Важнейшие лекарства после удаления желчного пузыря

Холецистэктомия – операция, в ходе которой удаляется желчный пузырь. Назначается при прободении стенки органа, разных формах холецистита. Для восстановления функций пищеварительной системы гастроэнтеролог определяет, какие лекарства нужно принимать, если удален желчный пузырь. Чтобы предотвратить постхолецистэктомический синдром, назначаются медикаменты разных групп – холеретики, спазмолитики, ферменты, пробиотики, антибиотики, гепатопротекторы.

Как помочь печени лекарствами

Защита печени осуществляется при помощи гепатопротекторов. Это препараты, восстанавливающие печень на клеточном уровне, разжижающие желчь, усиливающие её выработку. Также они необходимы в период реабилитации после лапароскопии. Цирроз печени билиарного типа происходит из-за проблем с отведением из нее желчи, хорошо лечится гепатопротекторами, как и в случаях нарушения уровня билирубина. При сбоях в работе печеночной системы могут помочь холеретики.

Карсил

Карсил – растительный препарат на основе расторопши. Его действующее вещество оживляет печеночные клетки, защищает их от ядов и токсинов, вирусов. Выделение желчи существенно усиливается, сфинктеры протоков расслабляются. При хронических патологиях прием Карсила улучшает состояние, снимает боли и нормализует пищеварение. Показатели секрета в печени возвращаются в допустимые пределы. После холецистэктомии Карсил принимают как поддержку для органов печени и ЖКТ, поскольку организм учится функционировать без желчного пузыря.

Специалисты расходятся во мнении о достоинствах Эссенциале-Форте и Карсила. Разница в происхождении, Эссенциале имеет химический состав компонентов, а Карсил полностью состоит из растительных веществ. По спектру действия Эссенциале более широко применяется для лечения печени, поскольку его вещества воздействуют на митохондрии.

Вследствие этого метаболизм внутри клеток становится более интенсивным. Показаниями к приему являются многие воспаления и облучение, патологии печени. После вырезания желчного пузыря Эссенциале применяют для восстановления выработки желчи в печени, подверженной патологии.

Урсофальк

Медикамент широкого спектра действия, Урсофальк применяется для лечения печени на клеточном уровне. Проникая глубоко внутрь, Урсофальк запускает метаболизм внутри каждой клетки, что способствует восстановлению печени после поражения токсинами или алкоголем. Урсофальк положительно действует на холедох при выявленном склерозе его стенок, устраняет застои печеночного секрета.

Как только вырезан желчный пузырь, пациент должен в процесс реабилитации помочь организму перестроиться под новые условия. Поддерживать печень и её работоспособность, активность функций кишечника придется до конца жизни. Нужен правильный подход к диете и физическим нагрузкам.

Урдокса

Гепатопротектор Урдокса активно выводит желчь из организма и улучшает её выработку. При регулярном приеме препарата снижается показатель холестерина в организме. Урдокса оказывает тонизирующее и укрепляющее действие, лечит гастрит и билиарный цирроз печени, который происходит при выбросе в желудок желчи. Также прием лекарства может растворить мелкие фракции секрета печени.

Такой эффект позволяет использовать этот медикамент для профилактики рецидива желчекаменной болезни в условиях, когда холецистэктомия уже проведена. Урдокса всегда назначается врачами как поддерживающий препарат в курсе медикаментозной терапии первых 6 месяцев после операции. Усиливает эффект прием правильное питание с ограничением жиров.

Противопоказания

Как и при приеме любых других медикаментозных средств, желчегонные препараты могут использоваться не всеми. В некоторых случаях они способны нанести лишь вред организму. Это происходит при следующих заболеваниях:

острый панкреатит и обострение заболевания, протекающего в хронической форме;
цирроз, гепатиты и прочие болезни, повреждающие печень;
гастрит и язва желудка, двенадцатиперстной кишки.

В этих случаях врач должен пробовать другие способы для улучшения состояния пациента после холецистэктомии, которые применяются строго индивидуально на основании результатов анализов и истории болезни.

Внимание! Информация о препаратах и народных средствах лечения представлена только для ознакомления. Ни в коем случае нельзя применять лекарство или давать его своим близким без врачебной консультации! Самолечение и бесконтрольный прием препаратов опасен развитием осложнений и побочных эффектов! При первых признаках болезней печени необходимо обратиться к врачу

Использование материалов сайта разрешено только с предварительного согласования с редакцией.

Дюспаталин запрещается принимать при повышенной чувствительности к мебеверину, действующему веществу. Также не рекомендуется прием пациентам с аллергией на компоненты в составе лекарственного средства

Беременным женщинам и в период лактации препарат нужно пить очень осторожно

Как и любое другое лекарственное средство, «Одестон» имеет свои противопоказания. Этот препарат не назначают в случаях:

индивидуальной непереносимости входящих в его состав компонентов;
непроходимости желчных протоков;
при тяжелых патологиях печени и почек, вызывающих нарушение их функционирования;
язвенной болезни желудка;
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
язвенного колита;
при наличии болезни Крона;
при гемофилии (нарушении нормальной свертываемости крови);
в период грудного вскармливания;
если пациенту менее 18-ти лет.

Острая почечная и печёночная дисфункция.
Закупорка желчных протоков.
Холелитиаз (образование камней в желчном пузыре).
Тяжёлые нарушения в работе печени и желчного пузыря.
Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов.

Следует избегать употребления алкогольных напитков в период лечения Хофитолом.

Лекарственное средство следует назначать с осторожностью пациентам, у которых наблюдается:

Альтернативные желчегонные средства

В качестве желчегонных средств можно использовать и травы, которыми пользовались наши предки ещё до появления специальных таблеток.

Кукурузные рыльца

Является одним из самых ценных по эффективности растительных средств, помогающих усилить отток желчи. При этом, если в организме уже сформировались камни, то использовать отвары на основе кукурузных рылец запрещается.

Средство готовится следующим образом:

3 чайные ложки рылец заливаем кипятком;
ставим посуду, в которую залили кипяток, в более объемную кастрюлю и включаем медленный огонь на плите, следим, чтобы жидкость не кипела;
ждем 30 минут;
снимаем с огня, добавляем кипяченую воду в пропорции 1 к 1.

Принимать нужно по ¼ стакана перед едой.

Внимание! Отвар имеет противопоказания, к примеру варикоз или беременность. Перед употреблением лучше проконсультироваться у врача

Одуванчик

Корни одуванчика обладают хорошим желчегонным эффектом. Для приготовления отвара нужно:

заготовить корни одуванчика, который еще не отцвел;
хорошенько их измельчить;
одну столовую ложку корней залить одним стаканом кипятка;
держать смесь на медленном огне в течение 15 минут;
снять с огня и охладить в течение 45 минут;
процедить.

Принимают отвар по полстакана за 15 минут перед едой. Допускается употребление напитка до трех раз в день.

Бессмертник

Это растение тоже широко применяется в народной медицине при проблемах с застоем желчи. Кроме желчегонного эффекта, бессмертник оказывает противовоспалительные и антибактериальные действия.

Чтобы приготовить отвар нужно:

одну столовую ложку листьев бессмертника залить двумя горячей воды кипятка;
кипятить 10 минут.

Настой принимают по половинке либо по ¼ стакана три раза в сутки. При этом нужно выпивать его теплым.

Если увас гипертония или нарушена кислотность желудочного сока, то использование этого народного средства вам противопоказано. Проконсультируйтесь у доктора перед использованием настоя бессмертника.

Специальная диета

Постепенно рацион можно расширять, если у больного не наблюдается побочных проявлений. Пища должна быть полноценной и содержать белки и углеводы. Они содержатся в мясе, рыбе, хлебе, кашах, фруктах и овощах.Не стоит забывать о том, что организму нужны витамины и минералы. Поэтому доктор может выписать аптечные средства.

Чтобы печень продолжала нормально функционировать и выделять желчь, нужно ограничиться в потреблении жиров. Сюда относят свинину, баранину, сало. Стоит быть аккуратным со сливочным маслом. Его можно употреблять на завтрак с кусочком хлеба.

Категорически запрещены различные соленья, маринады, копчености, спиртные и газированные напитки.

Чтобы желчь не загустевала, нужно пить много жидкости. Можно употреблять не только обычную воду, но и минеральную. Также врачи советуют пить морсы из ягод, компоты из сухофруктов, свежие соки из овощей и фруктов. Ежедневно в организм должно поступать около двух литров жидкости.

Пользователь, которая представилась — Меа, задаёт врачу вопрос.

https://youtube.com/watch?v=bIphYJouLCQ

Условия соблюдения диеты:

исключение острого, жирного, кислого, жареного, соленого;
отказ от жиров животного происхождения;
повышение количества растительной пищи с целью активирования обменных процессов в печеночных тканях и снижения риска образования камней;
употребление достаточного количества минеральных негазированных вод, таких как «Лужанская», «Моршинская», «Нафтуся», «Поляна Квасова», «Березовская»;
дробное питание в одно и то же время (до 5 раз в сутки) малыми порциями, что поможет организму настроиться на регулярную выработку желчи;
переедание недопустимо.

Рекомендуется обогатить ежедневный рацион необходимым комплексом минералов и микроэлементов. Для этих целей назначаются специальные аптечные продукты на растительной основе и фитосредства. Речь идет о тыквенных семенах, пектинах с растительной клетчаткой и т. п.

Требования к готовке блюд:

Супы варятся вегетарианскими.
Мясо, рыба, птица и изделия из них готовятся на пару.
Желчегонные продукты следует ограничить и употреблять только по рекомендации врача. Речь идет о черном хлебе, растительных маслах, белокочанной капусте, яйцах.

Диетотерапия — одно из важнейших условий для быстрого восстановления больного и его дальнейшей жизнедеятельности. Уже на 2 день после операции разрешаются нежирные бульоны, некрепкий чай и минеральная вода. На 3 день в меню добавляются свежие соки, фруктовые пюре, супы и кефир. В дальнейшем еду можно разнообразить, избегая жирных продуктов.

Для восстановления деятельности желчевыводящих путей назначается диета №5, предусматривающая ограничение потребления жиров и увеличение количества белка и углеводов.

Жизнь без желчного пузыря

Пациенты, которым назначена холецистэктомия, нередко впадают в панику: не опасно ли полное удаление органа и возможно ли будет нормально жить после этого?

Без желчного пузыря организм вполне может обойтись, так как этот орган не является жизненно важным. Желчь все так же будет производиться печенью, отличие в том, что в отсутствии накопителя — желчного пузыря, она будет непрерывно поступать в кишечник.

Спустя какое-то время количество вырабатываемой желчи сократится , организм приспособится к изменениям и процесс пищеварения будет проходить без затруднений.

Однако существует ряд ограничений, соблюдение которых весьма важно в период после холецистэктомии:

Диета. Процесс пищеварения существенно меняется, поэтому нужно помочь ЖКТ и не отягощать его работу перевариванием тяжелой пищи.
Ограничение нагрузок, особенно в тех случаях, когда оперативное вмешательство осуществлялось не при помощи лапароскопии, а путем разреза брюшной стенки.
Прием лекарственных средств. Врач должен назначить ряд препаратов, которые помогут органам справиться с возросшей нагрузкой, а пациенту убрать неприятные последствия после операции.

Другие важные моменты реабилитации

Основная цель после иссечения желчного – нормализация транспорта желчи в кишечник. Для профилактики осложнений больным назначается:

диета №5 по Певзнеру;
витамины;
ЛФК;
физиотерапевтические процедуры.

Комплексное лечение предупреждает скопление желчи в печеночных протоках, запоры, диспепсию и другие нежелательные последствия. Если справиться с постхолецистэктомическим синдромом консервативными методами не удается, прибегают к пластике сфинктера Одди.

Как уже стало понятно, людей с желчекаменной болезнью можно разделить на две категории: тех, кого эта проблема никоим образом не беспокоит, и тех, кто попадает в больницу с диагнозом желчной колики либо острого холецистита. Нужно ли ложиться под нож, если у вас обнаружили камни, наличие которых не доставляет дискомфорта? Современные хирурги не дают однозначного ответа на этот вопрос.

Все зависит от размера и количества камней, а также от давности заболевания. Специалисты рекомендуют все же прибегнуть к холецистэктомии после наблюдения бессимптомно протекающей желчекаменной болезни в течение 2 лет, так как существует большой риск возникновения осложнений — бактериальной инфекции и развития хронического холецистита.

Если вы обнаружили у себя несколько из следующих симптомов, обязательно обратитесь к врачу для проведения обследования:

горечь во рту;
боль в подреберье справа;
тошнота, возможна рвота;
нарушение сна;
расстройство аппетита.

Холецистэктомия проводится двумя методами:

Путем выполнения разреза в передней брюшной стенке. как правило, такой способ применяется при экстренных случаях, из-за высоких рисков развития осложнений в послеоперационный период.
Путем лапароскопии. На теле больного выполняются несколько маленьких проколов, через которые врач, орудуя специальными инструментами и камерой, осуществляет удаление желчного пузыря. Этот метод чаще применим в современной медицине, так как он более щадящий, и пациент после проведения подобной операции сможет отправиться домой уже через пару дней.

Оперативное вмешательство

Желчнокаменная болезнь является распространенной патологией органов пищеварительной секреции. Камни в желчном пузыре откладываются по разным причинам:

генетическая предрасположенность;
застаивание желчи вследствие дискинезии;
перегиб главного желчного протока;
погрешности в рационе;
ожирение;
малоподвижный образ жизни;
токсические поражения.

У пациента со склонностью к образованию в желчном пузыре осадка он может постепенно загустевать, и в результате формируется желчный камень. Химический состав конкрементов зависит от солей, которые их образуют. Определяющими факторами становятся рацион больного и индивидуальные особенности его организма.

Консистенция образований, напоминающих камни, может быть плотной или средней плотности. Чем мягче конкремент, тем легче он поддается действию холелитических (камнерастворяющих) препаратов. Пить эти средства можно только по рекомендации врача и после установления плотности и состава камнеподобных образований, которые вмещает желчный пузырь.

Принимать решение об удалении желчного пузыря врач может по клиническим показаниям, сопоставив одновременно индивидуальные данные пациента: возраст, степень процесса, сопутствующие заболевания, образ жизни и круг профессиональной деятельности человека.

Удаление пузыря (холецистэктомия) показана при развитии таких состояний:

воспалительных процессов в стенке или выводном протоке органа;
гангрены;
признаков, указывающих на сдавление главного желчного протока.

Выполняют оперативное вмешательство двумя способами: лапароскопическим или обычным. Масштаб манипуляции зависит от технических возможностей клиники, состояния и возраста пациента, запущенности процесса, перспектив дальнейшей жизни и выбора желаемой операции.

Лапароскопия предполагает удаление желчного пузыря через небольшие проколы на передней брюшной стенке без разреза и повреждения мышц. Это малотравматичная операция, которая имеет небольшой реабилитационный период, является щадящей по отношению к пациенту и максимально физиологичной.

Обычная холецистэктомия предполагает удаление органа с полномасштабным разрезом брюшной стенки и поперечным рассечением мышц пресса в районе желчного пузыря. Такая операция проводится, если нет в наличии лапароскопического оборудования, в экстренных случаях, когда необходимо убедиться в отсутствии перитонита или осложнениях со стороны других органов.

Удалённый во время операции пузырь отправляют на гистологическую экспертизу с целью установления состояния стенки, этиологии воспаления, подтверждения или опровержения опухолевых процессов.

Медикаментозное лечение

Если возникает застой желчи, нужен курс желчегонных препаратов. Какие из них принимать в условии отсутствии желчного пузыря, может посоветовать лечащий врач. Прием лекарств того, чтобы выгнать желчь, является обязательным, поскольку необходимо заниматься профилактикой повторного камнеобразования (если были камни в желчном пузыре) и рецидива застоя.

Для снятия спазмов и болей назначаются спазмолитики, желчегонные, витамины, иммуностимуляторы. Медикаменты принимают в дозировках, согласованных с врачом. Консервативная терапия необходима на протяжении всей жизни, как и диета.

Желчегонные препараты

Курс желчегонных лекарственных средств устраняет застойные процессы в печени, защищая её слизистые от повреждений химическим составом едкой желчи. Регулярный прием выгоняющих секрет лекарств позволит не допустить воспалительных процессов, восстановить работоспособность пищеварительных органов и кишечника. Также облегчается процесс усваивания еды.

Желчегонные есть синтетические, а есть растительного происхождения, в состав которых входят натуральные сухие желчные компоненты животных. Растительное лекарство Аллохол улучшает отток желчи, положительно влияет на функцию печени, устраняет брожение и метеоризм, разжижает желчь. Часто назначаются другие медикаменты, Холосас или Холензим. Регулярный прием желчегонных делает отток секрет интенсивным, чистит желчные протоки, расщепляет пищу, снижая проявления неприятных симптомов.

Препараты для защиты печени

Гепатопротекторы помогают восстановить печень на клеточном уровне, стимулируют выработку желчи и улучшают ее отток. Наиболее популярными являются следующие медикаменты:

Эссенциале-форте;
Усофальк;
Гепабене;
Урдокса;
Энерлив;
Карсил.

Пищеварительному тракту и остальным органам необходимо приспособиться к новым условиям работы. Если удается добиться нормального функционирования, то риск осложнения снижается.

Спазмолитики

Для расслабления гладких мышечных волокон в кишечнике врачи предписывают регулярный и длительный прием Дротаверина или Мебеверина, Но-шпы, Дюспаталина. Медикаменты снимают колики и спазмы, снимает дискомфорт в животе и кишечном тракте, устраняет диспепсию.

Какие травы могут вывести желчь после холецистэктомии?

Удаление желчного пузыря негативно влияет на билиарный орган, поэтому можно использовать рецепты неродной медицины. Ими эффективно выгоняем выработанную печенью желчь и прочищаем протоки. Подходящими чаями будут мать-и-мачеха, брусника и ромашка.

Удаляется диспепсия регулярным приемом фито-сборов из бессмертника, ромашки, зверобоя, валерианы. Их заваривают на ночь в термосе. Утром смесь процеживается и принимается в течение дня.

Какие продукты обладают желчегонным действием?

Диетическое питание, если сделана холецистэктомия, ограничивает ряд продуктов. Есть и список разрешенных, среди которых многие обладают дополнительными желчегонными свойствами. Это практически все овощные культуры и фрукты в свежем виде, сухофрукты и чернослив. Полезными будут напитки из клюквы.

Соблюдая правила здорового питания, ограничивая порции и употребляя еду каждые два часа можно сделать отток желчи более интенсивным, нормализовать функции органов желудочно-кишечного тракта.

Прием витаминов

В курсе медикаментозной терапии принимаются поливитаминные препараты. Для каждого больного врачом подбирается наиболее подходящий курс. Чтобы усилить иммунную защиту организма специалисты рекомендуют лекарственные средства с иммуностимулирующим эффектом. Курс препаратов для лечения постхолецистэктомического синдрома или для его предотвращения должен быть длительным и сопровождаться физиопроцедурами и лечебным столом №5.

Зачем нужно принимать таблетки

При застое жёлчи необходимо принимать желчегонное медикаментозное средство. Можно ли принимать желчегонные средства при отсутствии жёлчного пузыря? В данном случае принимать желчегонные необходимо обязательно. Принимаемые препараты для устранения неприятных симптомов позволят предупредить застойные явления и вторичное образование конкрементов.

Спазмолитики с дополнительным воздействием для улучшения работы ЖКТ, например, «Пирензепин», «Дротаверин», «Пинаверия Бромид», «Мебеверин».
Противовоспалительные медикаменты для купирования сильных, острых болей. Для наладки пищеварительной функции, избавления от диареи потребуется назначение препаратов, содержащих желчь, желчные кислоты, пищеварительные ферменты:

«Аллохол»;
«Урсофальк»;
«Лиобил»;
«Омез»;
«Холензим».

Отдельные случаи требуют назначения:

дисахарид лактулозы — для лечения запоров;
противодиарейных и противомикробных лекарств от хологенной диареи;
препаратов «Симетикон», «Диметикон» — для лечения метеоризма;
лекарства «Домперидон» — для устранения обратной перистальтики, связанной с этим тошноты и рвоты;
энтеросорбента с лигнином, активированного уголя — для лечения сильной интоксикации;
алюминий-содержащих и нейтрализующих кислоту средств — для лечения изжоги и устранения болевых синдромов, в частности, после переедания.

Благотворно сказываются на печеночных тканях специальные гепатопротекторные препараты. Они защищают печень от разрушения на клеточном уровне. Для снятия нагрузки с органа широко используются фитопрепараты.

Восстановление после оперирования мочевого пузыря — важная и неотъемлемая часть лечения больного.

Последствия операции

Удаляют желчный пузырь после образования множества твердых частиц, которые забивают желчевыводящий проток — холедох. Оперативное вмешательство не всегда лечит сопутствующие заболевания.

Операция спасает жизнь человеку в тяжелых и экстренных случаях. После удаления пузыря симптомы болезни исчезают, а патологическое состояние и неправильное функционирование органов остается.

Приходится прибегать к медикаментозному лечению. Только врач может сказать, какие лекарства принимать после удаления желчного пузыря.

Самолечение только усложнит ситуацию.

Лечение предполагает курс Фуразолидона или противомикробного Бисептола. Любые антибиотики нужно пить в комплексе с препаратами, восстанавливающими микрофлору кишечного тракта. Самостоятельно выбирать препарат запрещено, есть особенности применения, о которых может рассказать только врач. После недельного курса лекарств против микробов необходимы Линекс, бифидобактерин или Бифидум. Также понадобятся комплексные витамины.

Вывод желчи при отсутствующем желчном пузыре

Медикаментозная терапия в период восстановления после хирургического вмешательства с удалением билиарного органа предполагает прием множества лекарственных средств. Препараты для улучшения оттока желчи необходимо принимать в рекомендованной дозировке, не пропуская ни одного приема. Гепатопротекторы необходимы для нормализации функции печени, при этом они способны восстановить орган изнутри. На печень приходится двойная нагрузка, поскольку из-за удаления желчного пузыря желчь вырабатывается и выделяется постоянно.

Лапароскопические и лапаротомические вмешательства предполагают дренирование желчного пузыря. Чистка протоков после удаления желчного пузыря выполняется лекарствами, выводящими жёлчный секрет. Это необходимо и для профилактики образования конкрементов в билиарной системе. Допустимо использовать лечение народными средствами. Настойки или отвары из целебных растений может значительно поддержать пищеварительную систему, очистить желчные органы и улучшить качество вырабатываемой печенью желчи.

Диетическое питание может удалить избыток жидкости из организма, вывести из печени токсины и отработанные вещества. Диета корректирует работу органов ЖКТ, предотвращая образования камней и песка в протоках. Употребление еды должно быть обязательно дробным, при этом питание через два часа позволяет нормализовать выделение желчи. Размер порции не должен быть больше 300 г. Запрещается переедать и загружать пищеварительную систему избыточной едой.

Продукты перевариваются в желудочном или кишечном тракте, куда в здоровом организме выделяется накопленная желчь из желчного пузыря

После операции большая часть нагрузки падает на печень, поэтому важно принимать средства для её восстановления и очистки, а также фосфолипидные лекарства

Профилактика камнеобразования

Среди факторов, приводящих к желчнокаменной болезни и удалению желчного пузыря, важное место занимают неправильное питание и малоподвижный образ жизни. После удаления оба эти аспекта, конечно, требуют контроля со стороны пациента.

Питание

Самое главное правило, которое следует соблюдать — это регулярное питание небольшими порциями каждые 2-4 часа (дробное питание).

Следует придерживаться лечебной диеты (Стол №5), которая исключает тяжелые и вредные продукты: жареное, жирное, соленое, копченое. В исключение попадают также алкогольные напитки, сдобное тесто, жирные сорта мяса и рыбы и другие продукты.

Заниматься спортом и вести активный образ жизни необходимо для правильной работы пищеварительной системы. Если операция прошла успешно и вы больше не ощущаете боли, тяжести, тошноты и других симптомов, то через 3-6 месяцев можно постепенно увеличивать физические нагрузки.

Холецистэктомия, как и любая другая операция, требует восстановительного периода, на протяжении которого не следует активно заниматься какими-либо видами спорта. Возвращаться к стандартным спортивным тренировкам можно спустя 6 недель после операции. Однако наименее травмоопасные виды занятий, например ходьба, могут быть рекомендованы лечащим врачом уже в первую неделю послеоперационного периода.

Виды спорта с поднятием значительных тяжестей (тяжелая атлетика, пауэрлифтинг и прочие), а также различные направления боевых искусств не относятся к видам спортивных занятий, рекомендованным врачами после холецистэктомии. Ведь эти виды спорта порой вызывают проблемы даже у крепких и выносливых людей. В редких случаях могут быть сделаны исключения при условии хорошего состояния здоровья и постоянного контроля со стороны лечащего врача.