Сальпинготомия при внематочной беременности: особенности и ход процедуры

Внематочная беременность на сегодняшний день является, пожалуй, одним из самых часто встречаемых острых гинекологических состояний, представляющих серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. В настоящее время идеальным решением такой проблемы является эндоскопическая операция.

По статистике, вне полости матки развиваются практически 5% от общего числа беременностей. Это достаточно большая цифра.

Основная задача врачей при внематочной беременности – своевременно диагностировать это состояние и установить место имплантации зародыша. И в этом отношении применение эндоскопических технологий сложно переоценить.

Если еще не так давно единственным методом устранения внематочной беременности было удаление трубы вместе с плодным яйцом, то современное высокоточное эндоскопическое оборудование позволяет извлечь зародыш, не повреждая при этом маточную трубу. Если же развитие беременности зашло настолько далеко, что необратимо деформировало трубу, эндоскопические технологии позволяют провести удаление маточных труб наиболее щадящим способом.

Особенности эндоскопического лечения внематочной беременности

При эндоскопическом лечении внематочной беременности могут выполняться как радикальные, так и органосохраняющие операции. Выбор объема и характера вмешательства зависит от места локализации плодного яйца. Операция выполняется с помощью специального оборудования.

Необходимые хирургические инструменты вводятся в полость через несколько проколов в передней брюшной стенке. Применение мощной оптики с многократным увеличением позволяет врачу действовать с прицельной точностью, не затрагивая окружающие ткани.

Эндоскопические технологии позволяют врачу успешно оперировать пациентку с любым видом внематочной беременности, как с трубной, так и с яичниковой, брюшной или в рудиментарном роге матки.

Это операции высокой степени сложности, которые могут выполнить только хирурги-эндоскописты, имеющие огромный опыт в проведении подобных манипуляций.

Эндоскопическая операция по поводу внематочной беременности

В медицинском центре ОН КЛИНИК эндоскопические операции по поводу внематочной беременности проводят врачи высшей категории, профессора, доктора и кандидаты медицинских наук, лучшие гинекологи-эндоскописты Москвы. Процедура выполняется под внутривенным или эндотрахеальным наркозом, метод анестезии подбирается врачом в каждом клиническом случае индивидуально.

Преимущества эндоскопической техники лечения внематочной беременности:

минимальная кровопотеря;
отсутствие швов, рубцов и шрамов;
короткий период реабилитации;
возможность сохранить маточную трубу;
отсутствие риска развития спаечных процессов в области малого таза.

С помощью лапароскопического доступа в нашем медицинском центре выполняются такие виды операций по поводу эктопической беременности:

сальпингэктомия (удаление маточной трубы);
сальпинготомия;
резекция фрагмента маточной трубы.

Наши доктора делают все, чтобы операция была как можно менее травматичной, и стараются, по возможности, сохранить маточную трубу. Это очень важно для женщин, планирующих рожать в дальнейшем. Кроме того, применение высокоточного эндоскопического оборудования позволяет одновременно с операцией по поводу внематочной беременности провести удаление обнаруженных спаек или кисты яичника.

Противопоказания к эндоскопическим операциям по поводу внематочной беременности

Как и любое другое хирургическое вмешательство, эндоскопическая операция по поводу внематочной беременности имеет свои абсолютные и относительные противопоказания.

Относительными противопоказаниями являются:

расположение зародыша на стенке кишечника или в области магистрального сосуда;
нарушение свертываемости крови;
инфекционно-воспалительный процесс мочеполовой системы.

Абсолютным противопоказанием к эндоскопической операции при эктопической беременности является геморрагический шок II-III степени. В этом случае показана только классическая операция лапаротомным доступом с тщательной ревизией органов.

Особенности реабилитационного периода

Эндоскопическая операция по поводу внематочной беременности относится к процедурам «выходного дня». Сразу после процедуры Вас поместят в комфортабельную палату, где Вы пробудете несколько часов под наблюдением врача. Когда доктор убедится в Вашем хорошем самочувствии, Вы сможете поехать домой.

Период восстановления занимает 2-3 недели, в течение этого времени необходимо соблюдать половой покой, не принимать ванну, минимизировать физнагрузки, исключить посещение бань, саун или открытых водоемов. Более подробно о режиме во время реабилитационного периода расскажет врач.

Операция при внематочной беременности

Около 5% беременностей являются внематочными. Увы, но такое зачатие обречено, самое главное в данном случае как можно раньше установить эту патологию. Ведь чем раньше будет установлена такая беременность, тем выше будет вероятность того, что у женщины будут сохранены придатки, а часто и жизнь.

Если зачатие произошло не в полости матки, а в трубе, то может быть использованы различные способы прерывания патологии и ее устранения:

Выдавливание. Этот процесс часто называют милкингом. Применяется в случае, если было отслоено плодное яйцо. Он помогает сохранить маточную трубу. При этом яйцо, где расположен плод, попросту выдавливают из трубы. Этот способ эффективен в случае, если плод находиться не далеко о трубного выхода.
Лапароскопия. Этот вариант является сравнительно щадящим. Он не требует разрезания брюшины и позволяет не удалять маточную трубу. Делается небольшой прокол вместо разреза. Помимо прочие этот метод на сегодняшний день является самым точным диагностирующим вариантом.
Сальпинготомия. Этот метод используется тогда, когда выдавливание не подходит. Доктор производит разрез трубы в месте, где плодное яйцо прикрепляется. Далее все составляющее удаляют, а трубу сшивают. Если на время проведения операции плод достиг больших размеров, то проводят его удаление вместе с небольшой частью трубы. Это вариант позволяет сохранить функционирование маточной трубы, в дальнейшем шанс стать матерью сохраняется.
Тубэктомия. Данный вид не предполагает сохранение трубы, производят ее удаление. Обычно этот вариант применяется, если патологическая беременность проявилась не первый раз. В некоторых случаях могут также удалить и яичник, если нужно спасти жизнь самой пациентки.

Отдельно следует сказать именно о лапароскопии, а точнее, о преимуществах данного метода. Он подразумевает использование изображения, увеличенного в размерах, а также маленьких инструментов. То есть, работа, как бы выполняется под микроскопом.

Это обеспечивает намного меньшую травматизацию, что в большинстве случае дает возможность не удалять маточную трубу. Изначально делается небольшое рассечение трубы матки, плодное яйцо аккуратно вынимается.

Проведение лапароскопии

Далее начинают прижигать сосуды, которые кровоточат. Маточная труба в будущем может нормально выполнять свою работу.

Но, к сожалению, даже при использовании такого щадящего метода не всегда удается спасти маточную трубу, что особенно часто можно встретить при повторении беременности не в матке.

Нынешняя медицина может справляться с устранением такой проблемы, как патологическая беременность без операции. Для этого существуют лекарство, предотвращающие клеточное деление плодного яйца.

Они влияют на прерывание его формирования, в результате оно полностью рассасывается. Этот способ также применяется и при наличии нормальной беременности, с целью ее прерывания.

Важное условие, чтобы плоду было не более трех недель.

Многие специалисты считают, что лечение патологического состояния без применения операции является минимально травматичным. Вводится специальный препарат, который имеет гормоны. Он сначала полностью останавливает формирование плода и вызывает выкидыш.

Такой вариант терапии внематочной беременности существует не так и давно, он предусматривает очень тщательно предварительно обследование организма женщины присутствие высококвалифицированных врачей. Ни в коем случае нельзя самостоятельно пользоваться данным методом, так как это опасно для жизни!

Часто операцию и медикаментозный метод используется параллельно. К примеру, после введения гормонального средства плодное яйцо начинает отторгаться, а далее проводят его удаление способом выдавливания.

Какой бы тип оперативного вмешательства не был проведен, чтобы улучшить действительность репродуктивной женской системы и состояние труб матки нужно обязательно использовать лечение медикаментами, а также магнитотерапию (физиотерапию). Это рекомендуется даже в случае, если была удалена всего одна труба матки, так как в таком случае вторая труба нуждается в лечении. Особенно, если было место сильному внутреннему кровоизлиянию.

Терапия после такого состояния — процесс довольно длительный. Особенно тщательно нужно отнестись к контрацепции, так как беременеть после такого сложного состояния нужно минимум через полгода.

Чтобы предотвратить нарушения с проходимость труб матки и вообще проблем с зачатием в дальнейшем рекомендуется пройти реабилитацию.

Это процесс подразумевает физиотерапевтическую терапию и употребление средство, обладающих противоспаечным действием.

Сильная надобность терапии в дальнейшем обоснована риском проявления внематочной беременности еще раз, а также риском развития бесплодия у женщины. Статистические данные сообщают, что вероятность зачатия без каких-либо патологий, а также дальнейшего развития плода — около 60%.

Вероятность того, что беременность вне матки повторно проявит себя — около 15%, а бесплодия — 25%. Если было использовано медикаментозное лечение, то риск того, что женщина станет бесплодной значительно ниже, сравнительно с хирургическим методом.

После устранения патологической беременности пациентке надобно обеспечить восстанавливающую терапию, включающую устранения процессов воспаления, которые проявляются в женских придатках с противоположной стороны. Очень часто маточные труды удается не удалять, по этой причине женщины могут без проблем забеременеть в дальнейшем.

Но даже если была проведена операция, в ходе которой удалили обе трубы, то шанс забеременеть все же остается при условии, что яичники были сохранены и нормально функционируют. В таком случае нужно проводить экстракорпоральное оплодотворение. Но те пациентки, которые утратили яичники, также не должны терять надежд, так как забеременеть шанс все равно есть, хоть и намного меньший.

При наличии такой беременности не стоит затягивать, нужно срочно обратиться за помощью к специалисту.

Большая опасность при наличии такого состояния — это разрыв фаллопиевой трубы. Патологическая беременности становится причиной того, что в трубе матки повреждаются артерии и вены. Это провоцирует развитие кровотечение, болезненность, шок. При наличии вагинальных выделений в виде крови нужно немедленно обратиться за мед. помощью.

Также одним из последствия «ненормальной» беременности есть повторение такого состояния. Это происходит примерно у 20 женщин из 100. Риск наступления повторной внематочной беременности будет существенно ниже, если терапия было без операции и при условии, если фалопиевая труба была сохранена.

Очень часто в результате патологического состояния возникают спайки в области малого таза, а также в брюшной полости, а также различные процессы воспалительного характера.

К сожалению внематочная беременность может стать причиной развития бесплодия. Это случается в трети случаев. Такой риск особенно высок, если во время оперативного вмешательство приходится вырезать трубу (одну или две).

Примерно, на протяжении десятидневного периода после операции у женщины могут наблюдаться такие симптомы:

вздутие живота;
болезненные, не очень приятный ощущения, которые можно устранить при употреблении средств с болеутоляющим эффектом;
высокая утомляемость, женщина постоянно чувствует себя уставшей.

В некоторых случаях может быть назначен регулярный визит гинеколога, а также сдача анализов.

После проведения операции в больнице нужно быть от 2 до 5 дней, период зависит от типа операции, которая была проведена.

Операция при внематочной беременности длится до 60-90 минут.

Стоимость операции разнится в больших диапазонах. Цены зависят от таких факторов:

профессионализма докторов и обслуживающего персонала;
общего состояния пациентки;
от типа выбранного лечения;
известности клиники, где проводится операция.

Если говорить о том, сколько времени длится операция при наличии внематочной беременности, то точную цифру назвать нельзя. Это очень индивидуально. Все зависит от особенностей организма женщины, а также от сложности операции. Но средние цены выглядят следующим образом:

В Украине средняя цена на диагностическую лапароскопию составляет ~115$ (3000 гривен), а средняя стоимость лапароскопических1 операций — начинается ~$300 (от 8000 гривен).

В России стоимость операции по удалению внематочной беременности составляет от 8000 руб. до 82000 рублей.

Удаление маточных труб: ход операции, последствия для организма и реабилитация

Достаточно часто женщинам молодого возраста по тем или иным причинам проводится удаление одной маточной трубы и, несколько реже, обеих. Общее число таких пациенток составляет от 3 до 12%.

Среди многих, в том числе и врачей, существует мнение, что маточные трубы служат лишь «проводником» для яйцеклетки, а поэтому их удаление никоим образом не может повлиять на общее состояние организма.

В то же время, в различных научно-практических работах все чаще обращается внимание на то, что в числе женщин с различными расстройствами менструального цикла и другими нарушениями выявляется большое число тех, кому была проведено такое хирургическое лечение.

Показания к сальпингэктомии

Сальпингэктомия (или тубэктомия) — это операция, которая заключается в полном удалении фаллопиевой трубы. Она может быть одно или двухсторонней и проводиться в экстренном или плановом порядке. Сальпингэктомия показана:

При внематочной беременности, сопровождающейся разрывом фаллопиевой трубы и внутрибрюшным кровотечением.
При ненарушенной трубной беременности, которую невозможно разрешить консервативно при диаметре плодного яйца более 30 мм. Консервативные методы используются при желании женщины сохранить возможность естественного зачатия и беременности в будущем. Они заключаются в проталкивании плодного яйца в ампулярную часть или наложении сальпингостомы (сообщения с брюшной полостью).
В случаях возникновения кровотечения после неудачного проведения сальпингостомии.
При ненарушенной, но повторной эктопической беременности в той же фаллопиевой трубе.
В случаях длительно текущего и не поддающегося консервативному лечению сальпингита и/или сальпингоофорита (аднексит), приводящих к значительным изменениям в трубе, в результате чего она становится бесперспективной в функциональном отношении.
При воспалении гнойного характера (пиосальпинкс).
При наличии одно- или двухстороннего гидросальпинкса (скопление значительного количества жидкости). Бесплодие нередко бывает последствием этого заболевания. Жидкость в трубах накапливается, как правило, в связи с хроническим периодически обостряющимся воспалительным процессом в них.
В случаях планирования экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Удаление маточных труб перед ЭКО связано с тем, что в противном случае существует большой риск его неэффективности. Это объясняется возможностью обратного тока воспалительной жидкости из них в полость матки и механического «смывания» зародыша во время имплантации.Кроме того, жидкость гидросальпинкса, содержащая микроорганизмы, продукты их распада и жизнедеятельности, воспалительные компоненты, особенно в период обострения сальпингита на этапе переноса эмбриона, оказывают токсическое влияние на эндометрий и зародыш.Даже при имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитии беременности остается очень высокий риск самопроизвольного аборта. Поэтому при наличии у женщины гидросальпинкса значительных размеров, существующего более шести месяцев, рекомендуется проводить ЭКО после удаления маточных труб.
В случае значительного спаечного процесса в малом тазу с вовлечением фаллопиевой трубы.
При гистерэктомии, проводимой по поводу новообразований — множественная миома, миома матки значительных размеров, злокачественная опухоль яичника, тела или шейки матки.

Большую помощь в решении вопроса о выборе метода лечения и необходимости сальпингэктомии оказывает диагностическая лапароскопия.

Суть оперативного вмешательства

Лапароскопический метод удаления маточных труб

Хирургическое лечение проводится лапароскопическим или лапаротомическим методом. Сальпингэктомия лапароскопическая может быть выполнена во всех случаях (кроме внутрибрюшного кровотечения) при наличии соответствующего оборудования и владения хирургом-гинекологом этим методом.

Преимуществами лапароскопической операции, по сравнению с лапаротомией, являются небольшие разрезы (до 1,5 см) и меньшая травматичность. Кроме того, послеоперационный период протекает легче, а реабилитация после удаления маточных труб лапароскопическим методом по длительности значительно короче.

Внематочная беременность, протекающая по типу разрыва, как правило, сопровождается обильным кровотечением в полость малого таза. Потеря крови может достигать значительного объема, приводить к геморрагическому шоку и другим серьезным негативным последствиям.

Такое осложнение беременности требует экстренной хирургической помощи. Единственный хирургический метод в данном случае — это сальпингэктомия лапаротомическая с одновременным проведением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Часто только такие экстренные мероприятия могут спасти жизнь женщины.

Операция проводится под наркозом в несколько основных этапов:

Обеспечение доступа. Доступ к органам малого таза обеспечивается поперечным над лоном (по Пфанненштилю) или продольным нижнесрединным (ниже пупка) разрезом передней брюшной стенки (лапаротомия).
Эвакуация в специальные флаконы крови, излившейся в брюшную полость (при отсутствии очагов инфекции), для проведения анестезиологом гемотрансфузии (переливание крови) во время операции.
Выведение матки с придатками в рану и выявление источника кровотечения.
Наложение нескольких зажимов на истмический отдел (у самого угла матки) и на мезосальпинкс (брыжейка), после чего кровотечение прекращается.
Выделение и отсечение трубы.
Проведение санации брюшной полости и послойное ее ушивание.

Принципы оперативного лечения лапароскопическим методом те же, за исключением сбора крови в брюшной полости и переливания ее пациентке.

По определенным показаниям вместо сальпингэктомии проводится резекция маточных труб, то есть частичное (сегментное) их удаление. Это возможно при:

спаечном процессе в малом тазу с вовлечением последних, но на очень ограниченном участке;
при развивающейся, но ненарушенной внематочной беременности (без разрыва маточной трубы);
при наличии доброкачественного опухолевидного образования, локализованного в одном из маточных углов, а также в случаях технической сложности проведения сальпингэктомии.

Резекция может быть осуществлена также в случаях непроходимости маточных труб из-за образования в них поствоспалительных спаек на ограниченном участке. Вопрос о возможности и необходимости именно резекции решается индивидуально.

Можно ли восстановить маточные трубы после удаления?

Восстановление (пластика) возможно только при проведении резекции фаллопиевой трубы. Это осуществляется обычно в тех случаях, когда женщина желает сохранить хотя бы незначительный шанс забеременеть естественным путем. Удаленную же фаллопиеву трубу восстановить невозможно.

Осложнения после операции

Возможные осложнения после удаления маточной трубы ничем не отличаются от других послеоперационных осложнений. К ним относятся в основном:

воспалительные процессы;
послеоперационное кровотечение или формирование гематом в брюшной полости, подкожной клетчатке в случае нарушения свертываемости крови или некачественного проведения хирургом гемостаза (остановка кровотечения) во время операции;
тошнота и рвота, которые обычно связаны с наркозом или раздражением кишечника, последнее чаще встречается после лапароскопических операций, при которых в брюшную полость нагнетается газ;
спаечные процессы в брюшной полости, которые могут приводить к нарушению к кишечной непроходимости и т. д.

Все эти осложнения возникают крайне редко.

Реабилитационный период

Реабилитация после удаления маточных труб включает введение суточной дозы антибиотика в вену до начала операции или/и в ближайшем послеоперационном периоде для профилактики воспалительных процессов.

Уменьшение степени формирования спаек осуществляется посредством снижения травматичности операции, тщательного проведения гемостаза, введения в брюшную полость в конце операции барьерных биосовместимых абсорбируемых (рассасывающихся) гелей, которые временно отделяют друг от друга противоположные поверхности органов, а также ранней активизации пациентки, проведения физиотерапевтического лечения и т. д.

Возможны также скудные кровянистые выделения после удаления в первые 2-3 дня, особенно если операция была связана с разрывом придатка или с гематосальпинксом при нарушенной эктопической беременности. Однако это не является осложнением, поскольку наличие кровянистых выделений из половых путей объясняется забросом крови в матку до или/и во время операции.

У большинства женщин в послеоперационном периоде менструальный цикл восстанавливается в прежнем режиме. При его расчете день операции приравнивается к первому дню последней менструации.

В некоторых случаях месячные после удаления маточной трубы могут наступить на 2-3 день, что может быть связано с быстрой адаптацией репродуктивной системы организма или с кратковременным гормональным дисбалансом.

Нередко длительность их может превышать таковую до операции. Если же менструальное кровотечение необильное, оно не должно вызывать беспокойства.

В противном случае проводится выскабливание полости матки и назначается обычная гемостатическая терапия.

Иногда менструальный цикл не восстанавливается на протяжении 2 месяцев, что вполне допустимо. Более длительный период свидетельствует о стрессовом состоянии женщины, но чаще он связан с эндокринной дисфункцией. Такие нарушения требуют уточнения причины и назначения соответствующей седативной терапии гормональной коррекции.

Куда выходит яйцеклетка после удаления маточной трубы?

Для слияния сперматозоида с яйцеклеткой и зачатия особого значения не имеет место овуляции — в левом или правом яичнике. После овуляции яйцеклетка попадает в брюшную полость, где может находиться в жизнеспособном состоянии на протяжении 2-х суток, в течение которых она захватывается трубными фимбриями. Основным моментом является сама встреча половых клеток и оплодотворение яйцеклетки.

В случае отсутствия одного из придатков возможно:

отсутствие овуляции и возникновение атретичных фолликулов (с обратным развитием) из-за гормональных нарушений;
гибель и разрушение яйцеклетки в брюшной полости;
ее миграция по брюшной полости к противоположной трубе, захват фимбриями и переход в полость матки.

Конечно, процесс захвата яйцеклетки фимбриями протекает легче и быстрее, если овуляция происходит с противоположной от сальпингэктомии стороны. В случае проведения двухсторонней тубэктомии возможны только первые два варианта.

Последствия для организма

Матка и ее придатки анатомически и функционально связаны между собой общей иннервацией, кровоснабжением и лимфатической системой. Кроме того, эти органы гормонально связаны с молочными железами, а посредством принципа обратной и прямой связи — со всей нейроэндокринной системой через ось гипоталамус-гипофиз. Нарушения в последней приводят к изменению функции щитовидной железы и надпочечников.

Не всегда, но достаточно часто в случае полного или частичного удаления одного из участков внутренних половых органов происходят анатомо-физиологические и явные или малозаметные соответствующие гормональные, а значит и функциональные изменения во всей системе.

Значительный процент женщин после одно- или, что еще чаще, двухсторонней сальпингэктомии жалуется на периодические головокружения и головные боли, неустойчивость психики, в частности на чрезмерную и необоснованную раздражительность, дискомфорт и боли в области сердца, учащенное сердцебиение, избыточную потливость, ощущение приступов приливов крови.

Эти симптомы проявляются у 42% пациенток и носят непостоянный характер: они возникают преимущественно при задержке менструации или перед ее наступлением. Около 35% перенесших тубэктомию женщин уже через 2 или 3 месяца страдают различными нарушениями менструального цикла.

В результате проведения ультразвукового обследования у 28% определяется увеличенный яичник со стороны операции и его склеротические изменения, что связано с нарушением тока крови и лимфы, а также с кистозными образованиями в результате повышения степени фолликулярной атрезии.

У большинства женщин нарушенные менструальные циклы чередуются с правильными двухфазными циклами. Встречаются также случаи снижения функции лютеинового тела и фолликула и отсутствие овуляции, но у незначительного процента пациенток.

У некоторых оперированных женщин вскоре после удаления маточной трубы выявляются нагрубание (6%), болезненность и диффузное увеличение грудных желез (15%), увеличение щитовидной железы без расстройства ее функций (26%), а также избыточное оволосение, формирование стрий, увеличение массы тела. Подобные объективные симптомы являются проявлением нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе.

Все перечисленные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер у женщин, перенесших двухстороннюю тубэктомию.

Когда можно беременеть?

Процент возможности беременности после тубэктомии не зависит от вида использованной операционной техники (лапароскопическим или лапаротомическим методом) и составляет в среднем 56-61% .

Планировать беременность можно уже через полгода после операции. Однако лучше, если это осуществить через 1-2 года, принимая оральные контрацептивные средства по назначению гинеколога. За это время функция нейроэндокринной системы полностью восстановится и стабилизируется.

После сальпингэктомии риск возникновения эктопической беременности возрастает почти в 10 раз, у 40% женщин генеративная способность яичников снижается, а у 42% — развивается бесплодие. Экстракорпоральное оплодотворение для женщин, перенесших тубэктомию, особенно двустороннюю, является единственной возможностью осуществления беременности.

Сальпингэктомия

Сальпингэктомия (тубэктомия) – операция, суть которой заключается в полном удалении маточной трубы. Наиболее часто такую операцию выполняют при трубной внематочной беременности.

Показания

Впервые данная операция была выполнена Lawson Tait в 1883 году у пациентки с нарушенной внематочной беременностью и внтрибрюшным кровотечением. Эта операция спасла жизнь бесчисленному количеству женщин.

Другие показания для сальпингэктомии включают воспаление маточной трубы с необратимыми изменениями (гидросальпинкс) или как часть хирургического вмешательства при раке маточной трубы.

Кроме того, тубэктомия иногда выполняется во время гистерэктомии по поводу заболеваний матки с целью профилактики воспалительных, а также злокачественных процессов придатков матки.

Двухсторонняя сальпингэктомия приводит к бесплодию, однако не используется с целью стерилизации, поскольку для этого есть еще менее инвазивные процедуры.

Следует отметить, что в последние годы в качетве хирургической стерилизации все чаще выполнется сальпингэктомия, т.к.

уже четко доказано, что сальпингктомия снижает вероятность рака яичника в будущем в несколько раз.

Несмотря на свою радикальность, данная операция не стала выполняться реже в последнее время. Наоборот, в двухтысячных годах сальпингэктомия при внематочной беременности и гидросальпинксах выполняется все чаще.

Связано это с тем, что часто скомпрометированная маточная труба не может восстановиться полностью после таких органосохраняющих операций, как милкинг, сальпинготомия, фимбриостоматопластика, что в высоком проценте случаев приводит к бесплодию, повторной внематочной беременности либо рецидиву воспалительного процесса.

С приходом возможностей ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) данная процедура приобрела больше смысла из-за хороших шансов наступления беременности у женщин с удаленными маточными трубами.

Методика

Сальпингэктомия традиционно делалась с помощью лапаротомии.

Однако в последнее время лапароскопические сальпингэктомии стали более распространенными из-за меньшей инвазивности, лучшей косметичности, простоты и минимального времени нахождения в стационаре. Суть операции заключается в том, что маточная труба пересекается в точке, где она входит в матку (истмический отдел трубы) и вдоль ее брыжейки (мезосальпинкс).

Операция является базовой – одной из тех операций, с которых начинается хирургическая карьера у врачей-интернов.

Лечение внематочной беременности

Внематочная, или эктопическая беременность составляет, согласно статистике, в 2% от всех случаев беременности. Данная патология по праву считается одним из опаснейших гинекологических заболеваний потому, что при несвоевременном принятии надлежащих медицинских мер последствия внематочной беременности могут привести к тяжёлым осложнениям плоть до смерти женщины.

В чём опасность патологии?

При внематочной беременности оплодотворённая яйцеклетка не попадает в матку, а, как правило, продолжает своё развитие в маточной трубе. Её дальнейший рост приводит к растягиванию маточной трубы, и в результате принимаемого давления происходит постепенное разрушение яйцеклетки, соответственно беременность прерывается.

Довольно часто рост плодного яйца при внематочной беременности приводит и к разрыву маточной трубы, вызывая тем самым внутреннее кровотечение и угрозу жизни женщины из-за потери крови и болевого шока. Реже встречаются случаи яичной и брюшной внематочной беременности, когда яйцеклетка имплантируется в слизистую яичника или в брюшную полость.

Методы лечения заболевания

Главная задача, которая стоит перед врачом в ходе принятия мер по лечению патологии, — это скорейшее устранение плодного яйца, пока в организме беременной не возникли какие-либо осложнения.

Если же прерывание беременности уже произошло, то все усилия лечащего врача сводятся к борьбе за жизнь пациентки.

В основном в этих целях применяются следующие методы хирургического и нехирургического лечения внематочной беременности:

Сальпинготомия.
Лапаротомия.
Лапароскопия.
Медикаментозная терапия.

На ранних стадиях эктопической беременности возможно проведение сальпинготомии. Данный метод предусматривает проведение операции, в ходе которой разрезается маточная труба, чтобы достать и удалить оплодотворённую яйцеклетку. Но иногда хирургу приходится удалять зародыш вместе с частью маточной трубы, что лишает женщину возможности дальнейшего зачатия ребёнка.

В зависимости от особенностей течения и сроках внематочной беременности, когда имеет место большая потеря крови или замершая внематочная беременность, врач может применить лечение методом лапаротомии.

Этот метод достаточно сложный и характеризуется высокой травматичностью и длительным периодом постоперационной реабилитации, т. к. для его осуществления необходимо проводить вскрытие брюшной полости.

В некоторых, не частых случаях, специалисты применяют медикаментозное лечение патологии.

Суть такой терапии заключается во введении специального препарата метотрексата, который приводит к гибели зародыша с сохранением детородных функций и систем пациентки.

Однако здесь надо учитывать то, что данное медикаментозное средство обладает высокой токсичностью и имеет ряд противопоказаний для применения.

На сегодняшний день из всех применяемых методов для лечения внематочной беременности в Махачкале и других городах наиболее оптимальным считается лапароскопия.

Операция считается малотравматичной, проводится через незначительные проколы и в большинстве случаев гинекологу-хирургу удаётся сохранить репродуктивные свойства пациентки, сохранив в целости маточные трубы.

Дальнейшее лечение после лапароскопической операции предусматривает назначение препаратов антибактериального действия, витаминов и специальных физиотерапевтических процедур.

Мир науки

Лапароскопическое лечение внематочной беременности является методом выбора у пациенток со стабильной

гемодинамикой. Преимущества лапароскопического лечения включают экономическую эффективность, меньшую продолжительность госпитализации, анестезии и послеоперационной анальгезии, минимальную кровопотерю, короткий период послеоперационной реабилитации.

Лапароскопические операции при трубной беременности такие:

Линейная сальпинготомия
фимбриального эвакуация
Сегментарная резекция
сальпингэктомия

Линейная сальпинготомия является «золотым стандартом» лечения дистальной трубной беременности у женщин, желающих сохранить фертильность. Частота маточной беременности после линейной сальпинготомия достигает 50%, но, к сожалению, повторная трубная беременность в одноименной трубе случается в 20% случаев.

Операцию начинают с стандартной диагностической лапароскопии с тремя портами и эвакуации гемоперитонеума. Кровь из брюшной полости аспирируют с помощью 5-миллиметровой или, при необходимости, 10-миллиметровой аспирационной канюли.

При наличии прогрессирующей трубной беременности субсерозно в мезосальпинкс под местом локализации беременности вводят раствор вазопрессина (10 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида или иного сосудосуживающего агента, например, 1 мл 1% — го раствора адреналина в 100 мл физиологического раствора).

Противопоказанием к введению сосудосуживающих агентов является гипертензия у пациентки. Этот укол служит для уменьшения кровопотери и прецизионного удаления беременности без травмирования смежной слизистой оболочки трубы.

Серозная оболочка пораженной трубы на противоположном от ее брыжейки стороне коагулируется в месте ее максимального растяжения, после чего рассекается ножницами, монополярным игольным электродом (крючком) или лазером (6.4).

Для полного удаления хориальной ткани важно сделать вскрытие в месте наибольшего растяжения трубы, а также туго натянуть трубу. Если после сальпинготомия не происходит спонтанной экспульсии продукта концепции, используют гидро- диссекции или осторожную механическую компрессию трубы отсосом (6.5).

Продукт концепции затем помещается в эндоскопический мешок и удаляется из брюшной полости через один из троакарных портов или через задний свод влагалища после кольпотомию.

Внимательно удаляют всю хориальных ткань, чтобы избежать образования постоянных перитонеальных имплантов.

После удаления всей хориальной ткани трубу промывают и достигают прецизионного гемостаза в зоне имплантации с помощью биполярной каутери- зации. Вскрытие трубы оставляют открытым (чаще) или зашивают.

Персистирующая трубная беременность может наблюдаться после линейной сальпинготомия, поэтому следует еженедельно контролировать уровень р-ХГЧ в сыворотке крови.

К факторам риска персистирующей трубной беременности относятся короткий срок (до 42 дней после задержки менструации, 3000 МЕ / л). При наличии факторов риска 1 доза метотрексата (1 мг / кг массы тела) назначается профилактически в послеоперационном периоде.

Если на первый день после операции уровень Р-ХГЧ снижается менее чем на 50%, существует риск персистирующей беременности.

Лечение при персистирующей трубной беременности заключается в повторной операции и медикаментозной терапии или выжидательной тактике, в зависимости от динамики уровня Р-ХГЧ.

Фимбриального эвакуация трубной беременности без сальпинготомия возможна, если продукт концепции размещается у фимбриального конца трубы (трубный аборт). Плодное яйцо удаляют с помощью зажима и Аквапуратор (6.6). Контроль уровня Р-ХГЧ осуществляют через 2 нед после операции.

Частичная сегментарная резекция предложена для хирургического лечения истмическом эктопической беременности, но ее целесообразность для улучшения репродуктивной функции сомнительна.

Операцию должен выполнять только опытный хирург, владеющий навыками микрохирургической техники, желательно при наличии операционного микроскопа. Особое внимание уделяется уменьшению кровопотери.

Смежный к удаленной части трубы мезосальпинкс нужно пересечь с целью предотвращения образования гематомы в широкой связке матки.

Сальпингэктомия может стать необходимым при разрыве маточной трубы, персистирующей или повторной трубной беременности. После эвакуации гемоперитонеума маточную трубу захватывают зажимом; при необходимости выполняется сальпингоадгезиолизис для высвобождения ее от спаек.

С помощью биполярных щипцов или монополярного зажима маточно-яичниковая связка, мезосальпинкс и маточный конец трубы каутеризуються и пересекаются. Особое внимание следует уделять надежной коагуляции проксимального конца трубы у маточного рога для сохранения целостности миометрия.

Удаленную трубу помещают в эндоскопический мешок и вынимают через троакарных порт или кольпотомний отверстие.

Абдоминальные операции при внематочной беременности также могут быть консервативными и радикальными.

Абдоминальная линейная сальпинготомия. После вскрытия брюшной полости с Пфанненштилю или продольным нижньосерединним сечением (в зависимости от состояния пациентки) эвакуируют кровь, идентифицируют пораженную трубу. Осматривают контрлатерально трубу и яичник для оценки их состояния.

Беременную трубу обкладывают стерильными салфетками и в мезосальпинкс под местом имплантации вводят вазопрессин (10 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида) или адреналин (1 мл 1% раствора адреналина в 100 мл физиологического раствора). Линейный вскрытие выполняют над наиболее растянутой участком маточной трубы трансмуральных к фимбриального отдела.

С противоположного конца трубы осуществляют осторожное нажатие, избегая травмы слизистой оболочки, и продукт концепции выталкивается в просвет трубы. Тщательно удаляют все фрагменты хориальной ткани, сгустки крови, трубу промывают физиологическим раствором натрия хлорида.

Контролируют достижения полного гемостаза в области маточной трубы, является важной составляющей гирофилатикы интратубарних сращений. Разрез трубы можно оставить открытым или зашить его отдельными серозно-мышечными швами (викрил № 3-0).

При локализации гестационного мешка в периферическом (фимбриального) отделе ампулы трубы возможна мануальная экспрессия продукта концепции. Матка поднимается с помощью зажима, наложенного на круглую связи; гестационный мешок выталкивается из ампулярного отдела трубы двумя пальцами (6.9).

Сегментарная резекция маточной трубы при истмическом беременности выполняется так же, как при лапароскопии (см. 6.7). Реанастомоз «конец-у-конец» можно накладывать во время операции или через 3-5 мес.

Абдоминальная сальпингэктомия может стать необходимым при разрыве маточной трубы, значительному гемоперитонеум, нестабильной гемодинамики пациентки, риска сердечно-легочных осложнений. Операция выполняется при повторной трубной беременности в этой трубе, необратимых изменениях анатомии трубы, при желании пациентки завершить репродуктивную функцию.

Переднюю брюшную стенку раскрывают надлобковым поперечным сечением по Пфанненштилю или нижньосерединним продольным сечением. Пораженную трубу захватывают и поднимают. Проксимальный ее конец вместе с восходящей ветвью маточной артерии и fimbria ovarica увлекаются зажимами для уменьшения кровоснабжения маточной трубы.

Мезосальпинкс как можно ближе к маточной трубы последовательно пересекается над зажимами, зажимы заменяют отдельные синтетические лигатуры (№ 2-0) с отсроченным рассасыванием. Маточная труба удаляется в месте ее присоединения к матке, место отсечки трубы прошивается швами (викрил № 0), которые абсорбируются.

Высечки части миометрия, применяемое ранее для профилактики интерстициальной беременности, является ненужным, так как приводит к ухудшению маточного кровотока в этой области, а также может стать фактором риска разрыва матки при следующей беременности. Полный гемостаз важен для профилактики гематомы в широкой связке матки. Для перитонизации маточного рога можно использовать круглую и широкую маточные связки.