресса или депрессии или принимают определенные лекарства (такие как противозачаточные таблетки, противоэпилептические препараты).

Существуют и другие тесты, которые можно использовать при диагностике синдрома Кушинга. К ним относятся тест на инсулиновую гипогликемию (для выявления повышенных уровней кортизола), долгосрочный тест на дексаметазон и тест на стимуляцию CRH: последние два помогают различать формы синдрома Кушинга (центральный, паранеопластический или синдром Кушинга надпочечников).

Если лабораторные исследования указывают на опухоль как причину синдрома Кушинга, то пытаются обнаружить ее с помощью методов визуализации. В зависимости от местоположения опухоли (например, надпочечник, гипофиз), используются ультразвук, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

АКТГ-зависимый синдром Кушинга

АКТГ-зависимый синдром Кушинга ответственен примерно за 85 процентов всех случаев эндогенного синдрома Кушинга. Это связано с избытком гормона гипофиза АКТГ. В результате кора надпочечников стимулируется к чрезмерному производству кортизола.

Тот факт, что вырабатывается слишком много АКТГ, обычно обусловлен небольшой опухолью (микроаденомой) гипофиза. С меньшей вероятностью виновата гипоталамическая гиперфункция: гипоталамус вырабатывает слишком много ЦРБ, что чрезмерно стимулирует образование АКТГ в гипофизе. Но независимо от того, происходит ли увеличение образования АКТГ в конечном итоге из гипофиза или из гипоталамуса – в обоих случаях мы говорим о центральном синдроме Кушинга (также называемом болезнью Кушинга), потому что причина избытка АКТГ находится в центральной нервной системе (мозг).

В дополнение к центральному синдрому Кушинга, существует также эктопический (паранеопластический) синдром Кушинга: он обычно вызывается опухолью вне гипофиза, которая производит АКТГ и, таким образом, нерегулируемо увеличивает образование кортизола надпочечников. Эти АКТГ-продуцирующие опухоли включают, например, мелкоклеточный рак легкого и редкие кишечные опухоли. Иногда эктопический синдром Кушинга также обусловлен опухолью, продуцирующей ЦРБ: он вызывает чрезмерную выработку АКТГ в гипофизе и, следовательно, выработку кортизола.

Экзогенный синдром Кушинга

Синдром экзогенного Кушинга обычно вызывается чрезмерным приемом кортикостероидов (кортизона) в рамках лекарственной терапии. Его также называют ятрогенным синдромом Кушинга (ятроген = вызванный доктором или медицинской терапией).

Активное вещество кортизон (после его превращения в кортизол в организме) обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Поэтому его используют, например, для лечения воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), астмы, рассеянного склероза и многих аутоиммунных заболеваний. В таких случаях кортизон обычно вводится системно, например, в виде таблеток или инфузии. При случайной передозировке может развиться экзогенный синдром Кушинга. Поэтому важно, чтобы терапия кортизоном всегда проходила под наблюдением врача.

Примечание. Доза глюкокортикоида, вызывающего синдром Кушинга у пациента, называется порогом Кушинга.

Симптомы у детей и взрослых

Гормональные изменения приводят к типичным внешним признакам, поражению сердца, сосудов, почек, опорно-двигательной, пищеварительной системы. Нарушается работа половых органов, нередко происходят психические расстройства.

Кушингоидная внешность

Жировая клетчатка в организме отличается разной степенью чувствительности к гормонам надпочечников. Поэтому у больных происходит неравномерное отложения жира. Преимущественно он откладывается на лице (лунообразное), шее и плечах (жировой «горб» в зоне 7 шейного позвонка), молочных железах, верхней части спины, животе. Ноги у пациентов остаются тонкими, что образно описывают – «колосс на глиняных ногах», то есть величественный только с виду, слабый.

Цвет лица приобретает красный или багровый оттенок, кожа сухая, шелушится. На бледном фоне живота, молочных желез и плеч формируются растяжки. Их появление связано с распадом белков под действием гормонов, они красно-фиолетового цвета, чего не бывает при обычном ожирении или при беременности.

Из-за повышенной ломкости капилляров и тонкой кожи у пациентов образуются кровоизлияния при незначительных ударах. Места, которые подвергаются трению одеждой, становятся темными («грязными»). Чаще всего – это шея, локти, область подмышек, паховых складок.

Костная система и мышцы

Повышенное образование кортизола изменяет структуру кости:

• препятствует синтезу коллагена, одного из основных белков костной матрицы;
• стимулирует разрушение костей;
• не дает возможности формировать новые клетки (остеобласты);
• вымывает кальций.

Также нарушается образование витамина Д, что также приводит к хрупкости костей – остеопорозу. Он охватывает конечности, позвоночник, кисти рук, область турецкого седла, где расположен гипофиз. Это проявляется переломами, болью в костях, задержкой роста, искривлениями позвоночника.

Из-за нарушений белкового обмена страдают и мышцы. В них снижается сила и тонус. Это сопровождается внешними изменениями: атрофированные, скошенные ягодицы, тонкие бедра, ноги, руки, выпирающий живот, грыжи белой линии из-за расхождения прямых мышц.

Поражения сердца и сосудов

Потеря солей кальция и мышечная слабость приводят к стероидной кардиомиопатии, развитию недостаточности кровообращения (отеки, тахикардия, увеличение печени). Нарушения выведения жидкости и натрия, образование сосудосуживающих веществ (ангиотензина 2) вызывают стойкую артериальную гипертензию, нарушения ритма (экстрасистолы, фибрилляция, трепетание предсердий).

Пищеварительная система

Гормоны надпочечников стимулируют образование соляной кислоты клетками желудка. В результате появляется:

• стойкий гастрит с повышенной кислотностью,
• стероидные желудочные язвы,
• эрозии на слизистой оболочке кишечника,
• желудочно-кишечные кровотечения.

Мочеполовая система

Мужские половые гормоны стимулируют у женщин:

• рост усов, бакенбардов и бороды;
• оволосение груди;
• развитие угревой сыпи, фурункулов;
• задержки месячных или их прекращение;
• бесплодие.

Под их действием у мужчин выпадают волосы на лице и теле, снижается половое желание и потенция, атрофируются яички, растут молочные железы. Если болезнь возникает у ребенка, то отмечается задержка появления формирования молочных желез у девушек, изменения голоса и роста волос на лице у юношей. Дети отстают в росте от сверстников.

Поражения почек проявляются:

• хроническим пиелонефритом;
• камнями в почках;
• сморщиванием органов (нефросклероз);
• ослаблением фильтрационной способности вплоть до тяжелых форм уремии (отравления продуктами обмена белков).

Неврологические и психические расстройства

Клиническая картина дополняется изменениями со стороны нервной системы:

• некоординированные движения,
• шаткость при ходьбе,
• патологические рефлексы,
• асимметрия лица,
• потеря четкости речи,
• раздражительность,
• тревожность,
• постоянная слабость,
• судорожные приступы,
• депрессия,
• потеря памяти,
• снижение интеллектуальных способностей,
• склонность к суициду.

Диагностика состояния

При обнаружении у пациента внешних признаков избыточного образования гормонов надпочечников назначается лабораторное и инструментальное обследование. Оно проводится для выявления причины патологии, а также степени нарушения работы органов-мишеней. Минимальный план включает:

• биохимию крови – повышен холестерин, глобулины, натрий, глюкоза, снижены – калий, фосфаты, альбумины и щелочная фосфатаза;
• анализ мочи – обнаруживают глюкозу, белок, эритроциты и цилиндры, которых не должно быть в норме, повышены 17-КС (продукт обмена стероидных половых гормонов) и кортизол (выше в 3-4 раза);
• гормоны в крови – высокий кортизол, АКТГ;
• рентгенография черепа – деформация турецкого седла при крупной аденоме гипофиза;
• МРТ и КТ головного мозга – находят мелкие опухоли, при необходимости применяется контрастирование;
• УЗИ, МРТ надпочечников – двустороннее разрастание ткани, если только с одной стороны – то чаще опухоль (глюкостерома).

Аденома гипофиза (кортикотропинома) обнаруживается при томографии, даже с контрастированием примерно в 73-77% случаев, ее размеры от 1,5 до 8 мм у большинства больных. Поэтому для того, чтобы установить источник стимуляции надпочечников проводится лекарственная проба. Болезнь Иценко-Кушинга проявляется повышением 17-ОКС в моче после приема Метопирона и снижением их выведения после Дексаметазона. При синдроме результаты анализа не меняются.

Эндокринная система и почки

На уровне эндокринной системы у мужчин наступает сексуальное бессилие, вплоть до импотенции. Женщины страдают от нарушений менструального цикла, снижения либидо и развития аменореи. Кроме того, часто наблюдается атрофия молочных желез, яичников и матки. Понижение секреций гонадотропных гормонов и гормона роста приводит к задержке полового развития и остановке роста в детском возрасте.

Существенное ослабление иммунитета также относится к последствиям заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь негативно действует и на работу почек, в частности уменьшает скорость их кровотока, и наблюдается понижение клубочковой фильтрации. Возникают проблемы с мочевыводящими путями: мочекаменная болезнь и пиелонефрит.

Устраняем «поломку»

Итак, как лечить такую неприятную штуку:

1. Если всё это состояние развилось из-за приёма гормональных лекарств, их постепенно отменяют, снижают дозу, заменяют аналогичными по действию препаратами. Почему постепенно: если резко взять и прекратить их приём, то может развиться адреналовый криз, и тогда придётся срочно вызывать скорую.
2. Назначают препараты, подавляющие выработку кортизола или АКТГ – адренокортикотропный гормон, который вырабатывается в гипофизе и подстегивает синтез надпочечниками кортизола.
3. Если вина в опухоли, то сначала назначают лучевую терапию, а потом делают операцию.
4. При злокачественной опухоли повторно проводят курсы лучевой терапии. Назначают подавляющие лекарства, а в сосуды, по которым кровь поступает в опухоли, вводят такие препараты, которые закупоривают просвет сосуда. Тогда питание опухоли прекращается.

Обычно прогноз при злокачественных опухолях не самый радужный: в 40% это летальный исход. Если опухоль доброкачественная, то после лечения у 80% все здоровые функции восстанавливаются.

Какая проводится дополнительная терапия:

• Лечение остеопороза – препараты кальция
• Лечение сердца – препараты калия, магния, плюс борьба с гипертонией.
• Лечение сахарного диабета – инсулин.
• Антидепрессанты.
• Иммуностимуляторы.
• Лечение народными средствами. Думаю, об этом стоит подробнее.

Диагностика

Для обнаружения или подтверждения диагноза, специалисты используют следующие тесты:

• Анализ суточной мочи.

С ее помощью определяется количество экскреции гормона. Диагноз подтверждается, если количество кортизола выше нормы в 3 раза.

• Единовременный прием препарата Дексаметазон.

Он активно нейтрализует гормон кортизол и одновременно снижает его на 50%. При наличии диагноза синдром и болезнь Кушинга препарат бессилен и снижения не произойдет. Стоит отметить, что при помощи Дексаметазона можно отличить болезнь Кушинга от синдрома, необходимо лишь увеличить дозу лекарства.

• Анализ крови на уровень гемоглобина, наличие гипокалемии, рост или снижение холестерина, эритроцитов.
• КТ и МРТ надпочечников и гипофиза.

При помощи этих современных аппаратов можно выявить наличие опухолевых образований, которые являются первопричиной возникновения гиперкортицизма.

• Рентген позвоночника, грудной клетки необходим для выявления осложнений.

В настоящее время диагностика данного заболевания проводится достаточно часто и уровень ее точности более 90%.

Так работает кортизол

Кортизол является жизненно важным гормоном, который имеет много задач. Он упоминается как гормон стресса, потому что его выработка возрастает, когда тело постоянно подвергается повышенным нагрузкам.

Кортизол активирует процессы катаболического метаболизма, давая организму больше богатых энергией соединений в форме углеводов, жиров и белков – так что организм в достаточной мере снабжается энергией. Приступы кортизола на разных уровнях метаболизма:

• Она обеспечивает косвенно (с помощью генной экспрессии) на поставку сахара (глюкогенезис в печени), белки (в основном за счет атрофии мышц) и жира. В середине тела (живот, шея, лицо) одновременно увеличивается накопление жира.
• Кроме того, кортизол вызывает деградацию коллагена, соединительной ткани и костей, что приводит к чрезмерной деградации (атрофии) кожи и снижению плотности костей.
• Кортизол повышает кровяное давление, увеличивая сердечный выброс и сужая сосуды.
• Наконец, кортизол играет важную иммуносупрессивную роль, подавляя иммунный ответ и, в некоторой степени, воспалительные реакции. Это причина того, почему кортизол имеет большое значение как лекарство.

Влияние на костную и сердечно-сосудистую систему

Болезнь зачастую сопровождается переломами и деформациями костей, которые вызывают длительные и интенсивные боли. Иногда подобные переломы могут проходить и без выраженной болевой реакции. Вызваны такие изменения в костной системе остеопорозом. В большинстве случаев он является одним из главных симптомов заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь вызывает дефицит тирокальцитонина.

Если патология поразила пациента в раннем возрасте, то детский эндокринолог должен обратить серьезное внимание на то, что возможны дифференцировка скелета и задержка роста.

Болезнь Иценко-Кушинга вносит коррективы и в функционирование сердечно-сосудистой системы. Так, наиболее распространенными последствиями являются расширение границы сердца, тахикардия, систолический шум. Развиваются артериальная гипертензия и сопровождающие ее хронический пиелонефрит, электролитные нарушения, вторичный альдостеронизм. Хроническая недостаточность кровообращения может быть вызвана нарушением метаболизма и артериальной гипертонией. К другим осложнениям относят гипертрофию левого желудочка, коронарную недостаточность, электролитно-стероидную кардиопатию, вызванную дефицитом калия.

Профилактика болезни Кушинга

Профилактика болезни Кушинга у женщин проблематична, так как не установлены точные причины ее развития. В случае проявления начальных признаков болезни на фоне приема гормональных препаратов, необходимо прервать курс лечения под руководством эндокринолога и вести дальнейшее наблюдение за состоянием организма.

Не злоупотреблять алкоголем

Болезнь Кушинга (симптомы у женщин могут не проявляться на начальных этапах) можно предотвратить, соблюдая простые правила:

• проходить регулярное медицинское обследование для своевременного обнаружения патологии;
• не злоупотреблять алкоголем;
• вести здоровый образ жизни и правильно питаться;
• уделять особое внимание состоянию здоровья в период гормональных перестроек: во время беременности, климакса.

Виды болезни Кушинга

В медицине существует несколько классификаций болезни Кушинга. В зависимости от причин возникновения, различают: экзогенный и эндогенный вид заболевания. Экзогенный вид развивается под влиянием внешних факторов: приема гормональных препаратов. В большинстве случаев симптоматика заболевания исчезает после окончания курса лечения.

Развитие эндогенного вида провоцируют различные опухоли бронхов или половых желез, которые способствуют чрезмерному выделению кортикостероидных гормонов.

Виды болезни Кушинга
Существуют также 3 формы болезни Кушинга:

1. Первая форма возникает из-за первичных изменений в гипофизе, которые провоцируют развитие патологической опухоли – базофильной аденомы.
2. Вторая форма возникает вследствие появления аденомы крупных размеров, ведущей к поражению гипоталамических центров.
3. Развитие третьей формы наступает из-за первичных нарушений в гипоталамусе и вторичных изменений в гипофизе.

Профилактика

Любую болезнь можно предотвратить или остановить, если знать основные методы профилактики:

• Правильное и своевременное питание.
• Прием достаточного количества питьевой воды (не менее 6 стаканов).
• Здоровый и своевременный сон (не менее 8 часов), а также дневной отдых (около 1 часа).
• Прием лекарств только по рекомендации компетентного доктора.
• Соблюдение правил личной гигиены.
• Своевременная вакцинация.
• Исключение курения.
• Минимум травмоопасных ситуаций.

Заболеваемость (на 100 000 человек)